Дифференциальная диагностика острого аднексита
31.08.2011 8956 1.0 0
На практике нередко встречаются существенные трудности в дифференциальной диагностике между острым воспалением придатков и аппендицитом. Известное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с осложненным после-абортным течением, послеродовые заболевания, воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью (гонорея). Больные нередко указывают на предшествовавшие бели, на те или иные нарушения месячных и т. д.
Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете; у больных нередко наблюдались нарушения функции кишечника: поносы, сменявшиеся запорами; в некоторых случаях временами отмечались неприятные ощущения в правой подвздошной области. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления болей и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острые боли в области правой подвздошной впадины, усиливающиеся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наибольшая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в указанных точках усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги болезненность локализуется в точке на границе между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.
При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (инфильтрат), длинник ее соответствует большей частью ходу восходящей толстой кишки.
При тазовом расположении отростка боли локализуются значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет большей частью установить полную подвижность матки, отсутствие изменений сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки; иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки. При бактериоскопическом исследовании выявляется большей частью I или II степень чистоты влагалищного содержимого.
При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно- или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длинником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки. Степень чистоты вагинального секрета чаще всего III по Шредеру или IV по Хёрлину.
Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного значения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придатков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спайках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды совершенно свободными; в силу этого образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация болей, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щёткина – Блюмберга могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях.
Ввиду встречающейся трудности дифференциального диагноза между острым аппендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда падения количества гемоглобина и числа эритроцитов. В подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения лейкограммы.
Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8000–12 000) с повышением содержания нейтрофилов до 80% и умеренным сдвигом влево; при наличии полноценной физиологической реакции со стороны организма отмечается последующая нормализация лейкограммы.
Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого выявился лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85% нейтрофилов.
Если количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90%, следует предполагать нагноение. Последующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции организма. Сказанное относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии.
При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным, сдвиг влево до 20% нередко наблюдается при умеренном воспалительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20%.
Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диагностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.
Данные анамнеза (в частности, появление болей после некоторой задержки месячных) отнюдь не исключают возможности воспалительного характера процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15% случаев) наступает без предшествовавшей задержки регул в день ожидаемых месячных или даже раньше. При восходящей гонорее, когда развивается острый сальпингит, месячные нередко запаздывают на 5–7 дней и принимают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервавшейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.
Боли при аднексите имеют постоянный характер, иррадируют в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умеренно болезнен на стороне поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.
При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях, пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности температура большей частью не повышена или повышена незначительно, пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным и слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в особенности при коллапсе.
При аднексите заболевание бывает большей частью двусторонним, при внематочной беременности – односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличается от нормы: подвижность ее большей частью бывает ограниченной. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена, большей частью (в свежих случаях) вполне подвижна.
Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезненностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность (так называемый «крик Дугласа» по Мондору).
При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, большей частью удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяется только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответствующей стороне.
Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.
Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнаруживает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево, скорость оседания эритроцитов заметно увеличена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; скорость оседания эритроцитов бывает вначале очень незначительно увеличенной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.
Для уточнения диагноза в случаях подозрения на внематочную беременность заслуживает внимания особый применяемый нами провокационный метод – кальциевый ионофорез.
С этой целью больные получают ежедневно 15–20-минутный сеанс гальванизации тазовых органов; применяется аппарат постоянного тока, напряжение 8017, сила тока от 15–25 мА. Катод, смоченный 2% раствором кальция хлорида, кладут на низ живота, анод – на поясницу. Под влиянием гальванического тока происходят сокращения беременной трубы, усиливающие отслойку плодного яйца; это приводит к появлению схваткообразных болей и к некоторому усилению маточного кровоотделения, а подчас и к появлению типичного инсульта. При пальпации нередко уже после нескольких сеансов определяется заметное увеличение пораженной трубы, что в ряде случаев облегчает успешное выполнение пробного прокола через задний свод.
При наличии же воспаления придатков, ошибочно принимаемого за внематочную беременность, применение кальциевого ионофореза имеет лечебное значение и способствует более быстрому затиханию процесса.
Из других методов дифференциальной диагностики в сомнительных случаях заслуживают внимания исследование биологической реакции мочи (на крольчихах, мышах, лягушках-самцах), которая в более свежих случаях внематочной беременности большей частью обнаруживает наличие гонадотропинов, или иммунологическое исследование мочи па гонадотропины; бывает целесообразной и диагностическая пункция заднего свода в избранных случаях.
Аднексит (сальпингоофорит, воспаление придатков матки) – это воспалительный процесс, распространяющийся на яичники, маточные трубы, связочный аппарат и характеризующийся возникновением боли внизу живота в остром периоде, более интенсивной на стороне воспаления.
Воспаление придатков матки является самым распространенным расположением воспалительного процесса женских внутренних половых органов (воспалительных заболеваний органов малого таза).
Этиопатогенез
В преобладающем большинстве эпизодов сальпингоофорит развивается восходящим либо, что реже, нисходящим путем с вторично воспалительно-измененных органов брюшной полости (к примеру, при аппендиците) или лимфо-, гематогенным путями.
При восходящем инфицировании микроорганизмы распространяются из матки в полость маточной трубы (сальпингит), воспалительный процесс в перспективе может охватить все рядом расположенные структуры, а приблизительно у 50% пациенток – и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпингоофорит). Острые сальпингоофориты принадлежат к заболеваниям полимикробной этиологии. Различные микроорганизмы, вегетирующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут участвовать в воспалительном процессе. Прежде всего, это относится к кишечной палочке, энтерококку, протею, клебсиелле, стафилококкам и стрептококкам в сочетании с бактероидами, пептококками и пептострептококками.
Превалирующее значение в возникновении аднексита отводится хламидийной и гонококковой инфекции.
В патогенезе острого воспаления придатков основное значение имеет восходящий путь распространения инфекции. Предрасполагающими причинами являются: менструация, применение внутриматочных спиралей, всевозможные трансцервикальные лечебно-диагностические манипуляции, прерывание беременности.
Воспалительный процесс начинает развиваться с эндосальпинкса, затем постепенно охватывает подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки маточной трубы. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный выпот, который по мере прогрессирования воспалительного процесса может преобразоваться в гнойный. При слипании маточного и ампулярного концов трубы формируется образование – гидросальпинкс или пиосальпинкс.
Яичники относительно нечасто вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит все же развивается, то он является вторичным – как правило, в результате распространения инфекции из прилежащих органов и тканей (маточная труба, червеобразный отросток, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). Первоначально развивается острый периоофорит, при котором преимущественно поражается покровный эпителий. После завершения овуляции воспалительный процесс распространяется на корковый слой яичника. На месте вскрывшегося фолликула или в желтом теле может сформироваться гнойник, а при некротизировании тканей яичника – пиоварий. В отдельных эпизодах при образовавшемся абсцессе в яичнике происходит разрушение окружающих его структур и формирование общей полости с пиосальпинксом – тубоовариальный абсцесс.
Хронический сальпингоофорит является преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза, встречающегося у амбулаторных больных. Чаще всего хроническое воспаление придатков матки является следствием ранее перенесенного острого процесса. Причиной подобного исхода острого аднексита могут быть особенности реактивности макроорганизма, свойства микроорганизмов и неадекватность лечения острого воспаления придатков. Не исключается возможность первичного хронического течения воспалительного процесса.
Для хронических сальпингитов свойственны воспалительные инфильтраты, прогрессирующие атрофические и склеротические изменения слизистого и мышечного слоев маточных труб на фоне значительного нарушения кровоснабжения. Длительное течение хронического воспалительного процесса приводит к расстройству их функции: снижению перистальтики, непроходимости. В отдельных эпизодах формируются гидросальпинкс. В малом тазу развивается воспалительный процесс, в который могут вовлекаться маточные трубы, яичники, матка, мочевой пузырь, связочный аппарат, петли кишечника, брюшина. Нарушение кровообращения яичников, наличие периовариальных сокращений отражается на их функции.
Клиническая картина
Острый сальпингоофорит характеризуется выраженной клинической симптоматикой. Наиболее тяжело протекают аднекситы, вызванные ассоциацией анаэробной инфекции со стафилококками и (или) кишечной палочкой.
Наиболее часто заболевание возникает у женщин молодого детородного возраста, ведущих активную половую жизнь. Аднексит зачастую начинается после или на фоне менструации, после инвазивных лечебно-диагностических манипуляций (гинекологическая чистка полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), после оперативных манипуляций на половых органах. Пациентки обычно предъявляют жалобы на дискомфорт или боли в нижних отделах живота, нередко распространяющиеся на крестцовую область, на внутреннюю поверхность бедер, реже – в область ануса или промежности.
В отдельных эпизодах (особенно при хламидийной инфекции) больную тревожат боли в правом подреберье из-за развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц – Хью – Куртиса).
Появление болей сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных показателей до гипертермии, общей слабостью, головной болью, тошнотой, реже – рвотой, метеоризмом. Преобладающее большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей.
В начале заболевания многие пациентки жалуются на рвоту, возникающая многократная рвота часто является проявлением распространения инфекции за пределы придатков – как правило, на брюшину.
Состояние больной при остром негнойном сальпингоофорите сохраняется относительно удовлетворительным. Пальпация нижних отделов живота сопровождается болезненностью, но симптоматика раздражения брюшины не определяется.
При возникновении гнойного процесса в придатках общее состояние пациентки определяется как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов, в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома, бледный с синюшным или серым оттенком. Отмечается склонность к гипотонии. Влажность языка при этом состоянии сохраняется. Живот мягкий, может отмечаться незначительный метеоризм в нижних отделах. Симптоматика раздражения брюшины при отсутствии опасности перфорации не развивается, однако пальпация гипогастральной области болезненна. В отдельных эпизодах там же удается пропальпировать образование, выходящее из малого таза. Пальпаторная граница опухоли выше перкуторной за счет спаечных процессов трансовариального абсцесса с петлями толстой кишки.
При гинекологическом исследовании нередко обнаруживаются выделения из цервикального канала, которые могут быть гнойными, серозно-гнойными, кровянистыми или сукровичными. При бимануальном исследовании на ранних стадиях серозного сальпингоофорита объемные структурные изменения в придатках могут и не определяться, выявляется только болезненность в области очага воспаления и усиление боли при смещении матки. В случае прогрессирования воспалительного процесса начинают пальпироваться болезненные трубы или тубоовариальные образования тестоватой консистенции.
Хронический сальпингоофорит отличается более продолжительным и торпидным течением с периодическими обострениями. В периоде ремиссии заболевание проявляется тупыми, невыраженными болями в нижней части живота, в паховых областях, крестце. Боли могут нарастать после физической нагрузки, стресса, переохлаждения, перед или во время месячных, во время любых экстрагенитальных заболеваний. Боли отражаются на трудоспособности женщины, приводят к развитию невротических состояний: раздражительности, неустойчивости настроения, бессоннице. В хронический процесс могут вовлекаться соседние органы: мочевой пузырь и прямая кишка.
Почти у 50% больных нарушается функция яичников (гипофункция, ановуляция). Еще чаще страдает репродуктивная функция (бесплодие, самопроизвольные аборты, эктопическая беременность).
Обострение хронического сальпингоофорита происходит вследствие усиления патогенных свойств микрофлоры на фоне снижения защитных свойств макроорганизма. Клиническая картина обострения аналогична проявлениям острого сальпингоофорита.
Обострение хронического сальпингоофорита наиболее часто бывает взаимосвязано даже с незначительным охлаждением организма, интенсивной физической нагрузкой, умственным переутомлением, влиянием стрессовых ситуаций. Одновременно с нарастанием болевых ощущений для этой группы больных нередки бессонница, снижение аппетита, повышенная нервозность, быстрая немотивированная утомляемость, не соответствующие окружающей ситуации психоэмоциональные реакции.
Организация в придатках гнойного очага не исключается даже при первично развившемся воспалительном процессе. Это в определенной степени зависит от агрессивности микрофлоры (ассоциации микрофлоры, устойчивой к антибактериальным фармсредствам), присутствия внутриматочной спирали, одновременно протекающих иных генитальных и экстрагенитальных заболеваний (анемия, ожирение, сахарный диабет), неадекватности терапии. Вместе с тем очаги гноя в придатках могут образовываться относительно медленно, в зависимости от интенсивности распространения патологического процесса на более глубокие слои. Одновременно с этим продолжительность периодов ремиссии заболевания сокращается и нарастает частота и длительность обострений. Возникающие следующие обострения отличаются более тяжелым течением в сравнении с предшествующими, сопровождаются гипертермией, ознобами, интоксикацией и более трудно поддаются лечению. Возникают симптомы раздражения со стороны толстой кишки, что сопровождается неустойчивым стулом; появляются дизурические расстройства.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Верификация диагноза основывается на основании выявления характерной клинической симптоматики.
Бактериоскопия, полимеразная цепная реакция, бактериологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалища не позволяют установить истинных возбудителей воспаления придатков, но помогают выявить гонококки, хламидии, дрожжеподобные грибы, трихомонады. Более достоверные результаты дает микробиологическое исследование пунктата полученного из очага воспаления.
В общеклиническом анализе крови выявляется нарастание лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов, имеющих большую выраженность при возникновении гнойного процесса в придатках.
При выраженной интоксикации выявляется мочевой синдром, исследование мочи позволяет выявить протеинурию, обычно не превышающую 1 г/л, лейкоцитурию, микрогематурию, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Во многих случаях удается поставить точный диагноз воспалительных процессов придатков с помощью ультразвукового исследования.
Самым точным методом диагностики острого воспаления придатков матки является лапароскопия, которая предоставляет возможность не только определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить биоматериал для бактериоскопического и бактериологического исследования, обеспечить дренаж очага воспаления, удалить гнойное содержимое, обеспечить подведение необходимых фармсредств к очагу поражения.
Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, эктопической беременности. Гнойные тубоовариальные образования дифференцируют от аппендикулярного инфильтрата, дивертикулита, первичной карциномы трубы, рака яичника, от инфильтративных форм эндометриоза.
Лечение
Острые воспалительные процессы придатков матки должны лечиться исключительно в условиях стационара. Чем раньше госпитализировать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия и тем больше шансов для уменьшения числа возможных неблагоприятных последствий.
Больные нуждаются в физическом и психическом покое. Из рациона питания исключают острые блюда.
Ведущим методом лечения острых воспалительных процессов придатков матки является антибактериальная терапия. На ранних этапах лечения проводится эмпирическая антибактериальная терапия с учетом клинической картины заболевания, в современных условиях воспалительный процесс часто обусловлен смешанной инфекцией, схему антибактериальной терапии необходимо менять через двое суток при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения.
Рациональной комбинацией, обеспечивающей широкий диапазон антибактериального действия, является сочетание ингибиторзащищенных пенициллинов с тетрациклинами или макролидами. Эффективным считается сочетание цефалоспоринов III поколения с тетрациклинами или макролидами и добавлением производных нитроимидазола. В тяжелых случаях гнойного сальпингоофорита можно использовать антибиотики широкого спектра действия группы карбапенемов.
Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляется на основании оценки изменения клинических и лабораторных исследований: снижение температуры тела, уменьшение болевых ощущений, угасание перитонеальных признаков, клинических и биохимических анализов крови, отражающих острую фазу воспаления. В случае утяжеления состояния незамедлительно прибегают к лапароскопии.
С учетом особенностей течения заболевания в комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:
− инфузионная детоксикационная терапия;
− антигистаминные фармсредства;
− противовоспалительные средства;
− энзимотерапия;
− эубиотики.
Воспалительные заболевания придатков матки нередко развиваются у женщин с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составляющей комплексного лечения. С этой целью применяют левамизол, T-активин, тималин, ликопид-10, галавит. Корригировать функцию иммунной системы можно с помощью индукторов интерферона или препаратов интерферона. Проведение витаминотерапии усиливает действие средств, повышающих защитные силы организма.
При неосложненном течении сальпингоофорита возможно применение физиотерапевтических методик лечения: магнитолазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, терапии постоянным магнитным полем, ультрафиолетового облучения.
К оперативным вмешательствам прибегают в следующих ситуациях:
− подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;
− осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом;
− наличие пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса на фоне эндометрита, спровоцированного абортом или внутриматочной спиралью;
− неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования, проводимого в течение 2−3-х суток.
У молодых женщин детородного возраста необходимо использовать любую возможность для сохранения репродуктивной функции.
Прогноз
При своевременной диагностике и полноценном лечении прогноз для жизни благоприятный. Отсутствие квалифицированного лечения становится причиной распространения и хронизации воспалительного процесса, нарушения менструальной и репродуктивной функции, возможной эктопической беременности в будущем.
Для хронических сальпингоофоритов характерно формирование воспалительных инфильтратов, прогрессирующих атрофических и склеротических изменений слизистого и мышечного слоев маточных труб на фоне значительного нарушения кровоснабжения. Длительное течение хронического воспаления приводит к расстройству их функции: нарушению перистальтики, непроходимости. В отдельных случаях формируется гидросальпинкс. В малом тазу развивается процесс, в который могут вовлекаться маточные трубы, яичники, матка, мочевой пузырь, связочный аппарат, петли кишечника. Нарушение кровообращения яичников, наличие периовариальных сращений отражается на их функции.
Профилактика
Исключение или значительное ограничение использования внутриматочной контрацепции, удаление внутриматочной спирали без гинекологической чистки полости матки и под прикрытием антибактериальной фармакотерапии, расширение использования методик барьерной контрацепции, своевременная госпитализация пациенток с острыми заболеваниями органов малого таза, недопущение лечения в амбулаторных условиях пациенток с послеродовыми, послеабортными, послеоперационными инфекционными осложнениями любой выраженности, а также пациенток с осложнениями при внутриматочной контрацепции (кроме реабилитационного этапа).
