Дифференциальная диагностика анемий пдф

Транскрипт

1 «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ» Научно-практический семинар для специалистов клинической лабораторной диагностики учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга 18 мая 2017 г., Санкт-Петербург Бутлицкий Дмитрий Александрович к.м.н., Beckman Coulter, Россия 1

2 «Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось.» Бертран Рассел. 2

3 Анемия это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, количества эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Критериями ВОЗ для диагностики анемий считаются: — у мужчин — число эритроцитов < 4,0 млн/мкл, Hb<130 г/л, Ht<39% — у женщин — число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, Hb<120 г/л, Ht<36% — у беременных женщин Hb<110 г/л, Ht<33% год. 3

4 Анемии разнообразны по своему генезу и часто имеют смешанный патогенез. В большинстве случаев анемия не самостоятельная нозологическая форма, а проявление основного заболевания. 4

5 Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в г.г. проведено глобальное исследование, показавшее, что 24,8% всех жителей Земного шара страдает разными формами анемии. Чаще всего анемия встречается у детей дошкольного возраста (47% от общей популяции), беременных женщин (41,8%) и небеременных женщин детородного возраста (30,2%). В России процент детей дошкольного возраста с признаками анемии (Hb<110 г/л) составляет по данным ВОЗ 26,5%; беременных женщин — 20,8%, небеременных женщин детородного возраста — 19,8%. 5

6 Частота встречаемости различных типов анемии 10% 12% 9% 5% 27% 37% 37% Железодефицитная анемия (ЖДА) 27% Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) 12% Анемия, вызванная нарушениями эритропоэза при инфекциях, мегалобластная анемия, рефрактерная анемия, талассемия. 10% Гемолитическая анемия 9% Анемия при почечной недостаточности и эндокринных нарушениях 5% Анемия при аплазии 6

7 Лабораторные технологии для диагностики анемии: гематология биохимия иммунохимия. 7

8 Классификация анемий Снижение Hb микроцитарные/ гипохромные MCV < 80fl MCH < 27 пг МСНС < 320 г/л RDW норма или увеличен нормоцитарные /нормохромные MCV, MCH, MCHC, RDW обычно в пределах нормы макроцитарные/ нормо- или гиперхромные MCV > 100fl MCH > 32 пг МСНС — yjhvf RDW увеличен 8

9 Классификация анемий Микроцитарные Гипохромные Нормоцитарные Нормохромные Макроцитарные Гиперхромные Низкий ферритин Нормальный или высокий ферритин Ретикулоциты низкие или нормальные Ретикулоциты повышены Ретикулоциты низкие или нормальные Ретикулоциты повышены Железодиф ицитная анемия 9 Талассемия Сидероблас тная анемия Анемия хронических заболевани й Почечная недостаточность Инфильтрация в костном мозге Анемия хронических заболеваний Миелодиспласт ический синдром Острая геморрагиче ская анемия Гемолитиче ская анемия Мегалобластная В-12 (или фолиево )дифици тная анемия Не мегалобластная Болезни печени Миелодиспл астический синдром Геморраг ическая анемия Другие причины

10 Параметры ретикулоцитов количество и индексы зрелости. Term RET % Процент ретикулоцитов RET # Абсолютное количество ретикулоцитов MRV Средний объем ретикулоцита MSCV Средний объем сферической клетки IRF Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) HLR % Процент высокорассеивающих ретикулоцитов HLR # Абс. количество высокорассеивающих 10 ретикулоцитов Definition (units) Процентное содержание ретикулоцитов в общем количестве эритроцитов (%). Количество ретикулоцитов в единице объема крови (10 12 /L) Средний объем ретикулоцита,(fl) Средний объем всех красных клеток (включая ретикулоциты) после обработки гипоосмолярным реагентом, (fl). В норме: MCV<MSCV<MRV. Отношение количества незрелых ретикулоцитов (характеризуются большим преломлением) к общему количеству ретикулоцитов. Процентное содержание незрелых ретикулоцитов в общем количестве красных кровяных клеток (%) Количество незрелых ретикулоцитов в единице объема крови(10 12 /L).

11 Новые параметры для эритроцитов. NRBC нормобласты Ядросодержащие Расчетный показатель, % эритроцитов с пониженным содержанием обратная величина гемоглобина гипохромные эритроциты; РЗ: Расчетный показатель, безразмерная Расчетный показатель при гипохромии повышается. Коэффициент микроцитарной = (HGB * MCV)/100, показатель латентного дефицита железа. РЗ: 10,6-15,5 Характеризует размер эритроцита, показатель латентного дефицита железа. РЗ: 85,7-100,8 fl. 11

12 LHD% Low Hemoglobin Density % % эритроцитов с пониженным содержанием гемоглобина показатель гипохромии. Используется для исследования статуса железа в организме пациента. 12

13 @MAF фактор микроцитарной анемии Необходим для дифференциальной диагностики латентной железодефицитной анемии от других форм анемий (например, анемии хронических заболеваний). 15% женщин страдают железодефицитной анемией при значениях гемоглобина в пределах нормы. Такое явление носит название латентная железодефицитная анемия. Клиническая значимость заключается в ранней диагностике латентной железодефицитной анемии, а так же четко дифференцировать ее от анемии хронических состояний. 13 MAF: (Hb x MCV )/100 MAF: LID Normal Blood vol 106, n11 Nov 15, 2005 LID = Hb (N) и Ferritin ( )

14 RSF фактор размера эритроцитов RSF характеризует размер эритроцита на протяжении жизни эритроцита, включая зрелые эритроциты и их молодые формы (нормобласты и ретикулоциты). Поскольку доступность железа может влиять на размеры эритроцитов, этот новый параметр дает возможность судить об эффективном запасе железа в организме для эритропоэза. 14

15 Железодефицитная анемия: RSF B12 — дефицитная анемия: N RSF N, 15

16 Параметры лейкоцитов. Новые параметры лейкоцитов актуальные для диагностики мегалобластных анемий (В12- и фолиеводефицитной): — средний объем нейтрофила MVNe (РЗ: ед.) — средний объем моноцита MVMo (РЗ: ед.) Simon-Lopez R., Sukhacheva E., Tsvetaeva N., Egorova M. et al.,

17 БИОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ. — сывороточное железо — НЖСС — ОЖСС — трансферрин — насыщение трансферрина — ферритин — СРБ 17

18 ЖЕЛЕЗО В СЫВОРОТКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Железо при гемолитической, пернициозной и апластической анемии Железо при железодефицитной анемии ОГРАНИЧЕНИЯ Концентрация железа подвержена суточным колебаниям (циркадные ритмы) Возрастные и половые различия в уровне железа сыворотки крови Ненадежность большинства методов определения концентрации железа 18

19 ТРАНСФЕРРИН (TФ) СТРУКТУРА и ЛОКАЛИЗАЦИЯ Гликопротеин Молекулярный вес около 80 кда Каждая молекула ТФ связывает 2 атома железа Fe3+ Синтезируется в печени ФУНКЦИЯ Главный плазменный белок переносчик железа Основной донор железа для продукции гемоглобина 1 мг ТФ связывает 1,25 мкг железа В физиологических условиях ТФ насыщен железом примерно на 30% После высвобождения железа из комплекса с ТФ ион Fe3+ должен быть восстановлен в Fe2+. 19

20 ТРАНСФЕРРИН (TФ) ОГРАНИЧЕНИЯ Концентрация ТФ подвержена суточным колебаниям. Острое воспаление способствует снижению уровня ТФ. «Отрицательный белок острой фазы». КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Основной клинический показатель для дифф.диагностики между железодефицитной (ТФ ) и гемолитической анемией (ТФ ). Более точный показатель, чем ОЖСС. 20

21 ФЕРРИТИН СТРУКТУРА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Белок сферической формы — апоферритин, в ядре которого находится комплекс гидроокиси и фосфата железа. Апоферритин (ММ 445 кда) состоит из 24 субъединиц двух типов (Н и L), ферритин, циркулирующий в крови, состоит главным образом из L субъединиц Апоферритин содержит до 4500 атомов железа в ядре Ферритин накапливается в печени, селезенке, мышцах и костном мозге. ФУНКЦИЯ Форма депонирования железа в организме Железо, связанное с ферритином используется для синтеза гема (при интенсивном синтезе гемоглобина) Включение железа в ферритин требует предварительного окисления Fe2+ в Fe3+ 21

22 ФЕРРИТИН КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Наиболее специфичный и чувствительный параметр наличия запасов железа в организме. ОГРАНИЧЕНИЯ Низкая информативность при беременности Большой разброс референсных значений Концентрация ферритина возрастает при: — заболеваниях печени — неопластических процессах — при анемии хронических заболеваний (почки) — воспалении (необходимо параллельно измерять уровень С-реактивного белка) 22

23 ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ. — фолат сыворотки — фолат эритроцитов — витамин В12 — эритропоэтин — антитела к внутреннему фактору Кастла — растворимый рецептор трансферрина (stfr) — индекс stfr-f: [stfr]/log[ferritin]. 23

24 РЕЦЕПТОР ТРАСФЕРРИНА (TFR) И РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА (STFR) Рецептор ТФ — это трансмембранный белок с молекулярной массой 95 кда 80% рецепторов ТФ находится на эритроидных клетках Растворимый рецептор ТФ (stfr) укороченная форма рецептора ТФ. Стабильный полипептид длиной 100 АК. 24

25 РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА (STFR): БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ — Количество рецепторов ТФ на поверхности клеток зависит от концентрации железа в цитоплазме, т.е. от потребностей клетки в железе. — Количество растворимого рецептора ТФ в сыворотке пропорционально количеству рецептора ТФ на поверхности клеток и отражает скорость обновления эритроидных клеток (интенсивность эритропоэза). — Актуальна оценка индекса stfr-f: [stfr]/log[ferritin]. При недостатке железа количество растворимого рецептора ТФ в сыворотке возрастает. 25

26 РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА (STFR): КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Оценка эритропоэза при хронических заболеваниях почек, апластической анемии, после химиотерапии. Контроль за эритропоэзом после пересадки костного мозга. Оценка эффективности терапии рекомбинантным эритропоэтином при анемии, связанной с нарушением работы почек. Оценка интенсивности изменений запасов железа в организме. 26

27 РАСТВОРИМЫЙ РЕЦЕПТОР ТРАНСФЕРРИНА: ОГРАНИЧЕНИЯ Отсутствие референсных значений для беременных и детей Повышенный уровень stfr при: Нарушении эритропоэза (талассемия, мегалобластная анемия, сидеробластная анемия) Повышенном уровне эффективного эритропоэза (гемолитическая анемия, потеря крови и др.) Серповидно-клеточной анемии 27

28 ПОЛНОЕ МЕНЮ ТЕСТОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ исследование всех параметров клеток крови в ОАК сывороточное железо НЖСС ОЖСС трансферрин насыщение трансферрина ферритин СРБ фолат сыворотки фолат эритроцитов витамин В12 эритропоэтин антитела к внутреннему фактору Кастла растворимый рецептор трансферрина, индекс гематология клиническая биохимия клиническая биохимия клиническая биохимия клиническая биохимия клиническая биохимия клиническая биохимия клиническая биохимия иммунохимия иммунохимия иммунохимия иммунохимия иммунохимия иммунохимия 28

29 Диагностика анемий: 1. Одномоментное исследование всех параметров клеток крови в автоматическом режиме в рамках скринингового общего анализа крови (ОАК). 2. Выбор дополнительных параметров обследования пациента на основании данных, полученных в ОАК. 3. Выполнение биохимических и иммунохимических тестов обосновывающих окончательный диагноз. 4. Динамическое наблюдение по ряду необходимых параметров с учетом диагноза и терапии. 29

30 MAF 30

31 Hb MVMo MVNe 31

32 MAF 32

33 Клинический пример 1: пациент, 40 лет, обследованный в ходе диспансеризации. Жалоб не предъявлял. Органной патологии, за исключением небольшого увеличения печени, не выявили. Результаты развернутого анализа крови: RBC *6/µL PLT *3/µL WBC *3/µL HGB 13.0 g/dl MPV 7.7 fl NE 50.5 % HCT 39.1 % PCT % LY 36.4 % MCV 87.2 fl PDW 16.0 MO 8.5 % MCH 29.0 pg IRF 0.23 EO 4.2 % MCHC 33.2 g/dl HLR 0.14% BA 0.4 % RDW 13.1 % HLR *6/µL MVNE 160 ед. H RET 0.61% MAF 11.4 MVMO 169 ед. H RET *6/µL MRV fl MSCV 89.3 fl L Ранние проявления дефицита витаминов B12 или фолата! 33

34 Клинический пример 2: женщина, 64 года, на пенсии. 3 мес назад поставлен диагноз ревматоидный артрит и назначено противовоспалительное лечение. Жалуется на слабость и немного учащенное дыхание. Данные осмотра: признаки РА в суставах. Бледные конъюктивы. В остальном без особенностей. Test Result Normal Range Лейкоциты 5 x 10 9 /L 4-10 x 10 9 /L Эритроциты 3.83 x /L x /L Гемоглобин 105 g/l g/dl Гематокрит 32.1 % % Ретикулоциты 63 x 10 9 /L x 10 9 /L MCV 75 fl fl MCH 23 pg pg MCHC 30 g/dl g/dl RDW Тромбоциты 230 x 10 9 /L x 10 9 /L 34 Микроцитарная гипохромная анемия

35 Клинический пример 2 Какие дополнительные тесты вы порекомендуете? СОЭ и С-Реактивный белок Железо, феритин, трансферрин, насыщение трансферрина B12, фолат Давление кислорода и насыщение кислородом Na, K, Ca, креатинин, мочевая кислота Проверить функцию печени (билирубин, трансаминазы, альбумин) Проверить ревматоидный фактор в сыворотке и анти-ядерные антитела 35

36 Клинический пример 2 Test Result Normal Values Железо 4.3 µmol/l µmol/l Трансферрин 1.93 g/l g/l Насыщение трансферрина 13% 15-50% Ферритин!!!! 90 µg/l µg/l СОЭ 50 мм/ч < 20 мм/ч С-Реактивный белок 115 mg/l <10 mg/l 36

37 Клинический пример 2 Какова причина анемии? Анемия хронических заболеваний ЖДА АХЗ + ЖДА Необходимы дополнительные тесты для подтверждения 37

38 Клинический пример 2 Растворимый рецептор трансферрина: 5.6 mg/l ( ) Какова интерпретация этого результата? Подтверждение анемии хронических заболеваний. Железодефицитная анемия ассоциированная с анемией хронических заболеваний. Окончательный диагноз: АХЗ + ЖДА. 38

39 ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ РА АХЗ Обычно слабой или средней степени Обычно нормохромная и нормоцитарная ЖДА Наблюдается примерно у 50% пациентов с РА Сочетание с АХЗ в 30% — 70% случаев РА Чаще всего обусловлена кровопотерями в ЖКТ, вследствие терапии нестероидными противовоспалительными средствами или кортикостероидаим Обычно гипохромная и микроцитарная Дефицит витамина B12 Дефицит фолиевой кислоты 39

40 ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЖДА ПРИ РА Уровень сывороточного железа и насыщение трансферрина отражают количество железа, доступного для синтеза гемоглобина Ниже нормы при АХЗ и ЖДА Ферритин индикатор запасов железа Положительный белок острой фазы Понижен при ЖДА Норма или повышен при АХЗ stfr отражает потребность клеток в железе параметр ЖДА АХЗ ЖДА+АХЗ ферритин N или N Hb Fe stfr N stfr позволяет различать случаи АХЗ без дефицита железа от АХЗ, ассоциированной с ЖДА. При недостатке железа, диагноз — ЖДА Когда запасы железа достаточные НЕ подвержен влиянию воспаления stfr >2.5 mg/l и ферритин <50 µg/l 100% чувствительность и 97% специфичность для диагностики ЖДА 40

41 Клинический пример N 3: Женщина 72 лет, 62 кг, потеря веса: 4 кг за 8 месяцев. Жалобы на слабость, потерю аппетита, не наблюдавшиеся ранее неврологические симптомы (парестезию конечностей). При осмотре: бледность, тахикардия. В остальном без особенностей Test Result Normal Range WBC 3.5 x 10 9 /L 4-10 x 10 9 L RBC 2.9 x /L x /L Hb 98 g/l g/l Ht 31.3% 37-47% MCV 112 fl fl MCH 29 pg pg MCHC 33 g/dl g/dl RDW ретикулоциты 15 x 10 9 /L x 10 9 /L тромбоциты 132 x 10 9 /L x 10 9 /L Макроцитарная анемия + умеренная панцитопения 41

42 Клинический пример 3 Какие дополнительные тесты вы порекомендуете? СОЭ и С-Реактивный белок Железо, феритин, трансферрин, насыщение трансферрина B12, фолат Давление кислорода и насыщение кислородом Na, K, Ca, креатинин, мочевая кислота Проверить функцию печени (билирубин, трансаминазы, альбумин) 42

43 Клинический пример 3 Test Result Normal range Folate B nmol/l > 6.8 nmol/l 75 pmol/l pmol/l Назначено лечение B12 дефицита. таблетки B12 (1,000 mcg/d). 43

44 Клинический пример 3 Спустя месяц анемия и дефицит В12 не устранены Что Вы предложите? Гастроскопия Антитела к внутреннему фактору (IFAb) Другие тесты 44

45 Клинический пример 3 Test Result Normal IFAb 1.80 AU/mL < 1.52 AU/mL Окончательный диагноз: пернициозная анемия. 45

46 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

47 Новые параметры для диагностики анемий на гематологическом анализаторе Beckman Coulter DxH 800 RSF — red cell size factor (фактор размера эритроцитов) MAF — microcytic anemia factor (фактор микроцитарной анемии) LHD — low hemoglobin density (гемоглобин низкой плотности) Позволяют определить: 1) Нарушения в метаболизме железа 2) Ответ на ЭПО терапию 47

48 RSF — red cell size factor (фактор размера эритроцитов) RSF= MCV x MRV RSF является аналогом показателя CHr (содержание гемоглобина в ретикулоците) на анализаторах Siemens (1) У пациентов с анемиями, вызванными проблемами в эритропоэзе (ЖДА и талласемия) наблюдалось снижение RSF, а у пациентов с анемией хронических заболеваний и заболеваний печени RSF был повышен (1) RSF fl (DxH800) RSf Таким образом, RSF позволяет: 1)точно разделить причины возникновения анемии (ЖДА или АХЗ) 2)определить эритропоэтическую активность костного мозга 3)провести раннюю диагностику функционального железодифицита 48 1.(Int J Lab Hematol. 2009, 31(6), Epub 2008 Sep 4)

49 MAF — microcytic anemia factor (фактор микроцитарной анемии) MAF = (Hb x MCV )/100 MAF (DxH800) Латентный дефицит железа нормальный Hb, низкий ферритин Латентный дифицит железа норма Низкий MAF сделай ферритин Pauli Suominen, Kari Punnonen, et al. Blood,Vol 92, No : pp

50 LHD — low hemoglobin density (гемоглобин низкой плотности) Эквивалент процента гипохромных эритроцитов, который используется для диагностики ренальной анемии (2) Гипохромия: LHD%> 3,5 (DxH 800) 2) E. URRECHAGA Int. Jnt. Jnl. Lab. Hem

51 MSCV mean sphered cells volume ( средний объем сфероцитарных клеток) MSCV коррелирует с количеством сфероцитов и является надежным показателем для диагностики наследственного сфероцитоза. Сфероцит Сфероцит Сфероцит Сфероцит В норме MSCV MCV MCV — MSCV >9.6 fl — подозрение на наследственный сфероцитоз или аутоиммунную гемолитическую анемию Гемолитическая анемия с присутствием сфероцитов +++ Реакция Кумбса + 51

52 Могут ли лейкоциты быть полезными для диагностики анемии? Для диагностики анемий, связанных с дефицитом витамина В12 или фолата, обычно используется MCV, как один из ключевых показателей. Однако, только у половины пациентов с недостатком фолата и B12 был выявлен высокий MCV, в основном из-за влияния в остальных случаях дефицита железа, АХЗ и других типов анемии Средний объем нейтрофилов (MNEV) и средний объем моноцитов (MMOV) для диагностики дефицита B12 и фолата. 52

53 MCV MCV MCV 90 MVNE MVNE MVNE Vit B12 = 32 Vit B12 = 1139 Vit B12 = 421 Через 2 недели терапии Через 7 недель терапии 53

54 Statistical analysis B12 def vs Normals T-Test ROC AUC Sens Specif Cut-off significance ROC MCV p = % 100% p= NE Mean Volume MO Mean Volume p < % 75.9% > p= p < % 86.2% > p= Folate def vs Normals MCV p= % 86.2% < NE Mean Volume MO Mean Volume p < % 75.9% > p= p < % 93.1% > p= Basic Hematology Training, Hotel Royal Plaza, Montreux, Switzerland, December