Диспансерный эпикриз ребенка с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма является опасным заболеванием, которое протекает в хронической форме. Пациенты с таким диагнозом страдают от приступов удушья, возникающих очень неожиданно. Чтобы снизить риск летального исхода из-за них, предусмотрена диспансеризация при бронхиальной астме.
Она представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, разработанных для предупреждения осложнений и своевременной оценки состояния больного. Стоит выяснить, в чем заключаются ее особенности.
Бронхиальная астма
Это заболевание связано с воспалительным процессом в дыхательных путях. Оно обусловлено индивидуальными особенностями органов дыхания, из-за которых возрастает их чувствительность к неблагоприятным внешним воздействиям.
При астме просветы бронхов сужаются из-за отека тканей и чрезмерного накопления в них слизи. Чтобы избежать кислородного голодания, включается механизм гиперфункционирования, подразумевающий увеличение частоты вдохов. Это может вызывать раздражение дыхательных путей, особенно при содержании в воздухе патологических частиц, называемых аллергенами.
К ним относятся разнообразные реагенты: частицы пыли, химические вещества, шерсть домашних питомцев, пыльца растений и т. д. Чем больше таких частиц попадает в органы дыхания, тем сильнее раздражение и воспаление. Это опасно развитием бронхиальной обструкции и приступов удушья. При отсутствии помощи во время них пациенту грозит смерть. Поэтому при бронхиальной астме предусмотрена диспансеризация, направленная на предупреждение вероятных осложнений.
Причины заболевания и факторы риска
Диспансеризация для профилактики бронхиальной астмы предназначена не только для людей с этой патологией, но и для тех, кто принадлежит к группе риска. Выделить их помогает знание причин болезни и факторов, способствующих ее развитию. К ним относятся:
- Генетическая предрасположенность. Болезнь не считается сугубо наследственной. Но наличие ее у родителей повышает вероятность появления и у ребенка.
- Частые инфекционные заболевания. Под их влиянием может ослабиться иммунитет, из-за чего усиливается чувствительность к неблагоприятным воздействиям. А недолеченная инфекция дыхательных путей может стать причиной патологических изменений в них, из-за которых развивается астма.
- Аллергические реакции. Они возникают из-за повышенной чувствительности иммунной системы, что приводит к непереносимости отдельных веществ. Частые контакты с аллергенами усиливают патологический процесс. Симптоматика становится более разнообразной и может затрагивать дыхательные пути. Из-за постоянного воспаления в них возникает астма.
- Вредные привычки. Особенно это касается курения. Табачный дым раздражает слизистую оболочку органов дыхания и провоцирует сужение бронхов.
- Неблагоприятная экологическая ситуация. Из-за содержания большого количества вредных веществ в воздухе нарушения функционирования дыхательной системы приобретают массовый характер.
- Занятость на вредном производстве. Частые контакты с вредными веществами отражаются на состоянии всего организма в целом и на дыхательной системе в частности.
Перечисленные факторы могут действовать как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Поэтому выявить основную причину патологии не всегда удается. Из-за этого профилактические меры могут затрагивать разные области жизни.
Для чего необходима диспансеризация при бронхиальной астме
Необходимость в диспансерном наблюдении детей и взрослых с бронхиальной астмой объясняется особенностями болезни. Она является хроническим заболеванием с периодами обострения. Полностью избавиться от этой патологии нельзя, удается лишь контролировать ее течение.
Основной целью диспансеризации считается предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни. Учащение приступов удушья создает значительный риск для жизни пациента, поэтому очень важно избегать травмирующих воздействий. В этом помогает диспансерное наблюдение.
Во время диспансеризации при бронхиальной астме устанавливаются причины возникновения удушья. Это происходит в результате комплексного обследования, когда пациент сдает необходимые анализы. Также оно позволяет выявить изменения в состояние больного. Благодаря полученным сведениям врачи могут построить правильную стратегию лечения.
Также мероприятия направлены на предотвращение развития патологии у людей из группы риска. К ним относятся пациенты со склонностью к аллергическим реакциям и инфекционно-воспалительным заболеваниям дыхательной системы. Им тоже рекомендовано проходить обследование не менее 1 раза в год, чтобы оценить состояние здоровья.
Особенности диспансеризации при бронхиальной астме у детей
Особенно важно диспансерное наблюдение при бронхиальной астме у детей. Детский организм из-за своей слабости и несовершенства органов дыхания более уязвим. Но при этом именно у малышей есть возможность избавиться от болезни с возрастом. Это удается, если контролировать состояние ребенка и не допускать усиления патологических проявлений. По мере укрепления организма чувствительность дыхательных путей может снизиться, что способствует выздоровлению.
Диспансеризация детей с бронхиальной астмой подразумевает систематическое наблюдение за ними со стороны врачей. Для них предусмотрено проведение ежегодного комплексного обследования, благодаря которому выявляются особенности развития болезни. Согласно им осуществляют коррекцию терапии. Заниматься этим должен педиатр или аллерголог.
При легкой форме бронхиальной астмы ребенка нужно регулярно приводить на прием к специалисту. Оптимально это делать раз в полгода. При тяжелом течении болезни осмотры нужно проводить 4 раза в год. Не допускается пропускать плановые посещения врача независимо от периодов обострения и ремиссии.
Во время обследования обязательно проводят следующие виды обследований:
- иммунологический анализ крови;
- биохимическое исследование крови;
- исследование мокроты;
- спирографию.
Все эти исследования рекомендуется проводить дважды в год (за исключением первого — его осуществляют раз в году).
Диспансерное наблюдение предполагает взаимодействие специалистов разного профиля. Лечащий врач может направить ребенка на консультацию к дерматологу, стоматологу, отоларингологу или фтизиатру. Это позволяет предупредить развитие осложнений бронхиальной астмы из-за сопутствующих патологий. Также может потребоваться помощь психолога, поскольку болезнь может отразиться на психологическом состоянии ребенка.
Диспансерное наблюдение предназначено не только для детей с таким диагнозом. Оно распространяется также на пациентов, входящих в группу риска. Педиатр изучает медицинские карты малышей и выделяет тех, у кого могут возникнуть проблемы с органами дыхания. Их состояние тоже нужно контролировать.
Диспансерное наблюдение взрослых с бронхиальной астмой
Диспансеризация при бронхиальной астме осуществляется и в отношении взрослых пациентов. Несмотря на то что такие больные способны сами проконтролировать свое состояние, им не меньше, чем детям, требуется помощь врачей. У взрослых людей очень высок риск развития осложнений в связи с их профессиональной деятельностью, наличием сопутствующих заболеваний и высоким уровнем нервного напряжения. Поэтому им тоже необходимо посещать пульмонолога или терапевта для регулярного контроля.
Особенности проводимых мероприятий в рамках диспансеризации различаются в зависимости от того, к какой группе относится человек. Согласно классификации, выделяют три группы:
- В нее входят люди, считающиеся здоровыми. У них нет жалоб на функционирование органов дыхания, и анализы не выявляют отклонения в этой области. Хронические заболевания бронхолегочной системы у них отсутствуют. Это группа не подлежит диспансерному наблюдению. Для них предусматривается ежегодное плановое обследование, чтобы убедиться в отсутствии тенденции к развитию бронхиальной астмы. Также среди представителей этой категории полагается пропагандировать здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.
- Эти пациенты считаются группой риска. У них часто возникают инфекционные болезни дыхательной системы либо диагностированы хронические заболевания органов дыхания. Наличие в анамнезе склонности к аллергии тоже является поводом для занесения пациента в эту группу. Они подлежат диспансеризации и должны соблюдать все рекомендации, связанные с ней. Это подразумевает прохождение обследования 1-2 раза в год с исследованием крови и мокроты, измерением ФВД и проведением флюорографии. Изменения в их состоянии фиксируют и изучают. При необходимости назначают терапию.
- К этой группе относятся пациенты с диагнозом «астма». Им полагается наблюдаться в течение всей жизни. Частоту плановых осмотров определяют индивидуально, согласно клинической картине болезни. Они тоже должны ежегодно проходить полное обследование. Также им стоит дважды в год бывать в профилакториях для противорецидивного лечения. Во время обострений бронхиальной астмы пациентам следует обращаться к врачу. При легком и среднетяжелом состоянии терапия осуществляется амбулаторно, в тяжелых случаях рекомендуется лечиться в стационаре.
В заключение
Среди всех подлежащих диспансеризации пациентов должна быть распространена информация о том, как можно предупредить дальнейшее развитие патологии. Врачи должны объяснять необходимость соблюдения мер безопасности. Таким пациентам не рекомендуется работать на предприятиях химической промышленности или заниматься деятельностью, требующей нахождения в запыленных помещениях или связанной с интенсивными физическими нагрузками. Также им противопоказано курение.
Кроме консультаций у терапевта, астматикам следует посещать аллерголога, поскольку бронхиальная астма часто связана с аллергией. Также необходимо предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. В этом помогут визиты к отоларингологу и стоматологу. Эффективность лечение и профилактических мер зависит от слаженного взаимодействия специалистов разных профилей.
Во время диспансеризации при бронхиальной астме осуществляются мероприятия, направленные на разработку эффективной стратегии лечения заболевания и профилактику осложнений. В рамках ее проводят исследование состояния дыхательной системы больного, чтобы выявить степень рисков.
По результатам обследования оценивают результативность применяемой терапии и вносят необходимые коррективы. Также частью этой работы является распространение информации о мерах предосторожности, с помощью которых можно уменьшить угрозу обострения.
1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
– заболевание, в основе которого лежит
хроническое аллергическое воспаление
бронхов, сопровождающееся их
гиперреактивностью и характеризующееся
периодически возникающими приступами
затрудненного дыхания или удушья в
результате распространенной бронхиальной
обструкции, обусловленной
бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи,
отеком стенки бронхов.
3. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
Генетические
Ожирение
Пол
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Аллергены
аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных
(собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и
дрожжевые
внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
Инфекции (главным образом, вирусные)
Профессиональные сенсибилизаторы
Курение табака
пассивное курение
активное курение
Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещения
Питание
4. Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендованы ВОЗ)
КРИТЕРИИ
СОСТАВЛЯЮЩИЕ
Физические.
Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.
Психологические.
Положительные эмоции, мышление, запоминание, изречение,
концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания.
Уровень
самостоятельности
Будничная активность, работоспособность, зависимость от лекарств
и лечения.
Общественная жизнь
Личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта.
Окружающая среда
Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и
качество медицинской помощи и социального обеспечения,
доступность информации, возможность обучения и повышения
квалификации, досуг, экология.
Духовность
Религия, личные убеждения.
5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Диспансерное наблюдение по форме 030/у
Наблюдение педиатра:
при легкой степени — 1 раз в 6 месяцев;
при средней степени -1 раз в 3 месяца;
при тяжелой степени -1 раз в месяц (по показаниям чаще).
Наблюдение аллерголога — 2 раза в год, по показаниям чаще.
ЛОР, стоматолог — 2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации.
Невролог, ЛФК, реабилитолог — по показаниям.
Лабораторное обследование:
клинический минимум 2 раза в год;
анализ крови на иммунограмму (включая Ig E) при легкой и средней степени тяжести
1 раз в год, при тяжелой — 2 раза в год и чаще;
биохимический анализ крови (протеинограмма, белки
острой фазы, р-липопротеиды) 1 раз в 6-12 месяцев.
Функциональное обследование (ФВД) -1 раз в год.
Проведение кожно-аллергических проб (в стадии ремиссии, при ее продолжительности
не менее 2-4х недель).
6. СТУПЕНИ ТЕРАПИИ
Уменьшить объем
СТУПЕНИ ТЕРАПИИ
Увеличить объем
7. Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения
ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ
Симптомы реже 1 раза в неделю
Обострение кратковременные
Ночные симптомы не чаще 2 раза в месяц
ОФВ1 или ПВС ≥80% от должных значений
Вариабельность ПВС или ОФВ1 <20%
ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПВС ≥80% от должных значений
Вариабельность ПВС или ОФВ1 <20%
8. Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
Симптомы ежедневно
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы >1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия
ОФВ1 или ПВС 60-80% от должных значений
Вариабельность ПВС или ОФВ1 >30%
ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ
Симптомы ежедневно
Частые обострения
Частые ночные симптомы БА
Ограничение физической активности
ОФВ1 или ПВС ≤60% от должных значений
Вариабельность ПВС или ОФВ1 >30%
9. Факторы, обуславливающие несоблюдение назначений
Факторы, связанные с
лекарственными препаратами
•Трудности с использовании
ингалятора
•Неудобный режим приема (например,
четыре раза в день или необходимость
приема нескольких лекарств)
•Побочные эффекты
•Стоимость лекарственных препаратов
•Неприязненное отношение
•к лекарственной терапии
•Отдаленность аптек
Факторы, связанные с лекарственными
препаратами
•Непонимание или отсутствие инструкция
•Боязнь побочных эффектов
•Недовольство врачом
•Неожиданно возникшие/ не обсужденные страхи
или тревоги
•Неоправданные ожидания
•Недостаточное наблюдение, обучение и
врачебный контроль
•Раздражение по поводу своего состояния или
соответствующего лечения
•Недооценка тяжести заболевания
•Культурные аспекты
•Нежелание показать больным
•Забывчивость или самоуспокоенность
•Отношение к заболеванию
•Религиозные аспекты
10. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
I.
1.
2.
3.
4.
Противовоспалительные лекарства (базисное или
основное лечение):
Ингаляционные глюкокортикостероиды -Бекотид,
Фликсотид, Будесонид, Ингакорт, Альдецин,
Беклакорт, Пульмикорт;
Нестероидные противовспалительные препараты
(кромоны)- Интал, Интал-плюс, Тайлед.
Антилейкотриеновые препараты: Сингуляр, Акалат
Анти IgE – Ксолар(в/в)
11. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
II.
a.
b.
a.
b.
Бронхорасширяющие препараты (симптоматическое
лечение):
1. Бета-адреностимуляторы:
ингаляционные (селективные) – Вентолин, Салъбутамол,
Беротек;
длительного действия — Серевент.
2. Метилксантины:
короткого действия — Эуфиллин;
длительного действия — Теопек, Теотард, Дурофиллин и др.
3. Ингаляционные холинолитические -Атровент.
4. Комбинированные — Беродуал.
12. ВАКЦИНАЦИЯ
Иммунизация проводится только в периоде стойкой ремиссии
длительностью 7-8 недель при достижении контроля
заболевания.
Иммунизации не подлежат дети в периоде обострения
бронхиальной астмы независимо от степени тяжести ее
течения
Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения
основного заболевания
Вакцинацию осуществляют в специализированном стационаре
или в кабинетах иммунопрофилактики
При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом
вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации
причинно-значимых растений
13. Спасибо за внимание !!!
Бронхиальная астма — годовой эпикриз, план наблюдения
Годовой эпикриз за 201 год
Ф.И.О.__________________________________________: , 19___ г.р.
Состоит на «Д»учете с диагнозом: Бронхиальная ЭСТМЭ,
За отчетный год прошел: «Д»осмотр ВОП
ОАК,ОА мокроты ,спирография
При гормонозависимости ОАК и глюкоза крови
Аллергологическое исследование, бронхоскопия- по показаниям.
Осмотр аллерголога, акушера -гинеколога, стоматолога, ЛОР -1 раз в год. Пульмонолог, эндокринолог- по показаниям.
Обострения не были
Стационарное лечение- не было
Санаторно-курортное лечение не получал .
Трудоустройство не нуждается. Инвалидность группа.
Динамика состояния: ухудшение, улучшение, без перемен.
План наблюдения на 201 год
«Д» осмотр ВОП: при легком и среднетяжелом течении 2-3 раза в год
при тяжелом течении 6-12 раз в год
ОАК,ОА мокроты ,спирография-2-3 раза в год
При гормонозависимости ОАК и глюкоза крови- 2 раза в год
ОАМ- 2 раза в год . ЭКГ-1раз в год .
Аллергологическое исследование, бронхоскопия- по показаниям.
Осмотр аллерголога, акушера -гинеколога,стоматолога,ЛОР -1 раз в год.
Пульмонолог,эндокринолог- по показаниям.
Стационарное лечение по показаниям. Санаторно-курортное лечение не показано / 1 раз в год.
Рекомендации:Исключение контакта с аллергеном, А/Б терапия исключительно по показаниям, неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия, вакцинопрофилактика гриппа.
Добавить комментарий Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Использованные источники: docshablon.ru
История болезни — Педиатрия (бронхиальная астма)
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
Кафедра детских болезней
Преподаватель: Капранова Е.И.
МОСКВА 1998 год
Дата поступления в клинику 24.11.97
Занатие родителей: мать-воспитатель в детском саду
Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.
Место жительства г.Логов
Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.
Жалобы при поступлении в клинику: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья
Жалобы на день курации: одышка при физичекой нагрузке
1. Антенатальный период
Четвертая беременность, без осложнений. Роды 18.06.85 в срок, стремительныне.
2. Характеристика новорожденного.
Доношеная, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный
3. Показатели физического и психомоторного развития.
Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.
4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен полиноз.
6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту 08.97 отрицательная
7. Семейный анамнез.
Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.
Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.
1. Девочка 27 лет, здорова Þ дочка — астматический синдром.
2. Девочка 24 года — здорова.
3. Девочка 17 лет — высыпания на пыль
8.Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постельгипоаллергенная.
Начало и течение настоящего заболевания.
С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствие перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.
В марте 1996 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.
В клинике наблюдалась с 08.96. При аллергоисследовании выявлен полиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.
Даныые объективного обследования на день курации.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, реакция на окражающнн адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в нооме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологоических изменений не выявлено.
Окружность груди 71см
Окружность головы 55см
Физическое развитие соответствует возрастной норме.
Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладон, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,7см., над трицепсом — 1,0см., над остью подвдошной кости — 1,8см., над лопаткой 1,5см.
Тургор тканей не изменен.
Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безюолезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.
Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют.
Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.
Эригастральный угол »90°. Выбухание надключичных ямок.
Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный.
Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).
Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии
Подвижность нижних легочных краев в норме.
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, — 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы,симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме
Печень и желчный пузырь.
При осмотре печень не увеличена.
При перкуссии: границы печени
верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии
нижняя — на 0,5 см ниже реберной дуги
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
-по срединной линии — 5,5 см
-по среднеключичной линии — 9 см
-по передней подмышечной линии — 10 см
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро
нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.
Развитие половых органов.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.
Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (1.12.97) Гемоглобин 135 г/л
Эритроциты 4,7*10 12 /л Цветовой пок. 0,9
Лейкоциты 11,0*10 9 /л
Общий анализ крови (9.12.97)
Эритроциты 4,58*10 12 /л
Тромбоциты 342*10 9 /л
Лейкоциты 9,3*10 9 л
Биохимический анализ крови (28.11.97)
Общий белок 78г/л
Билирубин общий 13,7мкмоль/л
Тимоловая проба 1,5ед.
Дифенилаланиновая реакция 0,145
Австралийский антиген — отр.
Rh + 0 ( 1 )
СРБ — положит. ( ++ )
Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)
Анализ мочи ( 28.11.97)
Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
Заключение: вертикальное расположение ЭОС.
Спирография (с беротеком, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192
FVE 1,0/vc [ % ] 0,00 87,7
PEF [ L/S ] 2,84 3,05 95 N
FEF*50% [L/S] 2,56 2,06 128 N
FEF*25% [L/S] 1,75 1,10 156 N
MIT [S] 0,54 0,19 288
Заключение: после беротека без существенной динамики.
Ретгенография грудной клетки (4.12.97)
На рентгенограмме органов грудной клетки — общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.
УЗИ брюшной полости (26.11.97)
Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.
1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.
2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Отягощенный аллергологический анамнез ( в 1996 г. выявлен поллиноз).
3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.
Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.
Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.
4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.
Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.
Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.
Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами ( рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица ) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей ( перец,,горчица, острые и соленые блюда ).
2. Прекращение контакта с аллергенами.
3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).
4. Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.
5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.
6. Физиотерапия, массаж.
ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов — благоприятный.
Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.
Использованные источники: zinref.ru
Эпикриз на ребенка с бронхиальной астмой
Больная, 4 лет находилась в педиатрическом отделении с диагнозом:
Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, средне-тяжелое течение, частично контролируемая.
Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.
В стационаре проведено лечение:
2. Стол — стандартный
3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер
4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно
5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер, затем 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небуйлайзер
6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь
7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально
8. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день
9. Массаж грудной клетки
В отделении у ребенка отмечался эпизод бронхообструкции, купирован небулизацией буденита. На фоне лечения отмечается положительная динамика, бронхообструктивный синдром купирован, кашель эпизодический, с небольшим количеством мокроты. В отделении у ребенка развился острый двустронний гайморит. На фоне лечения антибактериальными препаратами отмечается положительная динамика, температура тела нормальная, заложенности носа нет. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.
1. Наблюдение педиатра, пульмонолога, оториноларинголога, кардиолога
2. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер
3. Беродуал 10 капель ингаляционно ситуационно
4. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день
5. Рентген-контроль придаточных пазух носа через 1 месяц
6. Повторная госпитализация в педиатрическое отделении ГУЗ «СОДКБ» через 6 месяцев
10. Прогноз, профилактика и диспансерное наблюдение
Прогноз для жизни — благоприятный.
Прогноз для здоровья — благоприятный при адекватной терапии и профилактике симптомов бронхиальной астмы.
1. Санаторно-курортное лечение (курорты с горным, морским воздухом);
2. Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями;
3. Массаж грудной клетки
Необходимо диспансерное наблюдение у пульмонолога 4 раза в год с целью оценки эффективности базисной терапии и профилактики возможных осложнений.
Использованные источники: vuzlit.ru
Бронхиальная астма — годовой эпикриз, план наблюдения
Годовой эпикриз за 201 год
Ф.И.О.__________________________________________: , 19___ г.р.
Состоит на «Д»учете с диагнозом: Бронхиальная ЭСТМЭ,
За отчетный год прошел: «Д»осмотр ВОП
ОАК,ОА мокроты ,спирография
При гормонозависимости ОАК и глюкоза крови
Аллергологическое исследов?
