Детализация жалоб при бронхиальной астме

Экзаменационные
вопросы по пропедевтике внутренних
болезней

1. Понятие
   о болезни, сформулированное С.П.Боткиным.
   Компенсированная и декомпенсированная
   стадии болезни.

“Болезнь
есть жизнь в условиях нарушенного
равновесия обменных процессов и реакция
организма на эти изменения». В течении
болезни можно условно различить две
стадии: компенсированную
и декомпенсированную.
Компенсированная стадия болезни
характеризуется тем, что с помощью
компенсаторных механизмов организм в
состоянии восстановить функции органов
и систем, но, в отличие от физиологической
компенсации, компенсация во время
болезни происходит на фоне повреждения
тканей. В декомпенсированной стадии
болезни появляются жалобы больного,
нарушается его самочувствие,
работоспособность, качество жизни
больного.

2. Понятие
   о болезни, сформулированное С.П.Боткиным.
   Функциональные и органические изменения
   при развитии болезни.

Болезнь
представляет собой анатомические и
функциональные нарушения в результате

действия
патогенного или чрезвычайного раздражителя
и ответные, как правило, защитные
изменения, направленные на устранение
происшедших повреждений. Изменение
организма в ответ на раздражение или
повреждение обозначается термином
«реакция» и проявляется в функциональных
и морфологических процессах.

Первым
существенным признаком болезни является
повреждение организма (нарушение

анатомической
целостности или функционального
состояния ткани, органа или части тела,
вы-

званное
внешним воздействием). К повреждениям
относятся и отсутствие ферментов или
других

веществ,
недостаточность механизма гомеостаза
и др.

Вторым
существенным признаком болезни является
реакция организма на различные по-

вреждения.
Повреждение и реакция на него — признаки,
необходимые и в то же время достаточ-

ные
для основного определения болезни; это
не сумма, а единство существенных
признаков, т. е.

болезнь
можно рассматривать как реакцию организма
на его повреждение.

3. Понятие
   о болезни, сформулированное С.П.Боткиным.
   Методология постановки диагноза (с
   позиций диалектики). Симптомы и синдромы.

Так
как законы
природы являются объективными и причины,
вызывающие болезни, также определëнны,
то и болезни проявляются в виде более
или менее специфических картин, имеющих
ряд своих, присущих им, признаков,
или симптомов
(греч. «symptoma» = «совпадение»).В
то же время,
если бы клиническая картина болезни
состояла только из определенных и всегда
однотипных признаков, которые можно
было бы уложить в математические законы,
то распознавание болезней было бы делом
чрезвычайно простым. Врач тогда вполне
мог бы быть заменен техником.

Но
так как индивидуальные
особенности каждого организма чрезвычайно
разнообразны, а строение человеческого
тела чрезвычайно слóжно, то многие
явления не могут быть еще рассчитаны с
математической точностью.

Поэтому
в жизни типичная клиническая картина
болезни (наиболее часто проявляющийся
вариант болезни) встречается далеко не
всегда, а различные проявления болезни
не могут быть разложены по пунктам.

И
поэтомудля
распознавания болезни нужен врач,
о котором было сказано, что он не механик,
не исполнитель, а всегда
искатель.

4. Понятие
   о болезни, сформулированное С.П.Боткиным.
   Специфические и неспецифические
   признаки (симптомы) болезни.

Признаки,
которые свидетельствуют о поражении
определенных органов и систем или
характеризуют определенные причинные
факторы, относятся к специфическим,
или достоверным
(как правило наличие именно этих признаков
побуждает больного обратиться к врачу),
другие же, связанные с общей реакцией
организма на заболевание, являются
неспецифическими,
или вероятными
(общая слабость, недомогание, повышение
температуры, ускорение СОЭ и т.д.).

Некоторые
специфические признаки являются почти
постоянными – они называются
патогномоничными
признаками (пато… и греч. «gnōmonikós»
= «сведущий»). Они специфичны только для
конкретного заболевания. Однако таких
признаков немного. Да и таких болезней,
при которых были бы такие, только этим
(и никаким другим) болезням свойственные
признаки, немного.

К
таким признакам, например, относятся:

—
изменения
костного мозга при лейкозе,

—
пятна
Бельского-Коплика-Филатова при кори,

—
подтягивание
задней створки митрального клапана к
передней створке при ЭхоКГ исследовании
у больных митральным стенозом.

Другие
же специфические
признаки встречаются не всегда, а с
большей или меньшей частотой.

Их
наличие говорит именно о данном
заболевании, отсутствие
же не
противоречит
данной болезни.

Не
следует думать, что специфические
признаки являются главными,
а неспецифические – второстепенными
для диагностики болезней.

В
ряде ситуаций, особенно в сложных
случаях, анализ неспецифических
признаков позволяет подойти к постановке
правильного диагноза.

Анамнез
— совокупность
сведений, получаемых при медицинском
обследовании путём расспроса самого
обследуемого и/или знающих его лиц.

АНАМНЕЗ
БОЛЕЗНИ

При
расспросе о развитии самой болезни
(anamnesis morbi) нужно получить точные ответы
на следующие вопросы: 1) когда началось
заболевание; 2) как оно началось; 3) как
оно протекало; 4) какие проводились
исследования, их результаты; 5) какое
проводилось лечение и какова его
эффективность. В процессе такого
подробного расспроса нередко вырисовывается
общее представление о болезни.

История
настоящего заболевания должна отражать
развитие болезни от ее начала до
настоящего момента. Необходимо выяснить,
чем лечили ранее больного (терапия
сердечными гликозидами, сосудорасширяющими,
мочегонными средствами, антибиотиками,
гормонами и др.) и каковы результаты
лечения. Наконец, нужно установить
мотивы настоящей госпитализации
(обострение болезни, уточнение диагноза
и др.) или обращения к врачу.

АНАМНЕЗ
ЖИЗНИ

Сведения
о жизни больного часто имеют большое
значение для выяснения характера
настоящего заболевания и установления
причин и условий его возникновения.

Анамнез
жизни (anamnesis
vitae) представляет собой медицинскую
биографию больного по основным периодам
его жизни (младенчество, детство,
юношество, зрелый возраст). Общебиографические
сведения. Начинают
собирать анамнез жизни с общебиографических
сведений. Имеют значение такие данные,
как место рождения, ибо известно, что
некоторые болезни (например, эндемический
зоб) распространены в одних местностях
и редко встречаются в других. Далее
выясняют возраст родителей больного
при его рождении, родился ли он в срок,
каким по счету ребенком был в семье,
вскармливался грудью или искусственно,
когда начал ходить, говорить, не было
ли в детстве явных признаков рахита.
Эти сведения позволяют оценить состояние
его здоровья при рождении и в младенческом
возрасте. Далее расспрашивают об общих
условиях его жизни в детстве и юности
(местность, семейные обстоятельства,
жилищные условия, питание); следует
выяснить также особенности его развития
в эти периоды, не отставал ли он от
сверстников в физическом или умственном
отношении, как учился. Выясняют время
наступления половой зрелости, ее влияние
на общее состояние. У женщин нужно узнать
число беременностей, родов, их течение,
наличие абортов и их осложнений.

Жилищно-бытовые
условия. Большое
значение для состояния здоровья имеют
жилищно-бытовые условия в различные
периоды жизни больного (отдельная
квартира или общежитие, комната в
подвале, полуподвале, санитарные условия
и т. д.). Нужно установить семейное
положение
больного, узнать, сколько человек живет
вместе с ним, их состояние здоровья,
какова материальная обеспеченность
семьи. Большое значение для возникновения
некоторых заболеваний имеет неправильное
питание. Поэтому нужно выяснить режим
питания больного, достаточно ли оно,
сбалансирован ли его рацион по основным
питательным веществам — белкам, жирам,
углеводам, витаминам и др.

Большое
внимание следует уделить также режиму
свободного времени больного:
следует выяснить, достаточно ли он спит
и отдыхает, бывает ли на свежем воздухе,
занимается ли физической культурой и
спортом.

Условия
труда. Неблагоприятные
условия и вредности также
могут способствовать возникновению
ряда заболеваний. Например, некоторые
виды производственной пыли способствуют
возникновению бронхиальной астмы,
хронических заболеваний бронхов и
легких. Сильный шум, вибрация, высокая
температура в помещении или, наоборот,
сквозняки и холод при работе на улице
также могут быть причиной заболеваний.
В ряде случаев возможны промышленная
интоксикация (ртутная, свинцовая, окисью
углерода), а также лучевое поражение
при несоблюдении техники безопасности.
Имеет значение и режим
работы. Знание
неблагоприятной роли определенных
производственных факторов позволяет
выработать конкретные трудовые
рекомендации для больного с учетом
характера его заболевания.

Перенесенные
заболевания. Необходимо
также установить, какие болезни перенес
больной до последнего заболевания.
Некоторые инфекционные заболевания
(например, корь, скарлатина) сопровождаются
выработкой у больного стойкого иммунитета
к данной инфекции; после других
инфекционных болезней (например, рожа,
ревматизм) остается склонность к их
повторению.

Следует
учитывать, что больной может не знать
о некоторых заболеваниях, перенесенных
ранее, поэтому при наличии подозрения
у врача следует расспросить больного,
не было ли у него в прошлом симптомов,
которыми эти болезни проявляются. Всегда
необходимо выяснить, не было ли более
или менее тесного контакта с больными
инфекционными заболеваниями, особенно
при наличии эпидемии (например, гриппа).

Семейный
и наследственный анамнез. Выяснение
состояния здоровья родственников
(родители, братья, сестры) нередко
помогает распознаванию заболевания у
данного больного. Если кто-нибудь в
семье страдает туберкулезом легких, то
возможно заражение и заболевание
туберкулезом других членов семьи.
Сифилис может передаваться внутриутробно
от матери детям.

Таким
образом, инфекционные болезни могут
поразить одновременно нескольких членов
семьи. Сопоставляя заболевание больного
с болезнями его родственников, можно
сделать заключение о роли наследственности
в происхождении или развитии заболевания.
Наследственная предрасположенность
проявляется в большинстве случаев
только при определенных (провоцирующих)
условиях. Поэтому при отсутствии этих
факторов болезнь не возникает, а создание
благоприятных условий часто укрепляет
организм и может устранить наследственное
предрасположение к болезни.

Принято
различать наследственные
(генотипические)
и ненаследственные
(паратипические)
заболевания,
однако
это деление не совсем точно. С развитием
генетики стало очевидно, что ряд
заболеваний, при которых, казалось бы,
фактор наследственности не играет роли,
в действительности являются генотипическими.
Врачи чаще всего имеют дело с такими
заболеваниями, при которых передается
по наследству не болезнь, а лишь большая
или меньшая предрасположенность
к
ней (гипертоническая болезнь, атеросклероз,
желчнокаменная болезнь и др.).

Аллергологический
анамнез. Учитывая,
что у больных и даже у практически
здоровых лиц нередко встречается
патологически повышенная, или извращенная,
реакция иммунной системы—аллергия (в
патогенезе ряда заболеваний внутренних
органов она играет существенную роль),
обязательно следует собрать
аллергологический анамнез. Узнают, не
было ли в прошлом у больного (а также у
его родственников) аллергических реакций
на пищевые продукты (клубника,

яйца,
крабы и т. д.), какие-либо лекарственные
препараты, парфюмерные изделия, цветочную

пыльцу
и т. д. Аллергические реакции могут быть
крайне разнообразными — от вазомоторного

ринита,
крапивницы, отека Квинке до анафилактического
шока.

Группа совершенно определенных, четких
жалоб, указывающих на поражение того
или иного органа или системы — это
основные жалобы: кашель, боли в грудной
клетке, одышка — при заболеваниях
органов дыхания, диспепсические
расстройства, боли в животе — при
патологии желудочно-кишечного тракта
и т.д.

Группа неопределенных, неясных жалоб
без указания на поражение какого-нибудь
определенного органаили системы
это второстепенные жалобы (типа плохого
самочувствия, общей слабости, неустойчивости
настроения, нарушения сна, появления
повышенной потливости, снижения интереса
к работе), которые могут встречаться
при разного рода функциональных
расстройствах или хронических
заболеваниях.

При детализации жалоб мы устанавливаем
основные характеристики, связанные с
основным заболеванием, например боль:
характер, локализация, распространиение,
сопутствующие симптомы, облегчение и
т.д.

Студент должен
знать, что основой диагностики заболева­нии
хирургического и терапевтического
профиля является тща­тельно и правильно
собранный анамнез, который проводится
по определенной схеме.

I. ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ. Общие
сведения о больном. C’raтистический
анамнез.

а) фамилия

б) ИМЯ, OT’K’Cl’itO

в) возраст

г) пол

Д) национальность

с) семенное положение
ж)
образованно з) место работы и) профессия
к) должность л) домашний адрес м) дата
поступления

и) кем направлен,
(поликлинникой, скорой помощью,
переведен из другого отделения, обратился
сам)

КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ:

а) основное
заболевание

б) сопутствующие
заболевания

в) осложнения

(жалобы больного
при поступлении)

Необходимо подробно
изложить все жалобы больного, кото­рые
касаются заболевания, по поводу которого
больной обратился к врачу.

Для
выяснения жалоб больному задают вопрос:
что Вас бес­покоит?, на что Вы жалуетесь?
И дают больному возможность свободно
рассказать о своих ощущениях, переживаниях.
В про­цессе ответа необходимо тактично
корректировать беседу наводя­щими
вопросами, уточнениями, одновременно
делая заметки в виде черновых записей.
Если больной очень разговорчив и
излагает, не имеющие непосредственного
отношения к жалобам, то не­обходимо
путем деликатной осторожно коррекции
придать бесе­де целенаправленную
форму. Если больной излагает жалобы
не­достаточно полно, то нужно выяснить
более настойчиво все необ­ходимые
детали.

Уточнив
основные жалобы больного, переходят к
их детализации, причем необходимо
выяснить все жалобы, которые отно­сятся
к данной системе.

При описании каждой
жалобы необходимо дать их подроб­ную
характеристику:

— условия
возникновения (при физической нагрузке,
стрессовых ситуациях, волнении, в покое
и т.. д.);

— характер
(постоянный или и виде приступов);

— интенсивность;
. .

— выраженность;

— продолжительность;

— иррадиация;

— связь с другими
жалобами;

— от каких
мероприятии они проходят или уменьшаются.
Каждая жалоба, предъявленная больным,
должна быть тщатель­но изучена
анамнестически. Всесторонний подробный
опрос боль­ного даст возможность
выяснить заболевание органа или системы,
на которую при объективном исследовании
надо обратить внима­ние.

111. Опрос по системе opгaнob (Status praesens subjcctivus)

Для того, чтобы
иметь полное представление о больном,
не­обходимо задать вопросы, которые
будут характеризовать состо­яние
всех систем организма.

Описание каждой
системы должно быть изложено подробно,
с выяснением всех детален каждой жалобы.
Излагать все жало­бы больных необходимо
в повествовательной форме, а не в виде
односложных ответов на поставленные
вопросы.

Расспрос о
функциональном состоянии отдельных
органов и систем проводится в определенном
порядке:

1.
Нервнаясистема
(состояние нервной системы и различные
ее нарушения описываются в порядке
последо­вательного выяснения следующих
данных:

— как
больной оценивает тип своей нервной
системы (спокойный, раздражительный,
вспыльчивый;;

— сон
(полный, прерывистый, беспокойный,
бессонница, сновиденья, кошмары);

— память
(сохранена, снижена в отношении ближайших
и отда­ленных событий);

• головные
  боли (локализация, продолжительность,
  причины и время появления, интенсивность,
  характер: сжимающие, д.авящие, распирающие,
  сопровождаются ли тошночой, рвотой,
  на­рушение зрения,слуха);

• головокружения,
  шум в ушах, периодичность, выраженность,
  связь с другимн явлениями:

— эмоциональная
сфера: настроение подавленное, бодрое,
спо­койное, резкая смена “Нервность”,
плаксивость, возбудимость, настоичнвость,
самообладание, выдержка, поведение при
дей­ствии чрезвычайных раздражителен,
внимание, отношение к окружающим больного
людям;

— работоспособность:
сохранена, снижена, утрачена, интерес
к работе;

— бывают ли
обморочные состояния (частота, причины),
судоро­ги мышц нижних конечностей,
чувство онемения различных участков
тела, изменения чувствительности и
движения ко­нечностей. 2. Органы чувств

Следует ‘описать
динамику состояния органов чувств за
вре­мя болезни:

— зрение (не
изменилось, ухудшилось, быстрая
утомляемость);

— слух (не ослаблен
ли, глухота на одно, оба уха), шум в ушах,
гноетечение из уха;

— обжине (нет ли
изменении, не утрачено ли, восприятие
различ­ных запахов);

— осязание
(сохранено или нарушено, его проявления);

• вкус (сохранен,
  изменен, извращен).

3- Органы дыхания

Описание состояния
дыхательной системы проводится в
сле­дующей последовательности:

— нос: дыхание
через нос, свободное, затрудненное,
выделения (количество, характер, запах),
носовые кровотечения;

— гортань: ощущения
сухости, царапанье в горле, охриплость
го­лоса, болезненность при глотании;

— боли в области
грудной клетки: локализация, характер
(ко­лотите, тупые, ноющие острые),
иррадиация, продолжитель­ность, связь
с дыханием, кашлем, изменением положения
те­ла: указать, что уменьшает, облегчает
или снимает боли:

— кашель? постоянный,
периодический, приступообразный,
интен­сивность, характер, время
появления или усиления, причины появления,
сухой или влажный;

• мокрота: консистенция
  (вязкая, жидкая), характер (слизистая,
  гнойная, серозная, кровянистая); цвет,
  запах (без особенностей, .зловонный,
  гнилостный), количество за сутки, как
  выде­ляется (равномерно на протяжении
  дня или сразу в большом количестве, н
  какое время (утром, днем), в каком
  положении больною, особенности
  отхаркивания (легко, с трудом);

• кровохарканье:
  постоянное пли периодическое (как часто
  и когда), количество крови в — мокроте,
  прожилки крови, чистая кровь, сгустки
  крови, цвет (алая, темная), ржавая мокрота,
  типа малинового желе;

— одышка: постоянная
пли приступами, интенсивность, характер
«^(инспираторная, экспираторная,
смешанная), причины усиле­ния или
уменьшения одышки;

— удушье: причины
возникновения (запахи, волнения,
нереохлаждення, табачный дым, влажный
воздух, лекарственные вещества), характер
проявления, продолжительность, время
появ­ления (ночью, утром, в течении
дня), связь с другими ощуще­ниями,
сопровождается ли ощущением хрипов или
свиста и грудной клетке, чем купируются
(определенным положением, отвлекающими
процедурами, Какими лекарственными
препа­ратами) ;

— повышение
температуры (уровень повышения
(субфебрильная высокая), характер
повышения (постоянный, послабляющий,
истощающая), время повышения (утро,
вечер), сопровожда­ется ли ознобами,
есть ли потливость (ночные поты).