Диспансеризация больных с анемиями

Основой советского здравоохранения является профилактическое направление, предусматривающее предупреждение и раннюю диагностику болезней, проведение рациональных лечебнопрофилактических мероприятий (оздоровление внешней среды, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта, проведение противорецидивного лечения и т. д.). В связи с этим диспансерный метод медицинского обслуживания получил в нашей стране широкое распространение, охватывая в крупных городах до 25 — 30% населения (здоровых и больных).
Диспансеризация больных с заболеваниями системы крови диктуется спецификой последних, недостаточным знакомством практических врачей с их клиникой и лечением, сложностью гематологического исследования, включающего иногда пункционную диагностику, иммуногематологический анализ, определение развернутой коагулограммы и т. д. Свойственный многим гематологическим заболеваниям рецидивирующий характер течения, вариабельность клинико-гематологических проявлений в динамике патологического процесса, всевозможные осложнения обосновывают необходимость проведения этапного лечения, включающего своевременное применение активной терапии и противорецидивных курсов с целью максимального продления жизни больных и сохранения их трудоспособности. Это, естественно, осуществимо только при правильной организации гематологической службы на местах, предусматривающей, с одной стороны, диспансеризацию, а с другой — преемственность в работе гематологического кабинета и стационара по принципу диспансера, обеспечивающего постоянное наблюдение за состоянием больных, а в случае необходимости — экстренную и плановую их госпитализацию.
В настоящее время диспансеризация гематологических больных проводится не только в научно-исследовательских институтах гематологии и переливания крови (Москва, Ленинград, Киев), но и в обычных лечебных учреждениях различных городов Советского Союза (Рига, Сочи, Куйбышев, Горький и др.). Опыт ряда гематологических диспансеров показал целесообразность и высокую эффективность диспансерного метода ведения гематологических больных, способствующего продлению у них сроков ремиссии и сохранению компенсированного состояния.
Диспансеризации подлежат лица со следующими заболеваниями системы крови: острым и хроническим лейкозом; миеломной болезнью, ретикулобластоматозами (лимфогранулематоз, лимфо (ретикуло) саркоматоз); анемиями различного генеза (железодефицитная, гипопластическая, болезнь Аддисона — Бирмера); болезнью Верльгофа и гемофилией.
Под диспансеризацией подразумевается широкий комплекс диагностических, лечебных и социально-профилактических мероприятий. Диспансерный метод ведения гематологических больных предусматривает: 1) раннюю диагностику заболеваний системы крови; 2) комплексное обследование больных; 3) амбулаторное лечение (в период ремиссии или в начальной стадии заболевания); 4) диспансерное наблюдение за больными, заключающееся в профилактических осмотрах и исследованиях крови (а при наличии показаний — в цитологическом исследовании лимфоузлов и костного мозга); 5) обеспечение необходимыми медикаментами (кортикостероиды, витамины, химиопрепараты), для чего в отдельных аптеках города должен быть создан особый фонд лекарственных препаратов, применяемых в гематологической практике; 6) амбулаторное переливание крови и ее компонентов; 7) стационарное лечение с активной регоспитализацией больных; 8) трудоустройство больных, санаторно-курортное лечение и экспертизу трудоспособности;
9) санитарно-просветительную работу среди населения, а также повышение гематологической квалификации практических врачей (проведение семинаров и лекций по актуальным вопросам клинической гематологии, клинико-гематологических разборов и т. д.).
Осуществление этих задач возможно только при наличии гематологического диспансера, включающего диспансерный кабинет и специализированное гематологическое отделение (на базе городской больницы или станции переливания крови).
Наиболее сложная и трудоемкая задача — раннее выявление и взятие на диспансерный учет гематологических больных. Решающую роль в этом отношении играет «гематологическая настороженность» клинических лабораторий, где первично выявляются около 70% больных. Немаловажное значение имеют и другие пути: выявление больных врачами узких специальностей (отоларингологами, дерматологами, гинекологами), расширение диапазона лабораторных исследований в лечебных учреждениях (пункционная диагностика, коагулогические исследования), консультативная деятельность гематологического диспансера, куда направляются лица из различных лечебных учреждений города при наличии у них каких-либо изменений со стороны крови и, наконец, профилактические групповые осмотры здоровых людей (с проведением гематологических анализов), связанных по условиям своей работы с воздействием профессиональных вредностей.

Основными документами диспансерного наблюдения являются медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 25) и контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 30), отражающие клинико-гематологическую характеристику заболевания с учетом стадии и фазы течения патологического процесса, лечебно-диагностические мероприятия с оценкой эффективности применяемой терапии, дату госпитализации больного или повторной явки на прием и т. д.
В конце каждого года оформляется этапный эпикриз, включающий краткие сведения о течении заболевания, проведенном лечении, количестве дней нетрудоспособности за год по данному заболеванию. Учетная форма № 30 обеспечивает возможность контроля за регулярностью посещения больными гематологического кабинета и выполнения оздоровительных мероприятий. В диспансерную карту вводятся помимо общих данных частота производства лабораторных и других исследований, лечебных мероприятий, регулярность наблюдения, патронаж на дому, назначение повторных курсов лечения, данные о временной утрате трудоспособности, наконец, дата и причина снятия с учета.
Как уже указывалось, в начальной стадии заболевания или в период его ремиссии больные подлежат амбулаторному лечению. В этих условиях можно проводить общеукрепляющее, десенсибилизирующее и антианемическое лечение, включая гемотрансфузии; поддерживающую терапию кортикостероидами, цитостатическими препаратами или рентгенотерапию (при лейкозах и ретикулобластоматозах); переливания антигемофильной плазмы при гемофилии; кровопускания при эритремии и т. д. В случае ухудшения общего состояния больного и гематологической картины, а также при появлении различных осложнений (прогрессирование анемии, выраженная кровоточивость, развитие «властного» криза, присоединение ингеркуррентной инфекции) больные подлежат госпитализации.
Характер лечебно-диагностических мероприятий в поликлинических условиях определяется спецификой гематологического заболевания. Как уже отмечалось, благодаря комплексной терапии больных острым лейкозом у значительной части из них удается достичь неполной клинической и даже гематологической ремиссии. Для первых свойственно исчезновение клинических признаков лейкоза и отчетливое улучшение гематологических его проявлений. Полные гематологические ремиссии характеризуются исчезновением клинических и гематологических проявлений лейкоза при наличии в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток. Подобное состояние на протяжении 5 лет и более может расцениваться как выздоровление.
С наступлением ремиссии больных переводят на амбулаторное лечение при условии еженедельного врачебного контроля и проведения поддерживающей терапии в виде короткого курса предельно допустимыми дозами нескольких цитостатических средств, различных по своему действию на фазы митотического цикла лейкозных клеток, чтобы «добить» оставшиеся в тканях бласты. Такая терапия получила название консолидации ремиссии. Однако на этом лечение больного острым лейкозом не заканчивается. Оно должно быть активным на всем протяжении ремиссии, включать циклическое назначение различных противолейкемических средств (метод реиндукции), что обеспечивает более длительные ремиссии. Это мотивируется тем, что с убыванием вследствие лечения пролиферирующих элементов покоящиеся клетки последовательно входят в фазы Gi и S митотического цикла, когда они наиболее чувствительны к цитостатическим препаратам. Опыт показал, что лечение в домашних условиях с соблюдением привычного режима, а в отдельных случаях — обычной трудовой деятельности благотворно влияет на течение процесса, способствует удлинению сроков ремиссии и продолжительности жизни больных.

В случаях гематологического рецидива, прогрессирования анемии, появления кровоточивости и некрозов, а также лихорадочного состояния больные нуждаются в повторной госпитализации.
У больных с хронической формой лейкоза в начальной стадии, а также в периоде развернутой картины заболевания при наличии гематологической компенсации допустим выжидательный подход в отношении цитостатической терапии с соблюдением охранительного режима. Больным рекомендуется соблюдать правильный режим труда и отдыха, остерегаться солнечных облучений, значительной физической нагрузки, физиотерапевтических процедур.
Питание должно быть полноценным, обогащенным витаминами, но не обильным. Дополнительно назначают аскорбиновую кислоту по 0,2 г 3 раза в день (желательно поливитамины), препараты железа, а при хроническом лимфолейкозе — периодически, в течение 1—2 мес, витамин Bi2 (по 100—200 мгк
2 раза в нед).
В случае увеличения лимфатических узлов при хроническом лимфолейкозе мы рекомендуем применять преднизолон (по 15— 20 мг в сутки в течение 1 мес) в сочетании с хлорбутином в поддерживающих дозах (по 4—6 мг 2 раза в нед, на курс — 200 мг) для уменьшения лейкемических инфильтратов и предупреждения рецидива болезни. Применение профилактической поддерживающей терапии по указанной схеме показано и при сублейкемических вариантах лимфолейкоза.
В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность при хроническом миелолейкозе поддерживающей мие- лосановой терапии, с помощью которой удается удлинить ремиссию и максимально продлить жизнь больных. В связи с этим часто отпадает надобность в госпитализации.
Методика поддерживающей терапии миелосаном различна: одни авторы придерживаются тактики непрерывной поддерживающей терапии (что, на наш взгляд, чревато развитием цитопенического синдрома и рефрактерности организма к препарату), другие — являются сторонниками прерывистых курсов лечения, которые не дают побочных осложнений.
Противорецидивная терапия показана в случае перехода начальной стадии болезни во вторую — стадию полного развития заболевания, что манифестируется ухудшением общего состояния больного и картины крови, а также появлением клинических признаков системной гиперплазии в органах. Но если количество лейкоцитов устойчиво (не превышает 20 ООО в 1 мм3 крови), общее состояние больных удовлетворительное, селезенка и печень не выступают из-под края реберной дуги, противорецидивная терапия нецелесообразна. Последняя не показана также лицам с выраженным обострением болезни, а также в терминальной стадии заболевания.
В зависимости от общего числа лейкоцитов, размеров селезенки и печени дозы миелосана колеблются обычно от 2 до 4 мг в день. Лишь при значительном лейкоцитозе (более 100 000 в
1 мм^3 крови), а также выраженном увеличении селезенки и печени доза препарата может быть кратковременно увеличена до 6  мг в день. В таких случаях целесообразно сочетать лечение миелосаном с рентгенооблучением селезенки. Курс лечения миелосаном прерывается, когда число лейкоцитов падает до 20 000—10 000 в 1 мм^3, уменьшается процентное содержание молодых форм миелоидного ряда (за счет соответствующего увеличения зрелых форм), резко сокращаются размеры печени и селезенки. При повышении же числа лейкоцитов и ухудшении общего состояния больного миелосановую терапию назначают вновь.
Длительность ремиссии под влиянием поддерживающей миелосановой терапии колеблется от 0,5 до 1,5 лет, хотя после каждого очередного курса она, как правило, укорачивается. Продолжительность жизни больных составляет в среднем 4 года, а в отдельных случаях достигает даже 7 лет и более.
Большое значение имеют оценка трудоспособности и определение своевременных показаний к переводу на инвалидность. В начальной стадии хронического лейкоза больные могут продолжать работу, если она не связана с физической нагрузкой, воздействием профессиональных вредностей или прочими неблагоприятными условиями. В противном случае больным рекомендуют сменить работу на более легкую, для чего их переводят на инвалидность III группы. В стадии выраженных клинических проявлений возникает необходимость перевода их на инвалидность II группы, хотя и в этом случае они могут выполнять легкую работу. Только в конечной стадии больные нуждаются в постоянном уходе, что является основанием для их перевода на инвалидность I группы.

Больные железодефицитной анемией подлежат лечению препаратами лекарственного железа (гемостимулин, восстановленное железо, ферроалоэ) в сочетании с аскорбиновой кислотой. Тактика лечения сугубо индивидуальна в зависимости от клинической формы заболевания. Больным с симптоматической формой железодефицитной анемии препараты железа показаны только в период снижения показателей крови, чтобы не допустить прогрессирования анемии и сохранить трудоспособность. При позднем хлорозе рекомендуют профилактические, курсы железотерапии (по 1 —1,5 мес) в весенне-осенний период, учитывая рецидивирующий характер течения заболевания. Женщинам, страдающим железодефицитной анемией на почве меноррагий (без явной гинекологической патологии), назначают препараты железа за несколько дней до каждой менструации, прерывая лечение через несколько дней после прекращения менструального цикла.
Для предупреждения рецидивов болезни Аддисона — Бирмера рекомендуется систематическая поддерживающая терапия витамином В12 (по 100—200 мкг 1—2 раза в месяц). При наличии интеркуррентной инфекции, психической травмы, оперативных вмешательств, а также в весенне-осенний период (когда учащаются рецидивы заболевания) витамин Bj2 вводят 1 раз в неделю.
Профилактика агастрической анемии осуществляется с учетом клинико-гематологической формы последней, так как у одних больных после резекции желудка возникает дефицит витамина В]2, у Других — сидеропения, а в части случаев анемия по патогенезу является смешанной, включающей дефицит обоих факторов. В зависимости от этого с профилактической целью показаны в первом случае пожизненное применение витамина В12 по 100—200 мкг 1—2 раза в месяц, во втором — периодические курсы железотерапии (по 1,5 мес), в последнем случае — сочетанное их применение. К сожалению, при агастрической (как и при ахлоргидрической) анемии пероральная профилактика препаратами лекарственного железа зачастую оказывается неэффективной. В таких случаях необходимо парентеральное введение ферковена (2 раза в месяц).
Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической гипопластической анемией, длительность течения которой под влиянием комплексной поддерживающей терапии колеблется от
2 до 12 лет. Последняя включает малые дозы кортикостероидных гормонов, комплекс витаминов группы В, сосудоуплотняющие средства и по показаниям — переливания крови (по 250 мл 1—2 раза в месяц).

Исследование крови у больных анемиями в период ремиссии проводится не реже 1 раза в 1—2 мес. При выраженной анемии, не поддающейся лечению в амбулаторных условиях (а в случае гипопластической анемии — при появлении кровоточивости), больные подлежат госпитализации.
Как уже указывалось, профилактические переливания крови или плазмы больным гемофилией не оправданы ввиду быстрого разрушения антигемофильного глобулина и возможного появления антикоагулянтов, блокирующих его действие. Поэтому переливания антигемофильных препаратов показаны лишь в периоды обострений, а также при подготовке больного к оперативному вмешательству. Только в тяжелых случаях заболевания, с частыми рецидивами и выраженными нарушениями со стороны свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания крови, снижение уровня антигемофильного глобулина), допустимы переливания антигемофильной плазмы даже при отсутствии геморрагических проявлений (по 200 мл 3—4 раза в день с интервалами в 5—6 дней). Одновременно рекомендуется применение внутрь аминокапроновой кислоты по 1—2 г каждые 4 ч в течение 5—7 дней. Исследование свертывающей системы крови у данной категории больных следует проводить не реже 1 раза в 2—3 мес. При наличии кровоточивости больные подлежат обязательной госпитализации.
Не останавливаясь на других гематологических заболеваниях, ограничимся лишь перечнем их с указанием рекомендуемой терапии и показаний к госпитализации.
Важное значение имеет оценка лечебно-профилактической работы гематологического диспансера. Показателями ее являются степень охвата гематологических больных, своевременность взятия их на учет с момента выявления болезни, объем лечебно-диагностических мероприятий (среднегодовое число посещений врача и проведенных анализов крови, количества трудоустроенных и госпитализированных больных в течение года, обеспечение лечебно-диетическим питанием и санаторным лечением) и главное — эффективность диспансеризации. Последняя, несомненно, сокращает сроки госпитализации, способствует закреплению ремиссии, сохранению трудоспособности больных, удлинению средней продолжительности жизни. Поэтому дальнейшее совершенствование методики с учетом специфики гематологического заболевания и существующих лекарственных препаратов остается весьма актуальной проблемой клинической гематологии.