Диф диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей необходимо
дифференцировать с:

-Диабетическая
макроангиопатия встречается во всех
возрастных группах, имеет сходную
клинику с облитерирующим атеросклерозом,
но отличается более тяжелым и
прогрессирующим течением, которое может
привести к развитию гангрены (как
правило, влажной), рано присоединяются
симптомы полиневрита, часто имеются
другие осложнения диабета.

-Корешковый
синдром так же как и облитерирующий
атеросклероз влечет за собой, боли в
ногах, зябкость, парестезии, снижение
чувствительности стоп, голеней, возможны
парезы стопы. Однако этот синдром
развивается как правило остро, боли
чаще очень сильные, по всей ноге и в
поясничной области, усиливаются при
неосторожном движении. Чувствительность
впадает по сегментарному типу. Кожа
обычно не изменена (при атеросклерозе
бледная, холодная, сухая). Пульс на
дистальных артериях прощупывается
хорошо.

—
облитерирующим эндартериитом. Исключить
диагноз эндартериита позволяют следующие
данные: поражение преимущественно
проксимальных (крупных) артерий; быстрое
прогрессирование болезни; отсутствие
в анамнезе волнообразного течения
заболевания, сезонных обострений;

—
облитерирующим тромбангиитом. Диагноз
облитерирующего тромбангиита позволяет
исключить отсутствие тромбофлебита
поверхностных вен мигрирующего характера;
отсутствие обострений, сопровождающихся
тромбозом артериального и венозного
русла;

—
болезнью Рейно. Поражение крупных
сосудов нижних конечностей, отсутствие
пульсации на артериях стоп, голеней,
«перемежающая хромота» позволяют
исключить данный диагноз;

—
тромбозами и эмболиями артерий нижних
конечностей. Постепенное нарастание
клинических проявлений (в течение
нескольких лет), вовлечение в патологический
процесс сосудов обеих конечностей,
отсутствие мраморности кожных покровов
позволяют исключить данный диагноз.

—
тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Исключить данный диагноз позволяют
отсутствие отека, повышения температуры
тела и болезненности при пальпации по
ходу магистральных вен на бедре и в
паховой области.

На наличие у данного больного
облитерирующего атеросклероза сосудов
нижних конечностей также указывают:
возникновение заболевания на фоне
артериальной гипертензии; поражение
преимущественно крупных сосудов нижних
конечностей.

ЛЕЧЕНИЕ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Стол
– 15

Режим
– стационарный

Принципы
лечения:

При
лечении необходимо учитывать этиологию
и патогенез заболевания. Возможно как
консервативное, так и оперативное
лечение.

а)
Консервативное лечение проводится на
ранних стадиях заболевания:


Больной
с перемежающейся хромотой должен ходить,
если это возможно, 60 мин/сут. При появлении
неприятных ощущений больной должен
постоять, пока не пройдет боль, после
чего ходьбу нужно продолжить. Такой
способ лечения позволяет значительно
увеличить толерантность к ходьбе.
Положительный эффект обусловлен как
физической тренировкой, так и развитием
коллатерального кровообращения
вследствие повышенной потребности мышц
в кислороде.


Устранение
спазма сосудов с помощью спазмолитиков
(но-шпа, вазодилан) и ганглиоблокаторов
(дипрофен, дикалин, гексоний).

Rp.
Sol. Nospani 2% — 2 ml

D.t.d.
N. 10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Hо-шпа
снижает тонус гладкой мускулатуры
сосудов.


снятие
болей (аналгетики, внутриартериальные
блокады 1% раствором новокаина эпидуральные
блокады ).

Rp.
Sol. Analgini 25% — 2 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Механизм
анальгетического действия ненаркотических
анальгетиков связан с ингибированием
фермента циклооксигеназы, что приводит
к угнетению синтеза простогландинов,
основных факторов воспалительной
реакции.


улучшение
метаболических процессов в тканях
(витамины группы В, никотиновая кислота,
компламин; ингибиторы брадикининов 
ангинин, продектин, пармидин).

Rp.
Sol. Xantinoli nicotinati — 15% — 2 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз
в день.

Hикотиновая
кислота снижает тонус резистивных
сосудов системы микроциркуляции,
улучшает реологические свойства крови,
уменьшает проницаемость сосудов,
блокирует вазоактивные субстанции
(кинины, серотонин и др.)


нормализация
процессов свертывания крови, адгезивной
и агрегационной функции тромбоцитов,
улучшение реологических свойств крови
(антикоагулянты непрямого действия,
при соответствующих показаниях 
гепарин, реополиглюкин, курантил,
трентал, пентоксифиллин).

Rp.
Sol. Trentali 2% — 5 ml

D.t.d.
N.5

S.
1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора.
Вводить внутривенно, капельно 1 раз
в день.

Rp.
Sol. Pentoxyphillini 2% — 5 ml

D.t.d.
N.5

S.
1 ампулу с 250 мл физ. раствора. Вводить
внутривенно,

капельно.

Пентоксифилин
усиливает кровоток, улучшает
микроциркуляцию, улучшает оксигенацию
тканей в пораженных областях и повышает
резистентность тканей к гипоксии.

Трентал
обладает сосудорасширяющим,
ангиопротекторным и вазоактивным
действием. Увеличивает кровоток путем
влияния на микроциркуляцию в области
микрокапилляров (способствует улучшению
пластичности эритроцитов, уменьшает
вязкость крови).

Rp.
Sol. Rheopolyglucini — 400 ml

D.t.d.
N.10

S.
вводить внутривенно, капельно по 1
флакону в день.

Реополиглюкин

улучшает реологические свойства крови,
является центральным миорелаксантом,
увеличивает локальный кровоток.


В
комплексную терапию следует также
включить десенсибилизирующие средства
(димедрол, супрастин и др.), при показаниях

противовоспалительные средства
(антипиретики, антибиотики, кортикостероиды),
седативные препараты (седуксен, элениум),
физиотерапевтические прцедуры
(УВЧ-терапия, электрофорез).

Целесообразно
применение баротерапии. Этот своеобразный
баромассаж создает эффект «механического
периферического сердца», обеспечивающего
усиление ослабленной циркуляции крови,
что является необходимым условием
нормализации патологически измененной
трофической функции тканей.


Местное
лечение: компрессы с мазью Вишневского
на участки с трофическими поражениями
в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом
15-20 дней.

спирт-фурацилиновая
повязка. Оказывает дезинфицирующее
действие, препятствует дальнейшему
распространению процесса и развитию
гангрены.

Rp.
Sol.
Furacilini
spirituosae
1:1500 — 50 ml

D.S.
Смочить марлевую салфетку, отжать,
наложить на очаги

поражения.

Б) оперативное лечение:
показания к выполнению реконструктивных
операций могут быть определены, уже
начиная со IIб
стадии заболевания. Противопоказаниями
являются тяжелые сопутствующие
заболевания внутренних органов — сердца,
легких, почек и др., тотальный кальциноз
артерий, отсутствие проходимости
дистального русла. Восстановление
магистрального кровотока достигается
с помощью эндартерэктомии, обходного
шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными
окклюзиями артерий, не превышающими по
протяженности 7-9 см, показана
эндартерэктомия. Операция заключается
в удалении измененной интимы вместе с
атеросклеротическими бляшками и тромбом.
Операцию можно выполнить как закрытым
(из поперечного разреза), так и открытым
способом. При закрытом способе, имеется
опасность повреждения инструментом
наружных слоев артериальной стенки.

Кроме того, после удаления
интимы в просвете сосуда могут остаться
обрывки, благоприятствующие развитию
тромбоза. Вот почему предпочтение
следует отдавать открытой эндартерэктомии.
При этом способе производят продольную
артериотомию над облитерированным
участком артерии и под контролем зрения
удаляют измененную интиму с тромбом.
Для предупреждения сужения просвет
рассеченной артерии должен быть расширен
путем вшивания заплаты из стенки
подкожной вены. При операциях на артериях
крупного калибра используют заплаты
из синтетических тканей (терилен, лавсан
и др.). Некоторые хирурги применяют
ультразвуковую эндартерэктомию.

Эндартерэктомия противопоказана
при значительном распространении
окклюзионного процесса, выраженном
кальцинозе сосудов. В этих случаях
показано шунтирование или резекция
пораженного участка артерии с замещением
его пластическим материалом. При
облитерации артерии в бедренно-подколенном
сегменте выполняют бедренно-подколенное
или бедренно-тибиальное шунтирование
сегментом большой подкожной вены. Малый
диаметр большой подкожной вены (менее
4 мм), раннее ветвление, варикозное
расширение, флебосклероз ограничивают
использование ее в пластических целях.
В качестве пластического материала
применяют после специальной обработки
вену пупочного канатика новорожденных,
алловенозные трансплантаты,
ксенотрансплантаты из артерий крупного
рогатого скота. Синтетические протезы
находят более ограниченное применение,
так

как
часто тромбируются уже. в ближайшие
сроки после операции. Большие надежды
возлагают на использование
политетрафторэтиленовых протезов,
которые хорошо себя зарекомендовали в
реконструктивной хирургии окллюзионных
поражений артерий среднего калибра.

При атеросклеротических
поражениях брюшной аорты и подвздошных
артерий выполняют аортобедренное
шунтирование с использованием
синтетического трансплантата или
резекцию бифуркации аорты с протезированием.

В последние годы в лечении
атеросклеротических поражений артерий
широкое распространение получил метод
эндоваскулярной дилатации сосудов. Под
контролем рентгенотелевидения в просвет
артерии по проводнику вводят специальный
баллонный катетер, который продвигают
через измененный участок. Постепенно
раздувая баллон, достигают дилатации
сосуда. Данный метод достаточно эффективен
в лечении сегментарных атеросклеротических
окклюзий и стенозов бедренно-подколенного
сегмента и подвздошных артерий. Его с
успехом применяют и в качестве дополнения
к реконструктивным операциям при лечении
«многоэтажных» поражений. В настоящее
время исследуют возможности использования
лазерной дилатации (ангиопластики) в

реконструктивной
хирургии сосудов. В случае диффузного
атеросклеротического поражения артерий,
при невозможности выполнения
реконструктивной операции из-за тяжелого
общего состояния больного, а также при
дистальных формах поражения выполняют
поясничную симпатэктомию. Эффективность
поясничных симпатэктомий при
атеросклеротических поражениях,
локализующихся ниже паховой связки,
выше, чем при локализации патололгческого
процесса в аортоподвздошном сегменте.
Результаты операции в более поздних
стадиях заболевания хуже.

Если, несмотря на проводимое
лечение, ишемия пораженной конечности
нарастает и прогрессирует гангрена,
показана ампутация

бедра.

Вопросы лечения и реабилитации
больных с облитерирующим атеросклерозом
нижних конечностей неразрывно связаны
с проблемой лечения общего атеросклероза.
Прогрессирование атеросклеротического
процесса порой значительно снижает
эффект реконструктивных сосудистых
операций.

Лечение
консервативное