Диспансерное наблюдение при остром бронхите

Пациенты с частыми острыми респираторными заболеваниями (3—4 раза в год) должны с профилактической целью 2 раза в год наблюдаться у терапевта. Врач проведет осмотр, поможет подобрать лекарственные и немедикаментозные средства для повышения защитных свойств организма. Необходимо 1 раз в год посещать отоларинголога, который оценит состояние миндалин и сможет выявить патологию на начальном этапе. Частые респираторные заболевания могут осложняться развитием бронхита с обструктивными явлениями, поэтому для оценки состояния дыхательной системы нужно проходить спирографию ежегодно. Кроме того, показано сдавать общий анализ мокроты (если она есть), чтобы исследовать состав патологической микрофлоры дыхательных путей и ее устойчивость к антибиотикам. Это позволяет назначить наиболее подходящее лечение.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ БРОНХИТ БЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Острый бронхит может привести к серьезным осложнениям. Возможно развитие хронического бронхита с бронхиальной обструкцией, эмфиземы легких, бронхоэктазов, поэтому так важно первое время после болезни наблюдаться у врача. В течение полугода нужно осматриваться у терапевта 1 раз в 2 месяца. Он сможет выявить патологические хрипы и шумы в легких. При наличии отклонений пациент направляется к пульмонологу. После перенесенного бронхита 1 раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога с целью выявления и санации очагов хронической инфекции. Кроме того, 2 раза в год нужно сдавать общий анализ крови для выявления возможного воспалительного процесса по уровню лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Рекомендуется 1 раз в год проводить исследование мокроты (если она отделяется) на определение видов патологических микроорганизмов дыхательных путей с целью назначения адекватной терапии.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ БРОНХИТ С РАЗВИТИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Острый бронхит может осложнять развитием хронического бронхита с развитием бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция — это патологическое состояние, при котором наблюдаются постоянное закрытие просвета бронхов слизью или временное спазмирование их стенок.

Больным 4 раза в год нужно консультироваться у терапевта, который назначит поддерживающее лечение, при наличии показаний направит больного на санаторно-курортную реабилитацию. Осмотры у отоларинголога, стоматолога показаны 1 раз в год. Причиной бронхообструкции могут быть аллергические реакции, проявляющиеся воспалением дыхательных путей. Поэтому 1 раз в год нужно посещать аллерголога. Обструктивный бронхит может привести к пневмонии, поэтому нужно 2 раза в год осматриваться у пульмонолога.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ПНЕВМОНИИ
Пневмония — воспалительное заболевание легочной ткани, вызываемое бактериальными или вирусными инфекционными агентами. Это серьезное заболевание, которое требует подбора адекватной антибиотикотерапии, контроля состояния. Если лечение было подобрано неверно или вовсе отсутствовало, если у больного ослаблена иммунная защита организма, то возможно развитие осложнений (экссудативного или сухого плеврита, абсцесса легкого, бронхоэктазов). Чтобы выявить осложнения на начальной стадии развития, следует посещать терапевта в первые полгода 1 раз в 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. Раз в полгода нужно сдавать общий анализ крови, при котором определяют уровень лейкоцитов, наличие или отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, скорость оседания эритроцитов. Повышение перечисленных показателей свидетельствует о наличии в организме какого-то воспалительного процесса и является сигналом к продолжению обследования пациента. Кроме того, раз в полгода необходимо сдавать общий анализ мокроты с целью выявления патологических инфекционных агентов, контроля уровня лейкоцитов. Также раз в полгода нужно выполнять спирографию и флюорографию, чтобы обнаружить возможные патологические изменения в легочной ткани.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ
Эмфизема легких — это хроническое заболевание, приводящее к дыхательной недостаточности, бронхоэктазам, разрывам легочной ткани, поэтому такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением. Осматриваться у пульмонолога нужно 1 раз в год. При наличии патологической симптоматики со стороны дыхательной системы показаны томореспираторной пробы, выполнение бронхоскопии, исследования остаточного объема легких, проведение биохимического анализа крови для определения ее протеолитической активности.

Для санации очагов хронической инфекции раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога. Для выявления воспалительного процесса раз в год следует сдавать общий анализ мочи. Также раз в год показано выполнение флюорографии. Поскольку при эмфиземе легких может развиваться гипертрофия миокарда, то 1 раз в год необходимо снимать электрокардиограмму.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2—3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1—2 месяца.

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно 2—3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

 Бронхит острый — острое воспалительное заболевание трахеобронхиального дерева.

Этиология, патогенез

 У 90% больных возбудителями острого бронхита являются вирусы (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, коревые, коклюшные и др.) и микоплазмы. Причиной бронхита служат бактерии (стафилококки, пневмококки, стрептококки, палочка Пфейфера и др.), действие физических (холодный, горячий воздух) и химических факторов (окислы азота, сернистый газ). Предрасполагают к заболеванию переохлаждение, вредные привычки, хронические инфекции, нарушение носового дыхания, деформации грудной клетки.
При тяжелом течении воспаление захватывает и глубже лежащие ткани стенки бронхов.
Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, реже гематогенным или лимфогенным путем. Чаще острый бронхит начинается с поражения носоглотки, затем в патологический процесс вовлекаются нижележащие отделы бронхиального дерева: гортань, трахея, бронхи и реже бронхиолы.
 Попавшие в дыхательные пути вирусы проникают в эпителий дыхательного тракта, вызывают его некроз. Через 2—3 дня на некротизированных клетках активизируется бактериальная флора. Характерны гиперемия и набухание слизистой оболочки, на стенках бронхов и в их просвете — слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, дегенеративные изменения реснитчатого эпителия.

Клиническая картина

 Клинически острый бронхит характеризуется кашлем с отделением мокроты, при вовлечении в процесс мелких бронхов присоединяется одышка.
 При легком течении заболевания — слабость, чувство разбитости, саднение за грудиной, сухой, реже влажный кашель, При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. Температура тела субфебрильная или нормальная, В лабораторных анализах крови изменений нет.
 При среднетяжелом течении недомогание, слабость более выражены, температура тела субфебрильная, Больного беспокоят сильный сухой кашель, сопровождающийся затруднением дыхания и одышкой, боли в нижних отделах грудной клетки и мышцах брюшного пресса, связанные с перенапряжением мышц при кашле, Постепенно кашель становится влажным, мокрота приобретает слизисто-гнойный и гнойный характер. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные мелко-пузырчатые хрипы. Изменения в лабораторных анализах крови незначительные.
 При поражении бронхиол развивается тяжелое течение заболевания. Температура тела высокая (до 39° С), выражена одышка до 40 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательных мышц, грудная клетка фиксирована в состоянии вдоха, цианоз лица. Кашель мучительный, со скудным отделением серозной мокроты, беспокоят боли в грудной клетке. При перкуссии — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации — дыхание ослаблено, обильные; незвучные, мелкопузырчатые, субкрепитирующие хрипы.
 Длительность течения до 1—1,5 месяцев.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностика острого бронхита складывается из клинических симптомов (температура тела, кашель), физикальных данных (сухие и влажные хрипы) и отсутствия выраженных изменений рентгенологической картины и лабораторных показателей: рентгенологически определяется усиление бронхолегочного рисунка, в ОАК — лейкоцитоз, повышение СОЭ до 30 мм/ч.

 Необходимы постельный режим, обильное теплое витаминизированное питье, теплая щелочная минеральная вода, отвары трав. Из лекарственных препаратов назначают аспирин по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту до 1 г в День, различные отхаркивающие препараты, муколитики, антигистаминные препараты. В настоящее время широкое распространение получили комбинированные препараты для противовоспалительного лечения острых респираторных заболеваний (фервекс, терафлю, колдрекс, антигриппин, эффералган). В их состав, как правило, входят парацетамол, витамин С, антигистаминный препарат, шипучие и ароматические добавки.
 При тяжелом течении острого бронхита проводят дифференциальный диагноз с милиарным туберкулезом, пневмонией. Основное значение в этом отводится рентгенологическому исследованию.
Большое значение в терапии острого бронхита уделяется физиолечению, используются ингаляции отхаркивающих, муколитических препаратов в течение 5-10 минут 2-3 раза в день 3-5 дней, горчичники, банки на грудную клетку. Бронхоспазм купируют назначением эуфиллина по 0,25 г, эфедрина по 0,025 г (1 таблетка 2—3 раза в день). При неэффективности симптоматической терапии, а также при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в общепринятых дозировках (см. Лечение пневмоний). Хорошо зарекомендовал себя в лечении острого бронхита препарат эреспал (по 2 таблетки 2 раза в день).

Диспансеризация

 Диспансерное наблюдение осуществляет терапевт в течение 1 года.

Ребенок, перенесший острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит, наблюдается педиатром 1 раз в 3 мес в первом полугодии, 1 раз во 2-ом полугодии.

Аллергологом, пульмонологом и другими специалистами осматривается по показаниям.

Цель наблюдения – ликвидация остаточных изменений и предупреждение рецидивов обструкции.

Особое внимание при осмотрах обращается на анамнез больного и семьи, проявления аллергии, физикальные изменения в легких, признаки нарушения ФВД, гематологические показатели.

Необходимо помнить о том, что у некоторых детей, перенесших острый, особенно обструктивный бронхит, влажный кашель, хриплое дыхание («дыхание с хрипотцой»), а также грубые проводные хрипы сохраняются до 4-6 нед как следствие гиперсекреции слизи и снижения кашлевого рефлекса. Назначение в таких случаях антибиотиков, противокашлевых и отхаркивающих лекарственных средств не оправдано. Уменьшить секрецию слизи у таких больных могут стимуляция кашля (шпателем, давлением на трахею), дренирующий массаж грудной клетки, антигистаминные препараты 1-го поколения.

Из обследования необходимы анализ крови (при осмотре педиатром), аллергопробы и лабораторные аллерготесты – по показаниям (рекомендации аллерголога). Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2-3 нед, в том числе на фоне терапии, если таковая продолжается. Реабилитация – см. ниже.

Снятие с учета – при отсутствии обструктивных проявлений в течение 1 года.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Поликлинический этап

Основные принципы реабилитации детей с бронхитами

Основные задачи медицинской реабилитации данного контингента больных:

1) обеспечение возможно полной ликвидации патологических изменений органов дыхания и тем самым предупреждение хронизации процесса,

2) нормализация показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, положительная динамика параметров внешнего дыхания,

3) устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком,

4) по возможности предотвращение инвалидизации или уменьшение ее,

6) улучшение качества жизни – постепенное приспособление организма ребенка к расширению режима, предупреждение двигательных расстройств и отставания в психомоторном развитии.

Клинические реабилитационные группы:

КРГ–1.1 – больные, перенесшие острый бронхит;

КРГ–1.2 — больные с рецидивирующими формами бронхитов;

КРГ–2.1 – больные с формированием нарушений со стороны бронхолегочного аппарата;

КРГ–2.2 – больные с хронической патологией бронхов с проявлениями полисистемной патологии.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.1

1. Режим щадящее-тренирующий.

2. Диета № 15 (при наличии сопутствующей патологии назначается соответствующий стол, а при пищевой аллергии – гипоаллергенная диета). С учетом экологических особенностей Республики Беларусь требует соблюдение следующих принципов рационального питания: использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей; обязательное включение в ежедневный рацион свежих (или хотя бы замороженных) овощей, фруктов и ягод; включение продуктов, обогащенных пектинами, для выведения из организма ксенобиотиков; устранение дефицита витаминов; использование продуктов, содержащих клетчатку, для обеспечения регулярного пассажа кала; регулярное назначение кисломолочных продуктов для нормализации микроэкологии кишечника.

С целью поддержания иммунного и антиоксидантного статуса организма особенно у детей, проживающих на экологически неблагополучных террито-риях, рекомендуется увеличение белка на 10%, главным образом, за счет белка животного происхождения. Очень важны продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и регулирующие процессы перекисного окисления липидов (растительные масла, рыба, орехи, семена тыквы или подсолнуха).

В плане реабилитации большое внимание необходимо уделять естест-венной витаминизации организма путем предпочтительного использования продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. В частности, витамином А богаты шиповник, морковь, петрушка, сельдерей, черемша, лук-порей, томаты, сладкий перец, чеснок, салат, черноплодная рябина, облепиха. Витамин С содержится в большом количестве в шиповнике, облепихе, черной смородине, петрушке, черемше, сладком перце, цитрусовых. Витамины группы В содержат мясо, молочные продукты, дрожжи, хлеб, греча, чай, овощи, фрукты. Очень важный антиоксидант – витамин Е содержится в подсолнечном масле, облепихе, бобовых, грече, кукурузе, зеленом горошке, чесноке, луке, черной смородине, брюссельской капусте, салате, моркови.

Говоря о микроэлементах и минеральных солях, следует напомнить, что йод содержится в большом количестве в морской капусте, креветках, кальмарах, яйце, овсе, грече, бобовых, кедровых орехах, редисе, черноплодной рябине. Кобальта много в щавеле, укропе, зеленом луке, рыбе, моркови, свекле, крапиве, клюкве, орехах, в бобовых. Магний в большом количестве содержится в зерновых, калий в изюме, кураге, черносливе, орехах, моркови. Железом богаты мясные и рыбные продукты, яблоки, шиповник. Медь содержится в оранжевых фруктах.

3 Оздоровление микроэкологии жилища – достаточное поступление свежего воздуха, запрещение активного и пассивного курения, увлажнение воздуха.

4. Закаливающие мероприятия.

5. Утренняя гигиеническая гимнастика.

6. Лечебная физкультура в виде игрового метода.

7. Респираторная терапия (дыхательная гимнастика) – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма.

8. Фитотерапия (официнальные грудные сборы № 1, 2, 3 индивидуально) ежедневно № 10-15.

9. Массаж грудной клетки (ручной, механический) № 8 –10.

10. Этапная аэрозольтерапия (репаративный комплекс с включением адаптагенов и витаминов) № 8 – 10.

11. Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия СМВ или ДМВ, магнитотерапия (по показаниям). При обструктивном процессе – магний, папаверин-электрофорез на грудную клетку № 6 – 8.

12. Теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на грудную клетку № 8.

13. Спелеотерапия № 6 –8.

14. Сауна (индивидуально), режим до 90ºС, № 5 – 6, 2 раза в неделю.

15. Поливитамины 10 – 14 дней.

КРГ-1.2

К объему реабилитационных мероприятий КРГ 1.1 добавляется:

1. Санация очагов хронической инфекции (аденоидита, тонзиллита, синусита).

2. Профилактические курсы иммуномодулирующей терапии по показаниям).

3. Коррекция дисбиоза кишечника.

КРГ-2.1

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Ликвидация латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам.

2. Антиоксидантная терапия.

3. Курс адаптогенов при синдроме вегетативной дисфукции.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Корригирующая метаболитная терапия (рибоксин, эссенциале и др.).

2. Кардиотрофики (по индивидуальным показаниям).

3. Ограничение физической нагрузки, освобождение от занятий спортом.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Опубликовал Константин Моканов