Дифференциальная диагностика острых бронхитов и острых пневмоний
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).
Бронхит — самая частая форма поражения нижних дыхательных путей у детей (75-300 на 1000 детей), чаще всего вызываемая ОРВИ. У детей грудного и раннего возраста бронхит чаще имеет характер обструктивного. Хотя из трахеального аспирата у больных бронхитом (как и у детей с ОРВИ без бронхита) высеваются пневмококки и гемофильная палочка в высоком титре, доказательств их этиологической роли нет, а антибактериальное лечение не влияет на течение болезни. У 10-15% детей, обычно 4-5 лет и старше бронхит вызывают микоплазма и хламидии. Осложнение бронхита, в т.ч. у грудных детей, бактериальной пневмонией наблюдается редко, обычно при суперинфекции.
Пневмония — воспаление альвеолярной ткани, наблюдается намного реже (4-15 на 1000 детей) и в большинстве случаев вызывается бактериальными возбудителями. Бронхит, сопровождающий пневмонию (бронхопневмония в старых классификациях) выносят в диагноз, лишь если его симптомы существенно влияют на картину болезни.
Симптоматика
Признаки острого поражения нижних дыхательных путей — наличие у температурящего ребенка хрипов, учащенного и/или затрудненного дыхания, втяжения грудной клетки и укорочения перкуторного звука — приведены выше. Те же симптомы у ребенка без температуры наблюдаются при бронхиальной астме, хронических заболеваниях легких, также при внезапном появлении — при попадании инородного тела в дыхательные пути; эти ситуации, не требующие срочной антибактериальной терапии, в данном разделе не рассматриваются.
Дифференциальный диагноз — признаки бронхита и пневмонии
Основной вопрос у остро заболевшего температурящего ребенка с кашлем и хрипами в легких, это исключение пневмонии.
Температурная реакция. Для пневмонии характерна фебрильная температура; хотя этот признак мало специфичен, температура ниже 38° говорит против пневмонии (исключение — атипичные формы в первые месяцы жизни). Без лечения пневмонии температура держится 3 дня и дольше, а при бронхитах и ОРВИ она в 85% случаев снижается в течение 1-3 дней (исключение — аденовирусная инфекция и грипп); этот признак весьма специфичен.
Катаральные явления — частый (при заболевании на фоне ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии. Но влажный (реже сухой) кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии.
Физикальные данные. Пневмония маловероятна при наличии только сухих и разнокалиберных влажных хрипов, равномерно выслушиваемых в обоих легких; сухие хрипы обнаруживаются только у 10%, а рассеянные влажные — у 25% больных пневмонией (в основном, при атипичных формах). Обильные хрипы с двух сторон характерны для диффузного поражения бронхиального дерева при бронхите: влажные мелкопузырчатые при вирусном бронхиолите у грудных детей и при вызванном микоплазмой бронхите у дошкольников и школьников.
Для простого бронхита типичны крупно- и среднепузырчатые влажные и сухие хрипы, а для обструктивного — сухие свистящие. Для пневмонии характерна локализация хрипов над определенным участком легкого; асимметрия хрипов наблюдается и при вызванном микоплазмой бронхите, что является показанием для рентгенографии. Облегчает диагноз пневмонии выявление жесткого или ослабленного дыхания и/или укорочения перкуторного звука в зоне обилия хрипов. К сожалению, эти локальные признаки определяются далеко не у всех больных пневмонией.
Характер дыхания. Одышка при бронхитах — следствие синдрома обструкции (затруднение выдоха, свистящие хрипы), который настолько не характерен для внебольничной пневмонии, что позволяют исключить этот диагноз (обструкция наблюдается иногда лишь при грам-отрицательных внутрибольничных пневмониях). Обструкция характерна для бронхиолита, обструктивного бронхита.
В отсутствие обструкции учащение дыхания — важный симптом пневмонии, оно наблюдается тем чаще, чем обширнее поражение легких и чем меньше ребенок. ВОЗ рекомендует использовать следующие параметры частоты дыхания в 1 минуту, имеющие наибольшую чувствительность и специфичность: 60 и выше у детей 0-2 мес., 50 и выше — 2-12 мес., 40 и выше -1-4 лет.
За признак обструкции нередко принимают кряхтящее болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха при пневмонии.
Алгоритм диагностики пневмонии несложен и не чреват осложнениями, он позволяет педиатру обоснованно назначать антибиотик, освобождая его в условиях недостаточной информации от необходимости ставить окончательный диагноз. Он позволяет снизить гипердиагностику пневмонии и сократить число необоснованных рентгеновских снимков; его чувствительность — 94%, а специфичность — 95%.
Дополнительные исследования
Гематологические сдвиги. Лейкоцитоз 10-15 х109/л наблюдается в первые дни у половины больных пневмонией и у трети больных острым бронхитом, в т.ч. обструктивным, что не позволяет судить об окончательном диагнозе. Такой уровень у ребенка с признаками бронхита, сам по себе, не требует назначения антибиотиков.
Число лейкоцитов ниже 10 х109/л характерно для пневмоний, вызванных гемофилюсом и микоплазмой, так что оно не исключает пневмонию. Цифры лейкоцитоза выше 15 х109/л с нейтрофилезом наблюдаются у 45% детей с типичной бактериальной пневмонией, с эозинофилией — у половины детей 1-го полугодия с хламидийной пневмонией. СОЭ в начале пневмонии редко превышает 20-30 мм/час, повышаясь до 40-60 мм/час при развитии метапневмонического плеврита.
Острофазные белки. В спорных случаях в пользу диагноза типичной пневмонии говорят высокие (более 30 мг/л) уровни СРБ, позволяющие на 90% исключить чисто вирусный процесс. Еще специфичнее для типичной пневмонии повышение уровня про-кальцитонина выше 2 нг/мл, наблюдаемое у 3/4 больных; такой уровень показателя имеет 85%-ное положительное и 90%-ное отрицательное прогностическое значение. При инфекции микоплазмой, ОРВИ и бронхитах этот показатель не повышается.
Рентгенологическое исследование при выявлении инфильтративных или очаговых изменений диагностирует пневмонию. Бронхиты и бронхиолиты, при которых выявляются лишь диффузные изменения легких, корней легких, вздутие легочной ткани, в антибактериальном лечении не нуждаются.
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).
Пневмония – это воспалительное заболевание легких, которое возникает в результате поражения органа бактерией, вирусом или грибковой инфекцией. Для подбора адекватного лечения необходимо правильно и своевременно установить диагноз. В некоторых случаях симптомы пневмонии могут совпадать с другими заболеваниями органов дыхания, однако методы их лечения будут отличаться. В этом случае врачу необходимо провести дифференциальную диагностику для уточнения верного диагноза. Для получения качественной диагностики рекомендуется пройти обследование в Юсуповской больнице.
Дифференциальная диагностика
Внебольничная пневмония (то есть пневмония, которая возникла вне лечебного учреждения; синоним: амбулаторная, домашняя) является очень серьезным заболеванием и может закончиться летальным исходом, поэтому важно начать лечение как можно раньше. От правильно установленного диагноза будет зависеть эффективность лечения. Дифференциальная диагностика направлена на сравнение заболеваний по определенным критериям (симптоматика, результаты исследований) и исключение неподходящих заболеваний для получения единственно верного диагноза. При пневмонии дифференциальная диагностика поможет исключить такие болезни:
- туберкулез,
- бронхит,
- рак.
Они имеют схожую клиническую картину в начале развития заболевания.
Пневмонии и туберкулеза
Наиболее часто ошибки в диагностике совершают при сравнении пневмонии и туберкулеза. Важно отличать эти два заболевания, поскольку терапевтические схемы их лечения значительно разнятся. Те методы терапии, которые дают результат при пневмонии, не будут эффективны при туберкулезе. Также большинство методов физиотерапии при пневмонии нельзя использовать при туберкулезе (возможно лишь усугубить состояние).
| Критерий | Туберкулез | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Выраженная | Выраженная |
| Температура тела | Выше 38°С | Выше 38°С |
| Сухой кашель с болевыми ощущениями | Присутствует | Присутствует |
| Наличие мокроты | Присутствует, может появляться кровь | Присутствует |
| Бледность кожных покровов | Присутствует | Присутствует |
| Туберкулиновая проба | Всегда положительна | В большинстве случаев отрицательна (очень редко показывает положительный результат, что и дает основание для неправильного диагноза) |
| Эффективность антибиотикотерапии | Отсутствует | Присутствует |
| Результаты рентгенограммы | Инфильтративные тени неоднородны, присутствуют очаги отсева | Четкие локальные инфильтративные тени |
| Результаты бактериологического исследования | Микобактерии туберкулеза | Неспецифическая флора |
Пневмонии и обструктивного бронхита
Обе патологии чаще всего начинаются с острых респираторных заболеваний. При обструктивном бронхите и при пневмонии основным симптомом является кашель с выделением мокроты. Однако пневмония обычно протекает тяжелей: у больного имеется выраженная интоксикация, высокая температура тела. В некоторых случаях пневмония у курящего пациента будет иметь одинаковую клиническую картину с хроническим бронхитом курильщика. При обструктивном бронхите температура может повышаться в течение двух-трех дней и далее не превышает субфебрильные показатели. Во время проведения дифференциального диагноза учитывают природу происхождения заболевания: у пневмонии – преимущественно бактериальная, у обструктивного бронхита – легочная.
| Критерий | Обструктивный бронхит | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Нет или умеренная | Выраженная |
| Температура тела | В пределах от 37 до 38°С | Выше 38°С |
| Одышка | Присутствует | Присутствует |
| Сухие свистящие хрипы | Присутствуют | Отсутствуют |
| Влажные хрипы | Отсутствуют | Присутствуют |
| Результаты рентгенограммы | Усиление легочного рисунка | Четкие локальные инфильтративные тени |
Пневмонии и рака легких
Начальные проявления воспаления легких и развития онкологического процесса не отличаются. При подозрении на пневмонию пациенту назначают курс антибиотиков. Если через неделю они не показывают результат, пациента отправляют на обследование для подтверждения или исключения злокачественного новообразования. Дифференциальный анализ проводят на ранней стадии рака, так как в дальнейшем будут проявляться характерные симптомы. При метастазировании и прорастании опухоли в плевральные ткани заболевание имеет ярко выраженную клиническую картину. Появляются сильные боли при кашле, в мокроте присутствует кровь. Возникают боли в суставах.
| Критерий | Рак легких | Пневмония |
| Общая интоксикация организма | Нет или умеренная | Выраженная |
| Температура тела | Нет или субфебрильная | Выше 38°С |
| Сухой кашель с болевыми ощущениями | Присутствует | Присутствует |
| Наличие мокроты | Присутствует, может появляться кровь | Присутствует |
| Бледность кожных покровов | Присутствует | Присутствует |
| Эффективность антибиотикотерапии | Отсутствует | Присутствует |
| Результаты рентгенограммы | Очаговая тень | Четкие локальные инфильтративные тени |
| Результаты бактериологического исследования | Аномальные клетки | Неспецифическая флора |
Таблица возбудителей пневмонии
Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет точно поставить диагноз для назначения необходимой терапии. Тем не менее, для применения эффективных медикаментов важно учитывать причину развития пневмонии. Ниже представлена таблица с основными возбудителями воспаления легких и как они проявляются:
| Тип возбудителя | Клиническая картина |
| Пневмококки | Начинается остро, температура тела 38-40°С, кашель с желтой мокротой |
| Микоплазмы | Развивается постепенно. Имеется насморк, першение в горле, несильный кашель, анемия. Температура тела субфебрильная |
| Стафилококк | Выраженная интоксикация, болезненный кашель, одышка. Обычно тяжелое течение. Температура тела 38-40°С |
| Вирусы | Проявляется ринитом, фарингитом. Кашель частый с хрипами. Лимфоузлы увеличены. Температура тела колеблется в течение суток |
| Грибки | Возникает кашель, легочные кровотечения, слабость, боль в мышцах. Температура тела колеблется в течение суток |
Лечение пневмонии
Своевременную и точную постановку диагноза выполняют в Юсуповской больнице. В клинике выполняют все необходимые диагностические мероприятия для выявления пневмонии: осмотр терапевта, лабораторные исследования, рентгенографию. Качественная диагностика позволяет определить тип пневмонии, что важно при назначении терапии.
Воспаление легких лечат медикаментозно с помощью антибактериальной терапии. Выбор препарата будет зависеть от возбудителя заболевания. Дополнительно используют препараты для устранения симптомов: жаропонижающие, болеутоляющие, отхаркивающие средства. После получения первых положительных результатов лечения и стабилизации нормальной температуры назначают специальные массажи и дыхательную гимнастику. Больной пневмонией должен соблюдать постельный режим, хорошо питаться, принимать витамины, пить достаточное количество жидкости.
Юсуповская больница предлагает своим пациентам стационарное лечение с комфортными палатами. Пациенту оказывают круглосуточное медицинское обслуживание опытные врачи-терапевты и квалифицированный младший персонал. В палатах есть все необходимые предметы гигиены, специальная система вентиляции обеспечивает очищение воздуха в каждом помещении больницы. Пациентам предоставляют сбалансированное питание, которое подбирает диетолог, учитывая пожелания пациента.
Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов круглосуточно. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.
Автор
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
- «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
- Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .
Наши специалисты
.jpeg "Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук")
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
.jpeg "Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики")
Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Цены на диагностику пневмоний
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БС нередко встречается у детей раннего возраста. От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.
БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания. Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.
В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.
Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых. Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].
Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.
Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.
Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.
Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС. Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.
В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.
Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.
Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.
Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.
Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.
Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг. была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями. Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе. Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.
К тому же многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны. 54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов. Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е. выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.
Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы. Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует. Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.
| Таблица 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и обструктивного бронхита. |
Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы (см. таблицу 4).
| Таблица 4. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и острой пневмонии. |
Аспирационный синдром
Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом. Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды. Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.
Аспирация инородных тел
До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется. Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.
В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.
Хронический бронхит
Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.
У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость. В большинстве случаев он является следствием других причин (пороков развития легких, иммунодефицитных состояний и др.), т. е. является «вторичным». Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.
Хроническая пневмония
Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.
Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.
Хронический бронхиолит с облитерацией
Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.
Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.
При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.
Синдром цилиарной дискинезии
Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов. Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов. В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.
Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.
Врожденные пороки развития бронхов
 |
| Рисунок 1. Бронхограмма левого легкого ребенка с синдромом Вильямса-Кемпбелла. |
Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.
Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.
Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.
Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.
Муковисцидоз
Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР). Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой.
Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.
Бронхолегочная дисплазия
Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность. Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов. Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.
Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.
Обратите внимание!
- От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома.
- числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
- Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
И. К. Волков, доктор медицинских наук
Отд. пульмонологии НИИ педиатрии, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
