Диагноз атеросклероз история болезни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓÂÏÎÒâåðñêîéÃÌÓÌèíçäðàâàÐîññèè

Êàôåäðà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè

ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 514 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà Ãàñàíîâà Àëèíà

Òâåðü 2015

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. ÔÈÎ áîëüíîãî Ã.Å.Þ.

2. Âîçðàñò, äàòà ðîæäåíèÿ 18.06.1941ã

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Êèìðû

4. Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü ïåíñèîíåð

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 25.03.15ã

6. Êåì áûë íàïðàâëåí: ïîëèêëèíèêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

7. Äèàãíîç, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

8. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îêêëþçèÿ áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà ñëåâà. Ïîäâçäîøíî — áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà(2007ã.)

Îñëîæíåíèÿ: Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 2Á

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Ðåìèññèÿ.

2. Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîáû íà áîëè â èêðîíîæíîé ìûøöå ïðè õîäüáå íà íå äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ (îêîëî 15 ì),èñ÷åçàþùèå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, íà îíåìåíèå ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû. Íî÷íûõ áîëåé íåò.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïðè áûñòðîé õîäüáå íà áîëüøèå ðàññòîÿíèÿ âîçíèêëè áîëè â ïðàâîì áåäðå, êîòîðûå ïðîõîäèëè â ïîêîå. Ñî âðåìåíåì äèñòàíöèÿ õîäüáû áåç áîëè óìåíüøèëàñü äî 100 ìåòðîâ. Ïî ïîâîäó äàííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòîìó õèðóðãó.

Ñ ôåâðàëÿ ïî ìàðò 2007 ãîäà íàõîäèëñÿ â îòäåëåíèè ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã.Òâåðè. Âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïîäâçäîøíî- áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà.

2 ðàçà â ãîä ïîëó÷àåò ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèè â Êèìðàõ.

Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå îêîëî 4 ìåñÿöåâ íàçàä, êîãäà äèñòàíöèÿ õîäüáû áåç áîëè ñîêðàòèëàñü äî 15 ìåòðîâ. Îáðàòèëñÿ ê õèðóðãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðîâåäåíî ÓÇÄÑ. Ðåêîìåíäîâàíî àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã.Òâåðè.

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 18.06.1941ã â Äíåïðîïåòðîâñêå â ïîëíîé ñåìüå.  ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ïî îêîí÷àíèþ øêîëû ïîñòóïèë â Äîðîæíîå ó÷èëèùå. Ñ 1961 ïî 1964 ïðîõîäèë âîåííóþ ñëóæáó â ã.Êèìðû, êóäà â ïîñëåäñòâèè è ïåðååõàë æèòü. Íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò ïðîðàáîòàë ñòîëÿðîì.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ðåäêèå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, òðàâì â àíàìíåçå íåò; èç ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé àïïåíäýêòîìèÿ (1948 ã).

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò â òå÷åíèå 58 ëåò( ïî 1 ïà÷êå â äåíü).

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü :ðîäèòåëåé íå ïîìíèò. Æåíàò. Äâîå äåòåé.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå,ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå.

Ôèçèêàëüíûåäàííûå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðìîñòåíè÷åñêèé, ðîñò 172 ñì., âåñ 68.

Êîæàèâèäèìûåñëèçèñòûå, Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Ñïðàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïî ïîâîäó àëëîøóíòèðîâàíèÿ ïðîòÿæåííîñòüþ 33-35 ñì(îò ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè äî ñåðåäèíû ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà).

Òèï îâîëîñåíèÿ ïî ìóæñêîìó òèïó.

Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè óìåðåííî. Îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö íîðìàëüíàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé.

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà è êîíå÷íîñòåé áåç äåôîðìàöèè, êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöû êèñòåé è ñòîï íå èçìåíåíû. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íîðìàëüíàÿ.

Îðãàíûäûõàíèÿ

äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî

Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:

ñòàòè÷åñêèé:

Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, çàïàäàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäíîé ñòîðîíû íåò. Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåííûå, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ëîïàòêè îòñòàþò îò ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð îáû÷íûé.

äèíàìè÷åñêèé:

Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå ïðàâèëüíîå, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 24/ìèí, ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,5 ñì, âûáóõàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ èõ ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè íåò. Ìàêñèìàëüíàÿ äâèãàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ — 4 ñì.

Ïàëüïàöèÿãðóäíîéêëåòêè:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Óñèëåíèÿ ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ íåò.

Ñðàâíèòåëüíàÿïåðêóññèÿ:

Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿïåðêóññèÿ:

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: Ïðàâîå ëåãêîå: Ëåâîå ëåãêîå:

Lin. parasternalis VI ìåæðåáåðüå

Lin. Clavicularis VII ìåæðåáåðüå

Lin. axillaris ant. VIII ðåáðî VIII ðåáðî

Lin. axillaris med. IX ðåáðî IX ðåáðî

Lin. axillaris post. X ðåáðî X ðåáðî

Lin. Scapularis XI ðåáðî XI ðåáðî

Lin. paravertebralis îñòèñòûé îòðîñòîê XI vert. Thor Îñòèñòûé îòðîñòîê XI vert. thor.

Àóñêóëüòàöèÿëåãêèõ:

Íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è êðóïíûìè áðîíõàì. Ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè ôîðñèðîâàííîì âûäîõå, êðåïèòàöèè íåò.

×ÄÄ 17 â ìèí.

Îðãàíûêðîâîîáðàùåíèÿ

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíîé îáëàñòè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà íåò, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà ïëîùàäè îêîëî 2,5 ñì. êâ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðåçèñòåíòíûé, âûñîêèé, ðàçëèòîé, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë-÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì » êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ » íà âåðõóøêå ñåðäöà è â ìåñòå ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà îòñóòñòâóåò. Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:

Ïðàâàÿ Ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáå-ðüå, (îáðàçîâàíà ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)

Âåðõíÿÿ â III ìåæðåáåðüå (ëåâûì ïðåäñåðäèåì).

Ëåâàÿ Ëåâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ â V ìåæðå-áåðüå (îáðàçîâàíà ëåâûì æåëóäî÷êîì).

Ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ:

Ïðàâàÿ Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå (îáðàçîâàíà ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)

Âåðõíÿÿ â IV ìåæðåáåðüå ( ëåâûì ïðåäñåðäèåì).

Ëåâàÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. (îáðàçîâàíà ëåâûì æåëóäî÷êîì).

Êîíòóðû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ïó÷êà îïðåäåëÿþòñÿ:

Ïðàâûé 1, 2 ìåæðåáåðüå 2,5 ñì

3 ìåæðåáåðüå 3 ñì;

4 ìåæðåáåðüå 3,5 ñì îò ñðåäèííîé ëèíèè âïðàâî.

Ëåâûé 1, 2 ìåæðåáåðüå 3 ñì;

3 ìåæðåáåðüå 5 ñì;

4 ìåæðåáåðüå 8 ñì;

5 ìåæðåáåðüå 10 ñì îò ñðåäèííîé ëèíèè âëåâî.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 86 óä/ìèí, ïîëíûé, ÷àñòûé, íàïðÿæåííûé

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 / 90ìì.ðò.ñò.

Îðãàíûïèùåâàðåíèÿ

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Çàïàõà èçî ðòà íåò. ßçûê âëàæíûé, áåëûé íàëåò íà êîðíå ÿçûêà, âêóñîâûå ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû, ðóáöîâ íåò. Ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íåãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî. Óãëû ãóá áåç òðåùèí.

Îñìîòðæèâîòà.Ïîâåðõíîñòíàÿîðèåíòèðîâî÷íàÿïàëüïàöèÿæèâîòàïîÎáðàçöîâó_Ñòðàæåñêî.

Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé è ðàñõîæäåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö äëèíîé 8-10ñì. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ðîâçèíãà è äðóãèå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.

Ãëóáîêàÿìåòîäè÷åñêàÿñêîëüçÿùàÿòîïîãðàôè÷åñêàÿïàëüïàöèÿ.

1. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî òÿæà, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò ïðè ïàëüïàöèè. Òîëùèíà 3 ñì. Ïîäâèæíà.

2. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî ýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà òîëùèíîé 3 ñì, íå óð÷èò. Ïîäâèæíà. Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.

3. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå áåçáîëåçíåííîãî òÿæà øèðèíîé 3 ñì, ýëàñòè÷íà, ïîäâèæíà, íå óð÷èò.

4. Íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå òÿæà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè øèðèíîé 3 ñì, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, íå óð÷èò.

5. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè òîëùèíîé 2 ñì, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.

6. Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïðè ïàëüïàöèè áîëüøàÿ êðèâèçíà îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå âàëèêà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà.

7. Ïðèâðàòíèê ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òîíêîãî öèëèíäðà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì., áåçáîëåçíåí, íå óð÷èò, ìàëîïîäâèæåí.

Ïåðêóññèÿæèâîòà:

Îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóåò. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü èëè ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà:

Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûñëóøèâàåòñÿ øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.

Ïå÷åíü

Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò.

Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, òåëåàíãèîýêòàçèè îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé è ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèÿì ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.

Ïåðêóññèÿ:

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10õ8õ7 ñì

Æåë÷íûéïóçûðü.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà-Ãðåêîâà. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

Ñåëåçåíêà:

äëèííèê 6 ñì

ïîïåðå÷íèê 4 ñì

Îðãàíûìî÷åîòäåëåíèÿ

Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Àíãèîõèðóðãè÷åñêèéñòàòóñ:

Ïðàâàÿ ñòîïà ðîçîâàÿ, òåïëàÿ. Îáåäíåíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëåíåé. Âèäèìîé ãèïîòðîôèè èëè àòðîôèè ìûøö íåò. Ïóëüñàöèÿ íà a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea è íà a. Femoralis ïðàâîé íîãè ñîõðàíåíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ëåâàÿ ñòîïà áëåäíàÿ, ïðîõëàäíàÿ. Îáåäíåíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëåíè.. Íà a. femoralis ñëåâà ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà. Ïóëüñàöèÿ íà a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea îòñóòñòâóåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé.

Òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íåò. Äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.

6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Íà îáîñíîâàíèè æàëîá(áîëè â èêðîíîæíîé ìûøöå ïðè õîäüáå íà íå äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ îêîëî 15 ì, èñ÷åçàþùèå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, íà îíåìåíèå ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû), àíàìíåçà(âïåðâûå áîëè âîçíèêëè â áåäðå 2005 ãîäó, îêîëî 4õ ìåñÿöåâ íàçàä ñîêðàòèëîñü äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû äî 15 ìåòðîâ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã. Òâåðè), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(Ëåâàÿ ñòîïà áëåäíàÿ, ïðîõëàäíàÿ. Îáåäíåíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëåíè.. Íà a. femoralis ñëåâà ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà. Ïóëüñàöèÿ íà a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea îòñóòñòâóåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé) óñòàíîâëåí äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îêêëþçèÿ áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà ñëåâà. Ïîäâçäîøíî — áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà(2007ã.)

Îñëîæíåíèÿ: Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 2Á.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Ðåìèññèÿ.

îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèÿ áîëüíîé

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1.Êëèíèåñêèé àíàëèç êðîâè( äëÿ âûÿâëåíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå, àíåìèè)

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ÀÑÒ, ÀËÒ, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, õîëåñòåðèí è åãî ôðàêöèè, îáùèé áåëîê è åãî ôðàêöèè)(äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ: ïå÷åíè, ïî÷åê, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, äëÿ îöåíêè ìåòàáîëèçìà)

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè ïî÷åê)

4. Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà(íà íàëè÷èå ñèôèëèñà)

5. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà

6. ÝÊÃ

7. Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé(äëÿ ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè î ñêîðîñòè è õàðàêòåðå êðîâîòîêà, äàâëåíèè,íàïðàâëåíèè òîêà êðîâè â ñîñóäå, ñòåïåíè ïðîõîäèìîñòè ñîñóäîâ)

8. Àíãèîãðàôèÿ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (Ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ àðòåðèé (îêêëþçèÿ, ñòåíîç), õàðàêòåð êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñîñòîÿíèå äèñòàëüíîãî êðîâåíîñíîãî ðóñëà.)

8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ:

— îáëèòåðèðóþùèì ýíäàðòåðèèòîì. Èñêëþ÷èòü äèàãíîç ýíäàðòåðèèòà ïîçâîëÿþò ñëåäóþùèå äàííûå: ïîðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïðîêñèìàëüíûõ (êðóïíûõ) àðòåðèé; áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåçíè; îòñóòñòâèå â àíàìíåçå âîëíîîáðàçíîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñåçîííûõ îáîñòðåíèé;

— îáëèòåðèðóþùèì òðîìáàíãèèòîì. Äèàãíîç îáëèòåðèðóþùåãî òðîìáàíãèèòà ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü îòñóòñòâèå òðîìáîôëåáèòà ïîâåðõíîñòíûõ âåí ìèãðèðóþùåãî õàðàêòåðà; îòñóòñòâèå îáîñòðåíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ òðîìáîçîì àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî ðóñëà;

— áîëåçíüþ Ðåéíî. Ïîðàæåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå ïóëüñàöèè íà àðòåðèÿõ ñòîï, ãîëåíåé, «ïåðåìåæàþùàÿ õðîìîòà» ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç;

— òðîìáîçàìè è ýìáîëèÿìè àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò), âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ñîñóäîâ îáåèõ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå ìðàìîðíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç.

— òðîìáîçîì ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç ïîçâîëÿþò îòñóòñòâèå îòåêà, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó ìàãèñòðàëüíûõ âåí íà áåäðå è â ïàõîâîé îáëàñòè, îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Ãîìàíñà.

Íà íàëè÷èå ó äàííîãî áîëüíîãî îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé òàêæå óêàçûâàþò: âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå äëèòåëüíîãî êóðåíèÿ; ïîðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî êðóïíûõ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; õàðàêòåðíûõ æàëîá è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ.

9. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî Îáîñíîâàíèå

Íà îáîñíîâàíèè æàëîá(áîëè â èêðîíîæíîé ìûøöå ïðè õîäüáå íà íå äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ îêîëî 15 ì, èñ÷åçàþùèå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, íà îíåìåíèå ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû), àíàìíåçà(âïåðâûå áîëè âîçíèêëè â áåäðå 2005 ãîäó, îêîëî 4õ ìåñÿöåâ íàçàä ñîêðàòèëîñü äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû äî 15 ìåòðîâ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã. Òâåðè), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ëåâàÿ ñòîïà áëåäíàÿ, ïðîõëàäíàÿ. Îáåäíåíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëåíè.. Íà a. femoralis ñëåâà ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà. Ïóëüñàöèÿ íà a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea îòñóòñòâóåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé) óñòàíîâëåí äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îêêëþçèÿ áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà ñëåâà. Ïîäâçäîøíî — áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà(2007ã.)

Îñëîæíåíèÿ: Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 2Á.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Ðåìèññèÿ.

10. Ëå÷åíèå

Ñòîë ¹ 15. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé

1.Àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà(ÍÏÂÑ. Îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, àíàëüãåçèðóþùåå è æàðîïîíèæàþùåå äåéñòâèå, à òàêæå óãíåòàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ(!)).

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30.

D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

#

2. Ïåíòîêñèôèëëèí(Óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, ïðèâîäèò ê âàçîäèëàòàöèè, ñíèæåíèþ ÎÏÑÑ, âîçðàñòàíèþ ÓÎÊ è ÌÎÊ, óëó÷øàåò îêñèãåíàààöèþ êðîâè, óñèëèâàåò êîëëàòåðàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå, ñíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè, óëó÷øàåò êðîâîñíàáæåíèå â èøåìèçèðîâàííûõ çîíàõ(â äàííîì ñëó÷àå — íèæíèå êîíå÷íîñòè))

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ

3. Àêòîâåãèí(àíòèãèïîêñàíò, àêòèâèðóåò ìåòàáîëèçì ãëþêîçû è êèñëîðîäà)

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. ðàñòâîð äëÿ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé 1 ðàç â äåíü.

4. Ðåîïîëèãëþêèí(Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè è êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà)

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3

D. S. Âíóòðèâåííî- êàïåëüíî, 1 ðàç â 3 äíÿ.

5. Âèòàìèí Â12(óñòðàíåíèå èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé + îáùåóêðåïëÿþùåå äåéñòâèå)

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

D.t.d. in amp N30

S. ïî 1 ìë äëÿ âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ.

6. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

D.t.d. in amp N10

S. Ïî 1 ìë äëÿ âíóòðèìûøå÷íî ââåäåíèÿ.

7. Ôèçèîòåðàïèÿ. Òîêè Áåðíàðà.

11. Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äàëüíåéøåãî òå÷åíèÿ è èñõîäà çàáîëåâàíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûé. Çàáîëåâàíèÿ áóäóò ïðîãðåññèðîâàòü, âîçìîæíî ëèøü çàìåäëèòü ýòîò ïðîöåññ.

12. Ýïèêðèç

Ïàöèåíò Ã.Å.Þ. 74 ëåò, ïåíñèîíåð èç ã. Êèìðû ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã.Òâåðè 25.03.15 ã. ñ æàëîáàìè íà áîëè â èêðîíîæíîé ìûøöå ïðè õîäüáå íà íå äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ (îêîëî 15 ì),èñ÷åçàþùèå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, íà îíåìåíèå ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2005 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïðè áûñòðîé õîäüáå íà áîëüøèå ðàññòîÿíèÿ âîçíèêëè áîëè â ïðàâîì áåäðå, êîòîðûå ïðîõîäèëè â ïîêîå. Ñî âðåìåíåì äèñòàíöèÿ õîäüáû áåç áîëè óìåíüøèëàñü äî 100 ìåòðîâ. Ïî ïîâîäó äàííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòîìó õèðóðãó.

Ñ ôåâðàëÿ ïî ìàðò 2007 ãîäà íàõîäèëñÿ â îòäåëåíèè ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã.Òâåðè. Âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ïîäâçäîøíî- áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà.

2 ðàçà â ãîä ïîëó÷àåò ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèè â Êèìðàõ.

Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå îêîëî 4 ìåñÿöåâ íàçàä, êîãäà äèñòàíöèÿ õîäüáû áåç áîëè ñîêðàòèëàñü äî 15 ìåòðîâ. Îáðàòèëñÿ ê õèðóðãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðîâåäåíî ÓÇÄÑ.

Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â îòäåëåíèå ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÎÊÁ ã.Òâåðè.

Íà îáîñíîâàíèè æàëîá(áîëè â èêðîíîæíîé ìûøöå ïðè õîäüáå íà íå äàëüíèå ðàññòîÿíèÿ îêîëî 15 ì, èñ÷åçàþùèå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, íà îíåìåíèå ïàëüöåâ ëåâîé ñòîïû), àíàìíåçà(âïåðâûå áîëè âîçíèêëè â áåäðå 2005 ãîäó, îêîëî 4õ ìåñÿöåâ íàçàä ñîêðàòèëîñü äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû äî 15 ìåòðîâ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(Ëåâàÿ ñòîïà áëåäíàÿ, ïðîõëàäíàÿ. Îáåäíåíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëåíè.. Íà a. femoralis ñëåâà ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà. Ïóëüñàöèÿ íà a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea îòñóòñòâóåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé) óñòàíîâëåí äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îêêëþçèÿ áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà ñëåâà. Ïîäâçäîøíî — áåäðåííîå àëëîøóíòèðîâàíèå ñïðàâà(2007ã.)

Îñëîæíåíèÿ: Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 2Á.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Ðåìèññèÿ.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

Ñòîë ¹ 15. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30

D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. ðàñòâîð äëÿ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 0

D. S. Âíóòðèâåííî- êàïåëüíî, 1 ðàç â 3 äíÿ.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

D.t.d. in amp N30.

S. ïî 1 ìë äëÿ âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

D.t.d. in amp N10

S. Ïî 1 ìë äëÿ âíóòðèìûøå÷íî ââåäåíèÿ.

Ôèçèîòåðàïèÿ. Òîêè Áåðíàðà.

 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëèñü áîëè â íîãàõ, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ. Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Àëìàçîâ Â.À., Ïåòðèùåâ Í.Í., Øëÿõòî Å.Â., Ëåîíòüåâà Í.Â. Êëèíè÷åñêàÿ ïàòîôèçèîëîãèÿ. Ì.: ÂÓÌÍÖ, 1999. Ñ.

2. Ó÷åáíî -ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû». Ñîñòàâèòåëè: Í.Þ. Êîëãèíà, Ä.À. Áàðìèí 2012 ã.

3. Îêîðîêîâ À.Í. Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ / Ðóêîâîäñòâî. Ò.Ç., êí.1. Ëå÷åíèå áîëåçíåé ñåðäöà è ñîñóäîâ. Ì.: Ìåä. Ëèòåðàòóðà 2000. Ñ. 53-271.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…