Диффузный бронхит по обструктивному

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит – диффузное воспаление бронхов мелкого и среднего калибра, протекающее с резким бронхиальным спазмом и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции. Обструктивный бронхит проявляется кашлем с мокротой, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, дыхательной недостаточностью. Диагностика обструктивного бронхита основана на аускультативных, рентгенологических данных, результатах исследования функции внешнего дыхания. Терапия обструктивного бронхита включает назначение спазмолитиков, бронходилататоров, муколитиков, антибиотиков, ингаляционных кортикостероидных препаратов, дыхательной гимнастики, массажа.

Общие сведения

Бронхиты (простые острые, рецидивирующие, хронические, обструктивные) составляют большую группу воспалительных заболеваний бронхов, различную по этиологии, механизмам возникновения и клиническому течению. К обструктивным бронхитам в пульмонологии относят случаи острого и хронического воспаления бронхов, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, возникающей на фоне отека слизистой, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Острые обструктивные бронхиты чаще развиваются у детей раннего возраста, хронические обструктивные бронхиты – у взрослых.

Хронический обструктивный бронхит, наряду с другими заболеваниями, протекающими с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей (эмфиземой легких, бронхиальной астмой), принято относить к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В Великобритании и США в группу ХОБЛ также включены муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь.

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит

Причины

Острый обструктивный бронхит этиологически связан с респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами гриппа, вирусом парагриппа 3-го типа, аденовирусами и риновирусами, вирусно-бактериальными ассоциациями. При исследовании смыва с бронхов у пациентов с рецидивирующими обструктивными бронхитами часто выделяют ДНК персистирующих инфекционных возбудителей — герпесвируса, микоплазмы, хламидий. Острый обструктивный бронхит преимущественно встречается у детей раннего возраста. Развитию острого обструктивного бронхита наиболее подвержены дети, часто страдающие ОРВИ, имеющие ослабленный иммунитет и повышенный аллергический фон, генетическую предрасположенность.

Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы), дефицит антипротеаз (альфа1-антитрипсина) и др. В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Патогенез

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

В секрете бронхов уменьшается содержание неспецифических факторов местного иммунитета, обеспечивающих противовирусную и противомикробную защиту: лактоферина, интерферона и лизоцима. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных патогенов (вирусов, бактерий, грибков). В патогенезе бронхиальной обструкции существенная роль принадлежит активации холинергических факторов вегетативной нервной системы, вызывающих развитие бронхоспастических реакций.

Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ — присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.

Симптомы острого обструктивного бронхита

Как правило, острый обструктивный бронхит развивается у детей первых 3-х лет жизни. Заболевание имеет острое начало и протекает с симптомами инфекционного токсикоза и бронхиальной обструкции.

Инфекционно-токсические проявления характеризуются субфебрильной температурой тела, головной болью, диспепсическими расстройствами, слабостью. Ведущими в клинике обструктивного бронхита являются респираторные нарушения. Детей беспокоит сухой или влажный навязчивый кашель, не приносящий облегчения и усиливающийся в ночное время, одышка. Обращает внимание раздувание крыльев носа на вдохе, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, брюшного пресса), втяжение уступчивых участков грудной клетки при дыхании (межреберных промежутков, яремной ямки, над- и подключичной области). Для обструктивного бронхита типичен удлиненный свистящий выдох и сухие («музыкальные») хрипы, слышимые на расстоянии.

Продолжительность острого обструктивного бронхита – от 7-10 дней до 2-3 недель. В случае повторения эпизодов острого обструктивного бронхита три и более раз в год, говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите; при сохранении симптомов на протяжении двух лет устанавливается диагноз хронического обструктивного бронхита.

Симптомы хронического обструктивного бронхита

Основу клинической картины хронического обструктивного бронхита составляют кашель и одышка. При кашле обычно отделяется незначительное количество слизистой мокроты; в периоды обострения количество мокроты увеличивается, а ее характер становится слизисто-гнойным или гнойным. Кашель носит постоянный характер и сопровождается свистящим дыханием. На фоне артериальной гипертензии могут отмечаться эпизоды кровохарканья.

Экспираторная одышка при хроническом обструктивном бронхите обычно присоединяется позже, однако в некоторых случаях заболевание может дебютировать сразу с одышки. Выраженность одышки варьирует в широких пределах: от ощущений нехватки воздуха при нагрузке до выраженной дыхательной недостаточности. Степень одышки зависит от тяжести обструктивного бронхита, наличия обострения, сопутствующей патологии.

Обострение хронического обструктивного бронхита может провоцироваться респираторной инфекцией, экзогенными повреждающими факторами, физической нагрузкой, спонтанным пневмотораксом, аритмией, применением некоторых медикаментов, декомпенсацией сахарного диабета и др. факторами. При этом нарастают признаки дыхательной недостаточности, появляется субфебрилитет, потливость, утомляемость, миалгии.

Читайте также:  Можно задохнуться при бронхите

Объективный статус при хроническом обструктивном бронхите характеризуется удлиненным выдохом, участием дополнительных мышц в дыхании, дистанционными свистящими хрипами, набуханием вен шеи, изменением формы ногтей («часовые стеклышки»). При нарастании гипоксии появляется цианоз.

Тяжесть течения хронического обструктивного бронхита, согласно методическим рекомендациям российского общества пульмонологов, оценивается по показателю ОФВ1 (объему форсированного выдоха в 1 сек.).

  • I стадия хронического обструктивного бронхита характеризуется значением ОФВ1, превышающим 50% от нормативной величины. В этой стадии заболевание незначительно влияет на качество жизни. Пациенты не нуждаются в постоянном диспансерном контроле пульмонолога.
  • II стадия хронического обструктивного бронхита диагностируется при снижении ОФВ1 до 35-49% от нормативной величины. В этом случае заболевание существенно влияет на качество жизни; пациентам требуется систематическое наблюдение у пульмонолога.
  • III стадия хронического обструктивного бронхита соответствует показателю ОФВ1 менее 34% от должного значения. При этом отмечается резкое снижение толерантности к нагрузкам, требуется стационарное и амбулаторное лечение в условиях пульмонологических отделений и кабинетов.

Осложнениями хронического обструктивного бронхита являются эмфизема легких, легочное сердце, амилоидоз, дыхательная недостаточность. Для постановки диагноза хронического обструктивного бронхита должны быть исключены другие причины одышки и кашля, прежде всего туберкулез и рак легкого.

Диагностика

В программу обследования лиц с обструктивным бронхитом входят физикальные, лабораторные, рентгенологические, функциональные, эндоскопичесике исследования. Характер физикальных данных зависит от формы и стадии обструктивного бронхита. По мере прогрессирования заболевания ослабевает голосовое дрожание, появляется коробочный перкуторный звук над легкими, уменьшается подвижность легочных краев; аускультативно выявляется жесткое дыхание, свистящие хрипы при форсированном выдохе, при обострении – влажные хрипы. Тональность или количество хрипов изменяются после откашливания.

Рентгенография легких позволяет исключить локальные и диссеминированные поражения легких, обнаружить сопутствующие заболевания. Обычно через 2-3 года течения обструктивного бронхита выявляется усиление бронхиального рисунка, деформация корней легких, эмфизема легких. Лечебно-диагностическая бронхоскопия при обструктивном бронхите позволяет осмотреть слизистую бронхов, осуществить забор мокроты и бронхоальвеолярный лаваж. С целью исключения бронхоэктазов может потребоваться выполнение бронхографии.

Необходимым критерием диагностики обструктивного бронхита является исследование функции внешнего дыхания. Наибольшее значение имеют данные спирометрии (в т. ч. с ингаляционными пробами), пикфлоуметрии, пневмотахометрии. На основании полученных данных определяются наличие, степень и обратимость бронхиальной обструкции, нарушения легочной вентиляции, стадия хронического обструктивного бронхита.

В комплексе лабораторной диагностики исследуются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, креатинин и др.). В иммунологических пробах определяется субпопуляционная функциональная способность Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, ЦИК. Определение КОС и газового состава крови позволяет объективно оценить степень дыхательной недостаточности при обструктивном бронхите.

Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и лаважной жидкости, а с целью исключения туберкулеза легких – анализ мокроты методом ПЦР и на КУБ. Обострение хронического обструктивного бронхита следует дифференцировать от бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и рака легких, ТЭЛА.

Лечение обструктивного бронхита

При остром обструктивном бронхите назначается покой, обильное питье, увлажнение воздуха, щелочные и лекарственные ингаляции. Назначается этиотропная противовирусная терапия (интерферон, рибавирин и др.). При выраженной бронхообструкции применяются спазмолитические (папаверин, дротаверин) и муколитические (ацетилцистеин, амброксол) средства, бронхолитические ингаляторы (сальбутамол, орципреналин, фенотерола гидробромид). Для облегчения отхождения мокроты проводится перкуторный массаж грудной клетки, вибрационный массаж, массаж мышц спины, дыхательная гимнастика. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении вторичной микробной инфекции.

Целью лечения хронического обструктивного бронхита служит замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и длительности обострений, улучшение качества жизни. Основу фармакотерапии хронического обструктивного бронхита составляет базисная и симптоматическая терапия. Обязательным требованием является прекращение курения.

Базисная терапия включает применение бронхорасширяющих препаратов: холинолитиков (ипратропия бромид), b2-агонистов (фенотерол, сальбутамол), ксантинов (теофиллин). При отсутствии эффекта от лечения хронического обструктивного бронхита используются кортикостероидные препараты. Для улучшения бронхиальной проходимости применяются муколитические препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин). Препараты могут вводиться внутрь, в виде аэрозольных ингаляций, небулайзерной терапии или парентерально.

При наслоении бактериального компонента в периоды обострения хронического обструктивного бронхита назначаются макролиды, фторхинолоны, тетрациклины, b-лактамы, цефалоспорины курсом 7-14 дней. При гиперкапнии и гипоксемии обязательным компонентом лечения обструктивного бронхита является кислородотерапия.

Прогноз и профилактика обструктивного бронхита

Острый обструктивный бронхит хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный бронхит может рецидивировать, приводя к развитию астматического бронхита или бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита в хроническую форму прогностически менее благоприятен.

Адекватная терапия помогает задержать прогрессирование обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на терапию, формирование легочного сердца.

Меры первичной профилактики обструктивного бронхита заключаются в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости к инфекциям, улучшении условий труда и окружающей среды. Принципы вторичной профилактики обструктивного бронхита предполагают предотвращение и адекватное лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование заболевания.

Источник

Под понятием диффузный бронхит подразумевают обычный (не обструктивный) бронхит. Такое заболевание выражается в воспалении слизистой оболочки стенки бронхиального дерева. Собственно это и обуславливает всю характерную для диффузного бронхита клинику.

Читайте также:  Прополис мед масло бронхит

Этиология

Как правило, обычный бронхит имеет вирусную этиологию. Он почти всегда двухсторонний. То есть, бронхит – это просто топический диагноз (подразумевается указание локализации воспалительного процесса). Диагноз этиологический (указывающий на природу инфекционного агента) – это острая респираторная вирусная инфекция.

Уже потом, после того, как вирусные частицы окажут угнетающее влияние на иммунную систему человека, происходит присоединение бактериальной инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями (выраженная манифестация катарального и гипертермического синдрома).

Таким образом, бронхит протекает в подавляющем большинстве случаев. Однако есть исключения, причем намного более прогностически неблагоприятные. Например, коклюш – опасное бактериальное заболевание, проявляющееся сильнейшим кашлем и дыхательной недостаточностью различной степени. Единственная патология, при которой нужно лечить именно кашель.

Аллергический и обструктивный бронхит, соответственно, характеризуется несколько другой этиологией.

Патогенез

Диффузный бронхитЗаболевание протекает как классический воспалительный процесс со всеми проявлениями:

  1. Tumor (по-русски – отек) – под действием обильного выброса гистамина и других медиаторов воспаления происходит отекание слизистой, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса – клетки реснитчатого эпителия не могут выталкивать весь густой секрет.
  2. Dolor (по-русски – жар) – повышение температуры, как правило, до субфебрильных значений (подъем температуры до 37-37,5 градусов Цельсия).
    В случае несвоевременного или некорректного лечения, при выраженной симптоматике за счет присоединения бактериальной инфекции, наблюдается фебрильная лихорадка – подъем температуры до 38-39 градусов Цельсия.
  3. Color (по-русски — покраснение) – выраженная гиперемия слизистой бронхов за счет обильной вазодилятации (расширения сосудов) – но это можно увидеть только на эндоскопическом снимке, в данном случае этот этап патогенеза большого значения для клиники и диагностики не имеет.
  4. Functio laesae (по–русски – нарушение функции) – вследствие всех вышеперечисленных процессов происходит нарушение функции реснитчатых клеток, которые не могут избавить бронхи от густого секрета, который выделяется в больших количествах (намного больше, чем в норме) и происходит «синдром затопления бронхиального дерева».

До сих пор речь велась только о теоретических аспектах этого вопроса. В реальной жизни картина диффузного бронхита будет примерно такой, как описано ниже.

Проявления

Манифестация заболевания начинается с проявления катаральных явлений и сухого кашля (то есть без отхождения мокроты). Будет небольшая гиперемия ротоглотки, возможно увеличение заднешейных, околоушных, поднижнечелюстных лимфоузлов. Будет повышение температуры тела до субфебрильных значений (хотя возможно и его отсутствие). Через некоторое время кашель станет влажным, будет отходить мокрота. При наличии предрасположенности к аллергии возможно проявление обструктивного синдрома – его можно услышать по характерному свисту. Это уже считается как прогностически неблагоприятное осложнение заболевания. В большей степени возникает при некорректном лечении.

Признаки регрессии (выздоровления) будут проявляться отсутствием лихорадки, слабости, кашля и боли при глотании.

Диагностика

Снятие рентгенограммыЕсли человек почувствовал у себя все вышеперечисленные симптомы, то все-таки лучше ему обратится за профессиональной помощью. Придя на прием к врачу нужно рассказать все свои жалобы (максимально правдоподобно, без преуменьшения и преувеличения – это поможет определиться с тактикой ведения), анамнез заболевания – как давно заболел, с чем связывает возникновение заболевания, был ли контакт с инфекционным больным. Далее уточнение диагноза будет проводиться на основании объективных данных: аускультации, перкуссии. Как правило, будет жесткое дыхание и единичные сухие хрипы (но их может и не быть, если нет обструктивного синдрома). Перкуторно – возможен тимпанит. Из лабораторных и инструментальных методов исследования назначается общий анализ крови (скорее всего, в нем будут видны воспалительные изменения, характерные для вирусного процесса – лифоцитоз и нейтропения), общий анализ мочи (как правило, без изменений), обзорная рентгенограмма легких (на ней будет отмечаться повышенная воздушность и усиление легочного рисунка, тяжистость корней легких).

Снимок

Рентгенограмма при диффузном бронхите.

Всех этих данных вполне достаточно, чтобы установить и подтвердить диагноз: ОРВИ, острый бронхит.

Дифференциальная диагностика

Нельзя быть всегда на сто процентов быть уверенным в том, что диагноз поставлен правильно. В некоторых случаях ошибка в диагностике может привести к неправильной тактике ведения больного и неблагоприятного в плане жизни и здоровья исхода заболевания. Поэтому обязательно надо будет дифференцировать бронхит с наиболее опасными заболеваниями, имеющими схожую с ним клинику:

  1. Коклюш. Для того, чтобы исключить этот диагноз, в первую очередь, необходимо уточнить анамнез жизни и заболевания. Главный вопрос – была ли сделана вакцинация (это надо проверить по амбулаторной карте, а не полагаться на слова пациента), был ли контакт с инфекционным больным. Если пациент привит и ни с кем не контактировал, его кашель не приступообразный, то коклюш можно исключить.
  2. Бронхиальная астма и обструктивный бронхит – при БА не будет повышаться температура, при обструктивном бронхите и БА будет характерный свист.
  3. Ларингит – отличительной особенностью этого опасного заболевания является осиплый голос и дыхательная недостаточность 1-2 степени.

Тактика ведения

Лечение диффузного бронхита можно и в амбулаторных условиях, госпитализация не показана.

Учитывая частые бактериальные осложнения этого процесса, уместной будет антибактериальная терапия. Применяются антибиотики пенициллинового ряда (но только защищенные, оспамокс уже не актуален) – аугментин по 1 грамму, 1 таблетка 3 раза в сутки на протяжении недели или амоксиклав – аналогичная схема (это препараты–аналоги), можно применять макролиды – азитромицин 500 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки на протяжении 3 дней. Лечение у детей – аналогичные препараты в сиропе. В том случае, если антибактериальная терапия не будет эффективной (основной критерий – нормализация температуры тела за 72 часа – трое суток), необходимо будет менять лечение. Наиболее рациональное решение вопроса по лечению в данном случае – это использование инъекционной формы. Цефтриаксон по 1 грамму (взрослым) и по 0,5 грамма детям младшего возраста по 2 раза в день внутримышечно (если дома) или внутривенно болюсно (если лечитесь в стационаре). Несмотря на широкую применяемость, к этому препарату устойчивость еще не выработана у большинства микроорганизмов. Если уже и антибиотик в инъекционной форме не помог (а эта форма в разы эффективней, чем пероральная, в связи с более высокой биодоступностью), то показана госпитализация в стационар соматического либо инфекционного отделения в ургентном порядке и дальнейшее лечение. Очень важно понимать больному то, что даже если у него температура снизилась (а это, как правило, наступает на 2-3 сутки), то антибактериальную терапию все равно необходимо продолжать. Иначе в следующий раз этот же антибиотик ему не поможет, надо будет назначать для лечения более сильный (микроорганизмы выработают резистентность).

Кроме антибактериальной терапии, необходимо симптоматическое и патогенетическое лечение. Только воздействия на все звенья патологического процесса можно достичь результата в самые короткие сроки.

Из отхаркивающих средств для лечения бронхита лучше всего применять амброксол (флавамед, амбробене) или эреспал (аскорил экспекторант) в дозе по 1 таблетке 3 раза в день. У детей можно применять те же самые препараты, только лучше в виде сиропа. Важное замечание – амброксол можно использовать с 1 года, эреспал – с 2 лет.

Карбоцистеин или ацетилцистеин также себя неплохо зарекомендовали, но они намного дороже стоят.

При повышении температуры тела до 38 градусов Цельсия ее необходимо сбивать. У детей – рекомендован сироп Нурофен, свечи Анальдим, сироп Парацетамол, свечи Эффералган. Взрослым можно дать порошок Нимесил – очень эффективное средство. Однако если не получается устранить гипертермический синдром подобным образом, тогда необходимо введение (внутримышечно) литической смеси – это анальгин, димедрол, папаверин в соотношении 1:1:1. Самое эффективное средство для лечения гипертермии.Нурофен

Обязательно параллельно с антибиотиками нужно употреблять пробиотики – йогурт, линекс, лактовит (что-то из этого) по 1 таблетке 3 раза в день на весь курс лечения антибиотиками.

Из народных средств – допустимо использование (однако только как вспомогательных средств) грудного сбора №1 и №2, чабреца, полыни, тысячелистника. Однако это все надо делать исключительно после того, как будет известно, что у больного нет на эти средства аллергии.

Единственное по-настоящему эффективное средство – это молоко (горячее) с добавлением соды (в соотношении чайная ложка соды на стакан молока). Очень эффективно позволяет бороться с кашлевым синдромом.

Однако в любом случае, даже если вы твердо уверены в том, что будете лечиться только дома (то есть в амбулаторных условиях), в обязательном порядке необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом касательно рекомендуемой терапии. В противном случае, вы рискуете получить осложнение. В большинстве случаев – это приступы бронхообстукции, спровоцированные всевозможными растительными и гомеопатическими препаратами, кроме того, нередко возникновение сопутствующей ЛОР патологии – отитов, гайморитов, синуситов, сфеноидитов (последнее самое грозное осложнение, что может быть). При поступлении больного в стационар ему необходимо сделать обзорный рентгеновский снимок грудной клетки – чтобы исключить вероятность пневмонии, которая очень часто возникает при бронхите (как следствие этого воспалительного процесса).

Очень было бы неплохо (если есть дома небулайзер) поделать ингаляции с минеральной водой «Боржоми» или физиологическим раствором – проходит кашель намного быстрее.Боржоми

Если уж так получилось, что больной попал в стационар, то здесь необходима терапия исключительно инъекционными формами антибиотиков (цефалоспориновый ряд 2-4 поколение, аминогликозиды, карбопенемы или даже гликопептиды — ванкомицин), обязательно нужна инфузионная терапия – капельницы с использованием физиологического раствора натрия хлорида, глюкозы 5% и реосорбилакта – это поможет снизить гипертермию и провести общую детоксикацию организма. Нередко бывает что и противокашлевые препараты вводят парэнтерально (тот же лазолван есть и в инъекционной форме – его вводят только внутривенно).

Сроки нетрудоспособности

Как правило, сроки нетрудоспособности не превышают пяти дней (при неосложненном течении). Допускается выдача листа нетрудоспособности на срок до 10 дней.

Рекомендована максимальная изоляция больного, хотя бы на первые несколько дней болезни.

Профилактика

Избегать контактов с больными людьми, при работе с населением надевать маску (особенно в период эпидемии), правильно питаться, вести здоровый образ жизни.

После перенесенного заболевания хорошо было бы попринимать поливитаминный препарат (по типу Аскоцина).

Болезнь проще предотвращать, чем лечить.

Советуем почитать: Оптимальный выбор антибиотика при бронхите

Видео: Хронический бронхит| Лечение и профилактика бронхита

Источник