Дифференциальная диагностика хобл и бронхиальной астмы презентация
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы (ХОБЛ, и обструктивными синдромами) на этапе ПМСП
Проверила:
Выполнила: Ахметжанова С
Факультет : ОМ
Группа: 6
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
СРС
Алматы 2016
План:
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхиа́льная а́стма (от др.-греч. — «тяжёлое дыхание, одышка») — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция(сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.
При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:
Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ ).
Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ 1, и увеличении ОФВ 1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности).
Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена ( некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).
Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE.
При подозрении на наличие у больного бронхиальной астмы оценивают следующие клинические критерии:
Возникают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе и повторяющиеся.
Беспокоит ли пациента кашель по ночам.
Возникают ли у пациента свистящие хрипы и кашель, через 10—20 минут после физической нагрузки.
Бывают ли у пациента эпизоды кашля, сухих хрипов, одышки, после встречи с провоцирующими факторами (аллергенами, поллютантами ).
Отмечает ли пациент переход инфекции на нижние дыхательные пути, если ОРВИ длится более 10 дней.
Уменьшается ли выраженность жалоб после приёма специфических противоастматических препаратов.
Наличие одного или нескольких данных симптомов, позволяют врачу убедиться в необходимости дальнейшего обследования для окончательного уточнения диагноза [3].
Клинически бронхиальная астма, вне обострения может не проявлять себя, или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы, без проведения инструментально — лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. На первый план в таких случаях выходят функциональные дыхательные пробы с бронходилятаторами, и лабораторные исследования крови и мокроты.
Постановка диагноза бронхиальная астма, особенно на ранних этапах, при слабо выраженной клинике требует проведения функциональных проб с бронходилятаторами, которые позволяют выявить наличие клинически не выраженного бронхоспазма и определить степень обратимой бронхиальной обструкции.
У пациентов с характерными жалобами, с нормальными показателями функции лёгких, для достоверной постановки диагноза проводится исследование бронхиальной реактивности, что включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб с гистамином, метахолином. или бронходилататорами. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы. ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):
1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем. В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.
2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы ). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля. В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.
3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции. При ХОБЛ характерными чертами одышки являются: — прогрессирование (постоянное нарастание); — постоянство (каждый день); — усиление при физической нагрузке; — усиление при респираторных инфекциях. Пациенты описывают одышку как «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание». В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ — BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:
— утренняя головная боль; — сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии); — снижение веса и потеря массы тела.
Типичный «портрет» больного с ХОБЛ:
— курильщик;
— среднего или пожилого возраста;
— страдающий одышкой;
— имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;
— жалующийся на регулярные обострения бронхита;
— имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.
Осмотр больного
1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ — собранные «трубочкой» губы и вынужденное положение.
2. Оценка окраски кожных покровов, которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.
3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей ХОБЛ: — деформация грудной клетки, «бочкообразная» форма; — малоподвижная при дыхании; — парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера ); — участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; — значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.
4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.
5. Аускультативная картина:
— признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;
— синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.
Признаки
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Возраст начала болезни
Как правило, старше 35-40 лет
Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе
Характерно
Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2
Нехарактерны
Характерны
Симптомы (кашель и одышка)
Постоянны, прогрессируют медленно
Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме
Нехарактерна
Характерна
Бронхиальная обструкция
Малообратима или необратима
Обратима
Суточная вариабельность ПСВ
< 10%
> 20%
Бронхолитический тест
Отрицательный
Положительный
Наличие легочного сердца
Характерно при тяжелом течении
Нехарактерно
Тип воспаления 3
Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8 + T-лимфоцитов
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли
Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС
Низкая
Высокая
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.
Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы. Рациональная фармакотерапия
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Факторы риска
Воздействие сенсибилизирующих агентов (бытовые, пыльцевые, лекарственные и т.п.)
Табакокурение
Воздействие профессиональных вредностей
Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха
Наследственная предрасположенность
Генетически детерминировано
Редко наследуется
Внелегочные проявления аллергии (риниты, дерматиты)
Характерны
Не характерны
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Возраст начала заболевания
Может начаться в любом периоде жизни (чаще в детские и молодые годы)
Болезнь второй половины жизни (как правило – в возрасте старше 40 лет)
Характер течения заболевания
Волнообразность течения (отсутствие прогрессирования при адекватной терапии и/или при неосложненных формах заболевания)
Медленное, неуклонно прогрессирующее течение с нарастанием респираторных симптомов
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Кашель
Приступообразный (чаще ночью, днем – после контакта с аллергеном, редко с мокротой)
Постоянный, усиливается по утрам, сопровождается выделением мокроты)
Одышка
Прекращается спонтанно или под влиянием терапии, выраженность ее изменчива
Не исчезает, возникнув — постепенно нарастает
Клинические проявления
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхиальная обструкция
Обратима (самостоятельно или под воздействием лечения)
От обратимой не полностью до полностью необратимой
Суточная вариабельность ПСВ
> 15%
< 15%
Рентгенологическая картина
Нормальная
Гиперин-
фляция,
выражен-
ность
эмфиземы
ДВЕ РАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ…
АСТМА:
СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЙ
АГЕНТ
CD4+, Т-ЛИМФОЦИТЫ
ЭОЗИНОФИЛЫ
ПОЛНОСТЬЮ ОБРАТИМАЯ
ОБСТРУКЦИЯ
ХОБЛ:
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ АГЕНТ
CD8+, Т-ЛИМФОЦИТЫ
МАКРОФАГИ, НЕЙТРОФИЛЫ
НЕ ПОЛНОСТЬЮ
ОБРАТИМАЯ
ОБСТРУКЦИЯ
Хроническое воспаление
Гиперреактивность
Бронхиальная обструкция, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения
Воспалительное заболевание
Ограничение скорости воздушного потока
Неполная обратимость
β 2- адреномиметики;
М-холиноблокаторы;
Метилксантины;
Стабилизаторы мембран тучных клеток;
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
Глюкокортикоиды.
ХОБЛ
БА
Длительно действующие бета 2 агонисты (ДДБА)
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС)
М-холинолитики (ДДАХП)
ХОБЛ
БА
Базисный препарат (ДДБА или ДДАХП, комбинацию ДДБА и ДДАХП)
Базисный препарат (Ингаляционные кортикостероиды, либо комбинацию ИНКГС с ДДБА)
Препарат для купирования приступа
(КДБА или ДДАХП, комбинацию КДБА и ДДАХП)
Препарат для купирования приступа
(КДБА, комбинацию КДБА и М-холинотилика)
ХОБЛ
БА
Базисный препарат (ДДБА или ДДАХП, комбинацию ДДБА и ДДАХП)
Базисный препарат (Ингаляционные кортикостероиды, либо комбинацию ИНКГС с ДДБА) при некоторых формах – антилейкотриеновые препараты, биопрепараты
Препарат для купирования приступа
(КДБА или ДДАХП, комбинацию КДБА и ДДАХП)
Препарат для купирования приступа
(КДБА, комбинацию КДБА и ДДАХП)
Антибактериальные препараты при обострении, ИГКС или ГКС per os, респираторная поддержка
ДДАХП
Агонисты β 2-адренорецепторов короткого действия (КДБА)
сальбутамол (Вентолин),
фенотерол (Беротек).
Агонисты β 2-адренорецепторов длительного действия (ДДБА):
С быстрым началом действия
формотерол (Форадил,Оксис);
индакатерол(Онбрез Бризхалер)
С медленным началом действия
сальметерол (Серевент)
Вилантерол ?.
Ипратропиум бромид( Атровент ) (короткого действия)
Тиотропия бромид( Спирива )
Тровентол
Гликопиррониум бромид( Сибри )
Аклидиниум бромид ( БРЕТАРИС )
Умеклидиниум ( ИНКРУЗ )
Комбинированные препараты:
Фенотерол + Ипратропиум бромид ( Беродуал ) – короткого действия
Гликопиррония бромид+индакатерол ( Ультибро Брисхалер ) -длительного действия
Вилантерол +уклемидия бромид ( Аноро-эллипта ) – длительного действия
М — холинолитики для лечения бронхиальной обструкции при ХОБЛ
2003 г
1970-е гг
2012г
2013г
Длительность действия 4-6 часов
Начало действия 30 минут
Длительность действия 24 часа
Начало действия 30 минут
Гликопирроний
Длительность действия 24 часа
Начало действия через
5 минут
17
Длительно действующие бронходилататоры являются основой терапии ХОБЛ
GOLD guidelines 201 6
www. goldcopd.org
М-холинолитики
Дозировка
Длительность действия
Аклидиниум бромид (БРЕТАРИС)
322 мкг
12 ч
Гликопиррониум бромид (СИБРИ)
50 мкг
24 ч
Тиотропиум бромид (СПИРИВА)
18 мкг, 5 мкг
24 ч
Умеклидиниум (ИНКРУЗ)
62,5 мкг
24 ч
β 2-агонист длительного действия
холинолитик длительного действия
Оба препарата начинают действовать через 5 минут и их действие продолжается в течение 24 часов
Индакатерол
Гликопиррония бромид
+
=
Ультибро ® Бризхалер ® новый комбинированный препарат для базисной терапии ХОБЛ
Содержит индакатерол (110 мкг)
и гликопирроний (50 мкг)
ДДБА
ДДХБ
ДДБА/
ДДХБ
ДДБА/
ИГКС
1 раз в сутки
Индакатерол 1
Олодатерол
Вилантерол
Тиотропиум
Гликопиррониум 2
Умеклидиниум 3
Вилантерол /
Умеклидиниум 4
Индакатерол / гликопиррониум
Олодатерол / тиотропиум 6
Вилантерол / флутиказона фуроат 5
2 раза в сутки
Формотерол
Салметерол
Аклидиниум 7
Формотерол/ аклидиниум 8
Салметерол / флутиказона пропионат
Формотерол/ будесонид
A Sanduzzi, et al. Multidiscip Respir Med 2014; 9: 60-69
Формотерол/беклометазон
Беклометазон (Бекотид, Беклазон эко).
Будесонид (Бенакорт, Пульмикорт).
Флутиказон (Фликсотид).
Мометазон
Циклесонид
Препарат
Низкие дозы
Средние дозы
Высокие дозы
Беклометазон ДАИ
200-500
> 500-1000
> 1000
Будесонид ДАИ
200-400
> 400-800
> 800
Флутиказон ДАИ, ДПИ
100-250
>250-500
>500
Мометазон ДПИ
110-220
> 220-440
>440
Циклесонид ДАИ
80-160
> 160-320
> 320
Триамцинолон
400-1000
> 1000-2000
> 2000
Имел ли пациента за последние 4 недели:
Контролируемая
Частично контролируемая
Неконтролируемая
Дневные симптомы астмы более 2-х раз в неделю? Да / Нет
Ничего из перечисленного
1-2 из перечисленного
3-4 из перечисленного
Любое ночное пробуждение из-за астмы? Да / Нет
Потребность в препаратах скорой помощи более 2-х раз в неделю? Да / Нет
Любое ограничение активности, связанное с астмой? Да / Нет
GINA 201 4. www.ginasthma.org.
* Для детей 6-11 лет не рекомендуется назначение теофиллина
Больные нуждаются в сложной комбинированной терапии. ИГК назначают в высоких дозах Беклометазон > 1000 мкг, Будесонид > 800 мкг, Флутиказона > 5 00 мкг в сочетание с пролонгированными β 2-адреномиметиками.
При неэффективности ИГК возможно назначение п / к препарата моноклональных антител к Ig Е Омалазумаба (Ксолар).
Дополнительная терапия
к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг
Тиотропий
Минимально возможная доза пероральных стероидов [A]
Терапия омализумабом (анти-IgE) может быть предложена взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением соответствующим ступени 4.
CAT -тест
или
Шкала одышки mMRC
Как объективно оценить симптомы ХОБЛ?
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 20 15
К ак оценить частоту обострений ХОБЛ?
Обострение ХОБЛ это острое явление, характеризующееся ухудшением респираторной симптоматики пациента, выходящим на пределы привычных ежедневных отклонений и требующим изменения терапии
Частые обострения – это 2 и более обострений за предыдущий год,
или 1 обострение, потребовавшее госпитализации
Нечастые обострения – это менее 2-х обострений за предыдущий год
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ: принципы выбора базисной терапии
Федеральные клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017
https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
1 На фоне проводимой терапии ≥2 обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации
2 Большая эффективность терапии ИГКС показана при наличии в анамнезе БА или повышенном содержании эозинофилов мокроты и / или крови вне обострения
ДДБА: длительно действующие β2-агонисты; ДДХЛ: длительно действующие м-холинолитики;
ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды
Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ, благодаря доказанным эффектам на уменьшение симптоматики и профилактики обострений по сравнению с традиционной терапией
ИГКС/ДДБА не показала преимуществ по сравнению ДДАХП / ДДБА в профилактике обострений и влиянии на другие клинические исходы у больных с обострениями в анамнезе.
Использование ИГКС-содержащей терапии рекомендуется только в качестве терапии второго ряда, после назначения двойной бронходилатации, прежде всего тем, у кого имеется сочетание астмы и ХОБЛ.
В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС, так как показано, что при недостаточной эффективности и высоком риске побочных эффектов, отмена ИГКС не наносит пациентам с ХОБЛ существенного вреда.
ИГКС / ДДБА в GOLD 2017
!
!
!
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 201 7. Available from: https://www.goldcopd.org/
1. ИГКС + ДДБА:
Флутиказон +сальметролол (серетид, тевакомб)
Будесонид+формотерол (симбикорт турбухалер, форадил-комби)
Бекламетазон+формотерол (фостер)
Мометазон+формотерол (зенхейл)
Флутиказон+вилантерол (релвар эллипта)
Комбинаций ИГКС и ДДАХП не
существует!
КДБА+КДАХП:
Фенотерол +ипратропия бромид (беродуал, ипратерол-натив, ипрамол стери-неб)
ДДБА+ДДАХП:
Вилантерол+умеклидиниум бромид (Аноро эллипта)
Индакатерол+гликопиррония бромид (Ультибро Бризхалер)
Олодатерол+тиотропия бромид (спиолто)
В тяжелых стадиях БА, ХОБЛ, а также при синдроме перекреста БА и ХОБЛ (СПАБАХ) часто используется комбинация ИГКС, ДДБА и ДДАХП:
Например: форадил комби и спирива
симбикорт и сибри
ультибро бризхалер и
пульмикорт
онбрез, спирива, белазон эко
Нельзя комбинировать разные ИГКС: мометазон+беламетазон+будесонид+флутиказон – это не имеет смысла и затруднит перерасчет доз
Нельзя комбинировать 2 ДДБА: формотерол и индакатерол, формотерол и вилантерол, индакатерол и вилантерол – это не рационально с терапевтической точки зрения и усиливает кардиотоксический эффект
Нельзя комбинировать 2 ДДАХП: тиотропия бромид и гликопиррония бромид,умеклидиниума бромид, аклидиния бромид — побочные действия значительно превысят эффект от комбинации
Необходимо помнить, что комбинированные препараты уже содержат, как правило, 2 компонента и при назначении 2 препарата надо четко понимать, что в составе первого.
Одновременное выписывание форадила комби и симбикорта:
Форадил комби: 12мкг формотерола и 200 или 400 мкг будесонида
Симбикорт: 4,5 мкг формотерола и 80 или 160 мкг будесонида
Что нам дает такая комбинация?
Одновременное назначение форадила комби и онбреза
Форадил комби: будесонид 400 мкг+формотерол 12 мкг
Онбрез: индакатерол 150 мкг
В данном случае имеет место недопустимое сочетание формотерола с индакатеролом.
Одновременно назначен беродуал: фенотерол и ипратропия бромид, в итоге:
Формотерол+фенотерол+индакатерол
Пациентке 85 лет, страдает ИБС.
Одновременное назначение симбикорта и сальмекорта
Симбикорт: формотерол 4,5 мкг и будесонид 160 мкг
Сальмекорт:сальметерол 25 мкг +флутиказон 250 мкг
Назначено одновременно 2 разных ИГКС и 2 разных ДДБА. Зачем?
Назначены одновременно Ультибро бризхаллер и онбрез
Ультибро: гликопиррония бромид 50 мкг + индакатерол 110 мкг
Онбрез: индакатерол 150 мкг
В такой комбинации существует риск превышение дозы индакатерола (максимум – 300 мкг в сутки)
Рациональнее назначить сибри (50 мкг) и онбрез по 2 вдоха (300мкг)
Практически все пациенты пожилого и старческого возраста,коморбидные (ГБ, ИБС), применение ДДБА в больших дозах для них небезопасно.
Лечащему врачу следует учитывать это обстоятельство и выбирать препараты с низкой дозой ДДБА (фостер, симбикорт) и при необходимости комбинировать их с ДДАХП, учитывая противопоказания (глаукома, ДГПЖ с осторожностью).
