Диф диагностика атеросклероза нижних конечностей
Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей могут быть схожи с целым рядом других заболеваний периферических артерий, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Методически верификация диагноза проводится на основании сравнения признаков, присущих облитерирующему атеросклерозу и другим заболеваниям периферических артерий по нескольким параметрам (морфологические изменения стенки артерии, патофизиологические характеристики течения болезни, клинические особенности течения заболевания) и др.
Неспецифический аортоартериит (НАА) встречается у лиц в возрасте до 40 лет. При
Рис. 14.14. Болезнь Рейно
НАА наблюдаются пролиферативно-воспалительные изменения всех слоев стенки аорты и ее ветвей с лимфоцитарной инфильтрацией. Наличие плазматических и гигантских клеток, фибринозный отек, некроз адвентиции сосуда, деструкция мышечных и эластических структур стенки артерии в сочетании с гиперплазией интимы обусловливают стенозирование просвета сосуда. Отсюда и первое название болезни – болезнь отсутствия пульса (Такаясу). Наличие таких признаков заболевания является основанием к отрицанию диагноза облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Облитерирующий эндартериит поражает людей в возрасте до 40 лет. Заболевание сначала поражает мелкие сосуды (артериолы, артерии малого и среднего калибра), распространяясь на более крупные (прогрессирующий тип «снизу-вверх»). Факторами риска развития заболевания являются: переохлаждение, обморожение конечностей, курение, злоупотребление алкогольными напитками, вибрация, перенесенные инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тиф и другие). В отличие от атеросклеротического процесса, заболевание характеризуется симметричностью поражения конечностей, хроническим непрерывно прогрессирующим течением.
Облитерирующий тромбонгиит впервые описан Леоном Бюргером 8 1908 г. Заболевание возникает внезапно, протекает остро и быстро приводит к инвалидиэации больного (некроз, гангрена). Отличительным признаком тромбангиита от других форм сосудистой патологии является сочетанное поражение артерий и вен конечностей по типу множественных тромбообразований (с наибольшей вероятностью аллергического генеза).
Болезнь Рейно (болезнь молодых женщин) характеризуется нарушением кровообращения в дистальных отделах конечностей, лица (рис. 14.14). Сначала появляются парестезии, в дальнейшем – онемение, фликтены, язвы и некрозы. Такие процессы развиваются постепенно, чаще всего без явных предвестников болезни. У большинства больных женщин (иногда злостные курильщики, алкоголики) развиваются некротические процессы на кончике носа, ушах, фаланг пальцев, очень редко – на кончике языка.
«Мертвый палец» (болезнь Рейля). Заболевание встречается в молодом возрасте с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.
У больного внезапно наступает спазм пальцевых артерий и вен, изменяется окраска кожи пальцев (становится мертвенно-бледной), появляется чувство онемения, нарушение функций пальца. Чаще всего поражаются II-IV пальцы кисти. По окончании спазма кровеносных сосудов (через 3-5 мин.) кожа пальца приобретает нормальную окраску и все неприятные ощущения и функциональные нарушения исчезают.
Акроцианоз – болезнь мелких сосудов дистальных отделов конечностей. Появляется мучительная синюшность на кистях и стопах, которая быстро исчезает при поднятии конечности вверх, что отличает акроцианоз от других форм сосудистой патологии. Природа заболевания неизвестна. «Штрихами к портрету» болезни является ряд признаков. Больные акроцианозом страдают повышенной зябкостью. У них быстро нарушается трофика тканей конечностей. Кожа кистей и стоп теряет эластичность, становится легко ранимой, отечной. Нередко на коже возникают трещины, мокнущие язвы, боли. Все это в целом приводит к ограничению трудоспособности больного.
Эритромелалгия (болезнь Митчелла, 1878 г.) характеризуется внезапным появлением острого приступа сильных, жгучих или колющих болей, чувством жара в дистальных отделах одной из конечностей. Чаще поражается кисть, реже – стопа. Кожа на ладонной кисти или подошвенной поверхности стопы диффузно краснеет в виде пятен. Нередко пятна сливаются, вокруг них кожа покрывается потом, становится болезненной, напряженной, горячей. Подобные изменения могут наблюдаться в других частях тела – на ушных раковинах, кончике носа. Во время приступа температура тела повышается до 40 °С. На месте покраснения могут образовываться пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Природа заболевания неизвестна.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми инфекционными поражениями кожи, подкожной клетчатки (рожистое воспаление, флегмона). Лечение – консервативное (гормоны, витамины, спазмолитические препараты), реже – хирургическое (симпатэктомия).
Синдром грудного выхода (верхней аппертуры) характеризуется окклюзией подключичной артерии вследствие ее травматического повреждения дополнительным шейным ребром, мышцами шеи, аномально расположенными поперечными отростками шейных позвонков (рис. 14.15). При данной патологии происходит «сбрасывание» артериальной крови в верхние конечности из позвоночных артерий (от 50 мл до 150 мл крови в час), что определяется в клинике как синдром обкрадывания головного мозга; в некоторых случаях на первый план выступает нарушение мозгового кровообращения.
Синдром облитерации подколенной артерии травматического генеза описан в 1878 г. Стюартом. Им впервые был установлен феномен облитерации подколенной артерии при варианте ее высокого деления (на переднюю и заднюю берцовые) и травматизации ее ножками икроножной мышцы. В таких случаях в стенке артерии развивается продуктивное воспаление, которое приводит к сужению про-
Рис. 14.15. Подключичное «обкрадывание», вызванное окклюзией подключичной артерии:
1 – позвоночная артерия; 2 – подключичная артерия
света артерии и полному закрытию ее просвета со всеми вытекающими последствиями (некроз, гангрена).
Острый посттравматический спазм магистральной артерии встречается при переломе, тупой травме конечности. Характеризуется бледностью кожных покровов, снижением местной температуры, разлитой болью в конечности, снижением тактильной чувствительности (но не более). Через 20-30 мин. спазм артерии проходит, кровоток восстанавливается, как правило, без последствий.
Посттравматические артериовенозные фистулы, пульсирующая гематома редко протекают с признаками недостаточного артериального кровотока в тканях. Обычно клинические признаки имеют локальный характер в виде наличия эластического образования (после травмы) в проекции сосудистого пучка, периодических кровотечений из раны в области травмы, местного повышения температуры кожи, наличия видимой пульсации образования, систолического шума над ним при аускультации.
Очень редко причиной боли в конечности может быть сосудистое новообразование.
Болезнь Барре – Массона характеризуется образованием сосудистых гломусов под под- ногтевой пластинкой большого пальца стопы (чаще всего, но не обязательно). Клинически проявляется сильной болью в пальце, которая не устраняется консервативными методами. Прекратить страдание больного может только операция.
Атеросклероз аорты и ее ветвей. История болезни
Материалы / Атеросклероз аорты и ее ветвей. История болезни
Страница 7
Дифференциальный диагноз
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:
— облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
— облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
— болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;
— тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
— тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.
Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей
(по АЛ Вишневскому, 1972)
• Начало заболевания: Облитерирующий атеросклероз (ОА) — обычно после 40 лет, ОЭ — обычно до 40 лет
• Сосудистые шумы над бедренной артерией: ОА — возникают часто, ОЭ — возникают редко
• Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга: ОА — часто, ОЭ — редко
• Эссенциальная артериальная гипертензия: ОА — часто, ОЭ — редко
• Сахарный диабет: ОА — примерно у 20% больных, ОЭ — обычно отсутствует
• Гиперхолестеринемия: ОА — примерно у 20% больных, ОЭ обычно отсутствует
• Равномерное сужение магистральных артерий на ангиограмме: ОА — нет, ОЭ — часто
• Неравномерная изъеденность контура артерий на ангиограмме: ОА — часто, ОЭ — нет
• Сегментарная обтурация крупных артерий бедра и таза: ОА — часто, ОЭ — редко • Обтурация артерий голени и стопы: ОА — не часто, особенно у пожилых и при сахарном диабете; ОЭ — как правило, определяется
• Кальциноз артерий: ОА — часто, ОЭ — редко.
Клинический диагноз:
Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног IIb степени.
Атеросклероз
— системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атеросклероз — ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США и большинстве стран Запада. Причина хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.
Атеросклероз облитерирующий –
Разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким сужением или полным закрытием просвета артерий.
Частота.
150:100 000 в возрасте 50 лет.
Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (5:1).
АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Атеросклероз периферических артерий — заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сегментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.
Классификация облитерирующего атеросклероза
Клиническая классификация хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
Смотрите также
Бактериемия, сепсис и менингит
С точки зрения бактериальной инвазии бактериемия, сепсис и менингит у детей могут рассматриваться отдельно как различные понятия. Хотя не любая бактериемия прогрессирует до сепсиса и менингита, одновр …
Болезни, возникающие от курения. Профилактика курения
Массовое распространение курения сделало эту проблему международной. Курение стали называть чумой ХХ века. Научные исследования в этой области не оставляют сомнений в том огромном вреде, который …
Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония является воспалением паренхимы легкого вследствие попадания инородного материала в трахеобронхиальное дерево. Клинические последствия легочной аспирации желудочного содержимого …
Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.
В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.
Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей.
Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже. Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.
Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен — мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.
Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.
Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
Начало заболевания | Эндартериит | Атеросклероз |
От 20 до 40 лет | От 40 до 70 лет | |
Длительность анамнеза, течение заболевания | Длительный анамнез, Медленное, волнообразное течение с улучшением и ухудшением. Сезонность обострений. | Сравнительно короткий анамнез. Бывает резкое ухудшение -(острая закупорка сосудов). Отсутствует волнообразность течения и сезонность. |
Степень ишемии дистальных отделов | Плохая компенсация, частое развитие гангрены. Резкие трофические изменения кожи, нередко с сине-багровой окраской кожи стоп и голеней. Глубокие трофические изменения ногтей. | Хорошая компенсация. Гангрена возникает реже. Кожа цвета слоновой кости. Трофические изменения ногтей выражены нерезко. |
Биохимический анализ крови | С — реактивный белок | Гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия |
Другие признаки | Признаки атеросклероза сосудов сердца, мозга, почек отсутствуют. | Выражены проявления атеросклероза сосудистых областей (сердце, мозг, почки). |
Пульсация | Сохранена на бедренных и часто на подколенных артериях. | Отсутствует на подколенной артерии при окклюзии бедренной артерии. На бедренной -при окклюзии подвздошной. |
Артериография | Перерывы артерий сравнительно редки. Более часто сужение просвета сосудов. Калибр коллатералей приближается к калибру основного артериального ствола. Коллатерали развиты слабо. | Видны перерывы в заполнении сосуда контрастным раствором, дистальные отделы заполняются через коллатерали в обход окклюзии. Наблюдается изъеденность контуров стенок артерий. На обзорном снимке иногда видны кальцинированные атеросклеротические бляшки по ходу артерий. Коллатерали развиты хорошо за счёт глубокой артерии бедра. |
Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.
Синдром Рейно — ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом — болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно — сохранена. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) — системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня g-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно. Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками.
Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.
