Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита и атеросклероза
Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей могут быть схожи с целым рядом других заболеваний периферических артерий, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Методически верификация диагноза проводится на основании сравнения признаков, присущих облитерирующему атеросклерозу и другим заболеваниям периферических артерий по нескольким параметрам (морфологические изменения стенки артерии, патофизиологические характеристики течения болезни, клинические особенности течения заболевания) и др.
Неспецифический аортоартериит (НАА) встречается у лиц в возрасте до 40 лет. При
Рис. 14.14. Болезнь Рейно
НАА наблюдаются пролиферативно-воспалительные изменения всех слоев стенки аорты и ее ветвей с лимфоцитарной инфильтрацией. Наличие плазматических и гигантских клеток, фибринозный отек, некроз адвентиции сосуда, деструкция мышечных и эластических структур стенки артерии в сочетании с гиперплазией интимы обусловливают стенозирование просвета сосуда. Отсюда и первое название болезни – болезнь отсутствия пульса (Такаясу). Наличие таких признаков заболевания является основанием к отрицанию диагноза облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Облитерирующий эндартериит поражает людей в возрасте до 40 лет. Заболевание сначала поражает мелкие сосуды (артериолы, артерии малого и среднего калибра), распространяясь на более крупные (прогрессирующий тип «снизу-вверх»). Факторами риска развития заболевания являются: переохлаждение, обморожение конечностей, курение, злоупотребление алкогольными напитками, вибрация, перенесенные инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тиф и другие). В отличие от атеросклеротического процесса, заболевание характеризуется симметричностью поражения конечностей, хроническим непрерывно прогрессирующим течением.
Облитерирующий тромбонгиит впервые описан Леоном Бюргером 8 1908 г. Заболевание возникает внезапно, протекает остро и быстро приводит к инвалидиэации больного (некроз, гангрена). Отличительным признаком тромбангиита от других форм сосудистой патологии является сочетанное поражение артерий и вен конечностей по типу множественных тромбообразований (с наибольшей вероятностью аллергического генеза).
Болезнь Рейно (болезнь молодых женщин) характеризуется нарушением кровообращения в дистальных отделах конечностей, лица (рис. 14.14). Сначала появляются парестезии, в дальнейшем – онемение, фликтены, язвы и некрозы. Такие процессы развиваются постепенно, чаще всего без явных предвестников болезни. У большинства больных женщин (иногда злостные курильщики, алкоголики) развиваются некротические процессы на кончике носа, ушах, фаланг пальцев, очень редко – на кончике языка.
«Мертвый палец» (болезнь Рейля). Заболевание встречается в молодом возрасте с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.
У больного внезапно наступает спазм пальцевых артерий и вен, изменяется окраска кожи пальцев (становится мертвенно-бледной), появляется чувство онемения, нарушение функций пальца. Чаще всего поражаются II-IV пальцы кисти. По окончании спазма кровеносных сосудов (через 3-5 мин.) кожа пальца приобретает нормальную окраску и все неприятные ощущения и функциональные нарушения исчезают.
Акроцианоз – болезнь мелких сосудов дистальных отделов конечностей. Появляется мучительная синюшность на кистях и стопах, которая быстро исчезает при поднятии конечности вверх, что отличает акроцианоз от других форм сосудистой патологии. Природа заболевания неизвестна. «Штрихами к портрету» болезни является ряд признаков. Больные акроцианозом страдают повышенной зябкостью. У них быстро нарушается трофика тканей конечностей. Кожа кистей и стоп теряет эластичность, становится легко ранимой, отечной. Нередко на коже возникают трещины, мокнущие язвы, боли. Все это в целом приводит к ограничению трудоспособности больного.
Эритромелалгия (болезнь Митчелла, 1878 г.) характеризуется внезапным появлением острого приступа сильных, жгучих или колющих болей, чувством жара в дистальных отделах одной из конечностей. Чаще поражается кисть, реже – стопа. Кожа на ладонной кисти или подошвенной поверхности стопы диффузно краснеет в виде пятен. Нередко пятна сливаются, вокруг них кожа покрывается потом, становится болезненной, напряженной, горячей. Подобные изменения могут наблюдаться в других частях тела – на ушных раковинах, кончике носа. Во время приступа температура тела повышается до 40 °С. На месте покраснения могут образовываться пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Природа заболевания неизвестна.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми инфекционными поражениями кожи, подкожной клетчатки (рожистое воспаление, флегмона). Лечение – консервативное (гормоны, витамины, спазмолитические препараты), реже – хирургическое (симпатэктомия).
Синдром грудного выхода (верхней аппертуры) характеризуется окклюзией подключичной артерии вследствие ее травматического повреждения дополнительным шейным ребром, мышцами шеи, аномально расположенными поперечными отростками шейных позвонков (рис. 14.15). При данной патологии происходит «сбрасывание» артериальной крови в верхние конечности из позвоночных артерий (от 50 мл до 150 мл крови в час), что определяется в клинике как синдром обкрадывания головного мозга; в некоторых случаях на первый план выступает нарушение мозгового кровообращения.
Синдром облитерации подколенной артерии травматического генеза описан в 1878 г. Стюартом. Им впервые был установлен феномен облитерации подколенной артерии при варианте ее высокого деления (на переднюю и заднюю берцовые) и травматизации ее ножками икроножной мышцы. В таких случаях в стенке артерии развивается продуктивное воспаление, которое приводит к сужению про-
Рис. 14.15. Подключичное «обкрадывание», вызванное окклюзией подключичной артерии:
1 – позвоночная артерия; 2 – подключичная артерия
света артерии и полному закрытию ее просвета со всеми вытекающими последствиями (некроз, гангрена).
Острый посттравматический спазм магистральной артерии встречается при переломе, тупой травме конечности. Характеризуется бледностью кожных покровов, снижением местной температуры, разлитой болью в конечности, снижением тактильной чувствительности (но не более). Через 20-30 мин. спазм артерии проходит, кровоток восстанавливается, как правило, без последствий.
Посттравматические артериовенозные фистулы, пульсирующая гематома редко протекают с признаками недостаточного артериального кровотока в тканях. Обычно клинические признаки имеют локальный характер в виде наличия эластического образования (после травмы) в проекции сосудистого пучка, периодических кровотечений из раны в области травмы, местного повышения температуры кожи, наличия видимой пульсации образования, систолического шума над ним при аускультации.
Очень редко причиной боли в конечности может быть сосудистое новообразование.
Болезнь Барре – Массона характеризуется образованием сосудистых гломусов под под- ногтевой пластинкой большого пальца стопы (чаще всего, но не обязательно). Клинически проявляется сильной болью в пальце, которая не устраняется консервативными методами. Прекратить страдание больного может только операция.
Облитерирующий эндартериит, согласно МКБ, – прогрессирующее заболевание артериальных сосудов, сопровождающееся воспалительным процессом в их стенке, который приводит к их слипанию между собой и закрытию просвета артерии. В результате нарушается трофика тканей нижних конечностей, возникает некротическое поражение и гангрена. Стопы и голени ног больше всего подвержены такой облитерации сосудов. Болеют облитерирующим эндартериитом нижних конечностей чаще всего мужчины в возрасте 30-40 лет, и это наиболее распространенная причина инвалидизации трудоспособных лиц мужского пола, особенно вследствие ампутации нижних конечностей.
Помимо этого похожую симптоматику имеет облитерирующий атеросклероз, но эта патология характерна для пожилых мужчин, имеющих серьезные риски атеросклероза крупных сосудов, например: брюшного отдела аорты.
Облитерирующий эндартериит сосудов ног: причины развития
Сосудистые хирурги всего мира до сих пор ведут активные дискуссии на тему причин развития эндартериита и не могут прийти к одному знаменателю. Поэтому считается, что в этиологии эндартериита играют роль сразу несколько факторов. Рассматривают аутоиммунные причины, состояния, сопровождающиеся сгущением крови, всевозможные инфекции. Не исключают влияние дисфункции эндокринной системы, интоксикации организма вследствие почечной и печеночной недостаточности, гиподинамии во время болезней, которые приковывают человека к постели и ограничивают двигательную активность, например: параличи, воспаление седалищного нерва, переломы, ожоги и другие травмы.
Достоверно известно, что ведущая причина возникновения эндартериита длительное табакокурение. Эта пагубная привычка ведет к тому, что вредные вещества, накапливаясь на внутренней поверхности сосудов, вызывают асептическое воспаление из-за активизации аутоиммунных процессов.
Независимо о того, что привело к возникновению болезни, патогенез эндартериита развивается по одному сценарию. Вначале пораженные сосуды спазмируются, что приводит к утолщению мышечного слоя стенки, нарушению кровообращения в них. Тромбоциты и другие элементы крови из-за замедленного тока крови быстро налипают на внутреннюю поверхность сосудов, образуются тромбы. Разрушение морфологической структуры приводит к органическим изменениям в виде сужения, а потом и полного закрытия участка сосуда.
Организм стремится компенсировать нарушение и стимулирует рост обходных сосудов, но вновь возникшая коллатеральная сеть не может в полном объеме обеспечить потребности тканей. Вначале это проявляется только при очень сильных нагрузках, затем при повседневной деятельности, и, в конце концов, даже в полном покое.
Облитерирующий эндартериит нижних конечностей симптомы
Лечение облитерирующего эндартериита зависит от симптомов и признаков, которые имеют различную степень интенсивности в зависимости от этапа течения болезни. Выделяют четыре стадии патологического процесса. Морфофункциональные изменения в тканях проявляются специфическими симптомами:
- Первая стадия облитерирующего эндартериита – клинических проявлений нет, пациента ничего не беспокоит.
- Вторая стадия облитерирующего эндартериита – при чрезмерных нагрузках, длительной ходьбе, быстро возникает чувство усталости, онемения, мурашек, сильного потоотделения, незначительная болезненность и похолодание ног. Ногти на пальцах стоп истончаются, на них возникают углубления, борозды, приобретают характерный синюшный оттенок. Если в этот момент человек не приляжет или не присядет, то боль усилится и можно заметить, что больной прихрамывает. После небольшой остановки это проходит, поэтому называется «перемежающейся» хромотой. Иногда возникают судороги.
- Третья стадия облитерирующего эндартериита – начинается облитерация сосуда соединительной тканью. К вышеперечисленным симптомам присоединяются трофические изменения в виде сильного отека и глубоких, долго незаживающих язв, кожа вокруг них бледная или синюшная, сухая и шелушащаяся. Боль тупая, длительная, возникает в состоянии покоя. Патогномоничный симптом, свидетельствующий в пользу эндартериита, ослабление и исчезновение пульса на тыльной поверхности стоп. Лечение в этой стадии довольно сложное и требует больших усилий.
- Четвертая стадия облитерирующего эндартериита – полное закрытие сосудов вследствие разрастания тканей и скопления тромботических масс конечность полностью лишена питательных веществ и кислорода. Результат – стремительное гангренозное воспаление, может быть двух видов: сухое, когда часть ноги мумифицируется, высыхает и отпадает. А бывает влажное, ткани отекают, начинают гнить, и токсичные продукты отравляют организм. Только быстрое оперативное лечение способно предупредить развитие сепсиса и сохранить жизнь больного. Кроме этого, возможно обнаружение облитерации сосудов в других участках тела: верхних конечностях, внутренних органах.
Диагностика облитерирующего эндартериита
Установка окончательного диагноза облитерирующего эндартериита должна производиться в самые короткие сроки, чтобы начать лечение как можно быстрее, пока заболевание не достигло финальной стадии, поэтому врачи используют эффективные методы, позволяющие провести комплексную оценку органов и систем, которые включают специальные пробы для оценки проходимости сосудов. Современная медицина предлагает широкий спектр разнообразных исследований:
- Ангиография, или артериография, – методика, при которой в исследуемый сосуд вводят контрастное вещество и выполняют рентгеновский снимок или компьютерную томографию. Позволяет полноценно оценить состояние, наличие либо отсутствие облитерирующего эндартериита, его протяженность и степень тяжести.
- Допплерография – наиболее часто используемый метод. Один из видов ультразвукового исследования. Помимо структурных изменений дает возможность оценить скорость и адекватность кровотока в исследуемом участке конечности.
- Капилляроскопия – исследование капилляров ногтевого ложа, с помощью специальной установки, состоящей из микроскопа и специального фиксатора для пальца. Поскольку физиология этих сосудов такова, что они лежат в околоногтевом валике горизонтально и поверхностно, то представляют собой удобный объект для исследования при облитерирующем эндартериите.
- Осциллография – метод, при котором регистрируют колебание стенок сосудов.
- Реовазография – оценивается величина сопротивления тканей после того, как через них пропускают небольшие по силе разряды электрического тока. Результаты фиксируют специальные датчики, а затем их выводят на экран компьютера или бумажную ленту. Проведя анализ полученной кривой, доктор имеет возможность оценить скорость кровотока и уровень закупорки сосуда, если такой имеется.
- Термография – методика, которая позволяет фиксировать температуру в разных областях тела и составить карту температурных полей. По отклонениям в той или иной части тела судят о полноценности кровообращения.
Помимо основных проводят ряд дополнительных исследований. К ним относятся: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, её посев на питательные среды с целью обнаружения возможных возбудителей инфекции – бактерий, грибков.
Дифференциальная диагностика эндартериита с атеросклерозом
Крайне важно не спутать облитерирующий эндартериит с атеросклеротическим поражением сосудов, при котором нарушение кровообращения возникает из-за растущих холестериновых бляшек. Проявляются эти заболевания почти одинаково, однако, скрупулёзно сравнивая симптомы, можно прийти к единственно правильному окончательному диагнозу. К отличиям эндартериита от атеросклероза относятся:
- скорость прогрессирования болезни – при облитерирующем эндартериите сосудов нижних конечностей она значительно выше,
- симметричность патологического процесса – при атеросклерозе он двусторонний,
- возраст – эндартериит поражает лиц более молодого возраста, а атеросклерозу подвержены лица пожилого возраста,
- диаметр артерий – атеросклероз начинается с крупных, эндартериит с более мелких, затрагивая и вены, а затем переходит на сосуды большого размера,
- распространенность заболевания – эндартериит может затрагивать нижние и верхние конечности, атеросклероз изолированно поражает сосуды ног.
Лечение
Эндартериит нижних конечностей не поддается полному исцелению. С помощью различных методов можно лишь замедлить распространение и прогрессирование болезни, избавить человека от тягостных симптомов и улучшить качество жизни.
К общим мероприятиям лечения относится соблюдение диеты, основанной на принципах здорового питания. Необходимо кушать достаточное количество овощей и фруктов, пить негазированную воду, исключить слишком жирную, жареную, соленую пищу. Жизненно важно отказаться от табакокурения и чрезмерного употребления алкогольных напитков. Рекомендованы адекватные регулярные физические нагрузки.
После того как установлен диагноз эндартериита, лечение начинается незамедлительно. Сначала применяют консервативный метод, и врач выписывает специальные медикаменты, затем назначается курс физиотерапевтического лечения. Параллельно решают вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Многие пациенты в стремлении избавиться от болезни прибегают к методам народной медицины.
Наиболее распространенные группы препаратов:
- спазмолитические средства,
- лекарства, снижающие густоту крови,
- антигистаминные – уменьшающие интенсивность воспалительного процесса, имеют физиологические обоснования при облитерирующем эндартериите,
- комплексы витаминов и микроэлементов,
- антисептики для обработки ран и язв: хлоргексидин, перекись водорода.
Физиотерапевтическое лечение эндартериита улучшает кровообращение, повышает питание и тонус сосудов. Применяют различные методы воздействия, например: электричеством, водой.
- Баромассаж с использованием специальной камеры, в которой создается попеременно высокое и низкое давление.
- Ванны – жемчужные, содовые, контрастные, хвойные.
- Душ Шарко – воздействие сильными струями воды, оказывающими массажное воздействие.
- Диадинамические токи – лечение пораженных эндартериитом сосудов, используя электрические токи различной частоты.
- Магнитотерапия – воздействие магнитным полем.
- Озокеритотерапия – аппликации обладают согревающим эффектом, который улучшает обмен веществ в тканях.
- Электрофорез с растворами микроэлементов, например: с магнием или противовоспалительной мазью для более глубокого проникновения.
Если имеет место запоздалая диагностика, облитерирующий эндартериит быстро прогрессирует, и медикаментозный способ не помогает замедлить процесс, то показано хирургическое лечение. Применяют эндоваскулярные методы: удаление тромбов, установка стентов, создание шунтов в обход закупоренного сосуда с помощью протезов или подкожной вены пациента. В самую последнюю очередь прибегают к ампутации конечности, когда все методы неэффективны, и есть угроза жизни пациента.
Облитерирующий эндартериит лечение народными средствами дополняет методы официальной медицины. Народная медицина предлагает гирудотерапию – лечение пиявками, употребление мумие или настоев трав, которые способствуют восстановлению сосудистой стенки и повышению их эластичности. Используют ромашку, тысячелистник, зверобой, кукурузные рыльца, боярышник, полевой хвощ. Отвары употребляют в течение месяца по 3 раза в день. Рекомендуется перед применением проконсультироваться с фитотерапевтом.
Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, лечение быстро прогрессирующего тяжелого заболевания, в результате которого человек может стать инвалидом, должно начинаться с момента диагностики. При возникновении настораживающих симптомов срочно обращаться за врачебной помощью, ведь только своевременное комплексное лечение поможет сохранить работоспособность человека, а иногда и жизнь.
Загрузка…
