Дневник сестринских наблюдений бронхит

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро – Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович

Возраст: 20 лет

Сестринский диагноз:

Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой

Работа студента:

Курса 31 группы 1 бригады

Капраловой Марии Владимировны

Преподаватель:

Пистюльга Ирина Викторовна.

Наро-Фоминск

Год.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения :Госпиталь(г.Наро-Фоминск МО) структурное подразделение ФГУ «1586 ОВКГ ЗВО-МОРФ»

Отделение: пульм.

Дата поступления 23.11.11

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
2. Как обращаться к пациенту: по имени
3. Дата рождения 22.03.91
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
6. Семейное положение не женат
7. Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
8. С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
9. Профессия слесарь
10. Социальное положение военнослужащий

Образование среднее специальное

II. Причина поступления в стационар со слов пациента

(жалобы, проблемы)

Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией

Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой

III. История настоящего заболевания

Сколько времени болеет 4 дня

Что провоцирует ухудшение переохлаждение

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.) лекарственный препарат

Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

Выздоравления

IV. История жизни

1. Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.

1. Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
2. Условия труда и производственные вредности : удовл.
3. Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день

1. Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
2. Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
3. Увлечения, хобби, привычный досуг :
4. Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа

Впечатления от общения с медработниками положительное

1. Аллергические реакции (есть/нет)

1. Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты

1. Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин

V. Физическое состояние

1. Основные физические показатели:

Сознание ясное

Рост 172

Вес 60кг

Температура тела 37,3

Частота, глубина и ритм дыхания 18

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76

Артериальное давление

На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.

На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.

2. Кожа и видимые слизистые оболочки:

Окраска: не изменена

Влажность кожи

Патологические изменения (сыпь, пролежни, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен) локализация_______________________________________

Рубцы, локализация нет

Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное

Отеки, локализация

3. Нервная система:

Тремор отсутств.

Речь не нарушена

Координация не изменена

Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД

4. Органы чувств:

Слух не нарушен

Зрение в норме

Обоняние сохранено

Вкус не изменен

Осязание сохранено

5. Система органов дыхания:

Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты

Постоянный, периодический

Мокрота:

Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая

Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно

Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)

Запах (отсутствует, неприятный)

Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)

Одышка:

Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет

Боль:

Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________

Локализация_______________________________________________________________

Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________

Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование

6. Система органов кровообращения

Без Патологии

7. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен

Состояние зубов и протезов санирован

Тошнота при повышенном АД

Рвота нет

Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке

Боли нет

Изжога нет

Отрыжка нет

Язык влажный

Глотание не затруднено

Метеоризм нет

Наличие стомы нет

Опорожнение кишечника:

Регулярное

Характер стула оформлен

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное

9. Эндокринная система:

Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу

Заболевания предстательной железы нет

10. Костно-мышечная система Без патологий

11. Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние стабильное

Настроение_хорошее

Общение контактен

Дневник сестринского наблюдения

I. Проблемы пациента.

1. Настоящие проблемы:

2.Приоритетные проблемы :

3. Потенциальные проблемы:

Дата добавления: 2016-12-18; просмотров: 4278 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò

Æàëîáû áîëüíîãî

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ æèçíè

Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ

Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Ìàññà òåëà — 58,5 êã.

Ðîñò — 165 ñì.

Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.

Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.

Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Çóáíàÿ ôîðìóëà:

î Ï ïî

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Î î

Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.

Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:

— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.

— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.

Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.

Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.

Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.

Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.

Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.

Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.

Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Àíàëèç êðîâè:

Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99

Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë

ÑÎÝ — 5 ìì/ã

Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë

Ýîçèíîôèëû — 4

Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.

Ëèìôîöèòû — 22

Ìîíîöèòû — 8

Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:

Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.

3. Àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1017

Áåëîê — ñëåäû

Ñàõàð — îòðèöàò.

Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8

Ëåéêîöèòû — 2-3-3

Ñëèçü — +

Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.

4. Ñîñêîá:

ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.

Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äíåâíèê

20.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

21.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.

24.09.2012 ã.

Æàëîáû: êàøåëü.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.

Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.

Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.

Íàçíà÷åíèÿ:

Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.

Äèåòà — ñòîë ¹ 15

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.

Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.

Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:

Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.

Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…