Что слышно в стетоскопе при бронхите

Захотелось что-нибудь написать 🙂 Подумал и решил, что очень даже актуальным будет рассказ про хрипы. Тему я чуть-чуть затрагивал в посте про аускультацию, а теперь мы ее развернем по полной программе. Итак, что слышит врач в свои «уши», именуемые стетоскопом и зачем ему всё это надо.

Жестко и не очень

Но начнем мы все-таки с дыхания. Без него на хрипы перейти довольно сложно. В норме никаких подзвучек и спецэффектов в легких прослушиваться не должно. «Здоровым» считается так называемое везикулярное дыхание. Оно так называется, потому что возникает в результате колебаний стенок легочных альвеол (везикул) во время вдоха. Естественно, не весь объем легких заполняется одномоментно, поэтому мы имеем растянутый по времени и нарастающий по интенсивности звук.

Старые профессора объясняли, на что похоже везикулярное дыхание, следующим образом: попробуйте произнести букву «ф» в момент вдоха — получите звучание везикулярного дыхания. Еще один вариант — питье чая из блюдца с прихлебыванием.

В норме — при наличии везикулярного дыхания — должен прослушиваться весь вдох и примерно треть выдоха. На этом норма заканчивается.

Всегда лучше один раз услышать, чем сто раз прочитать описание, поэтому вот вам пример везикулярного дыхания (справедливости ради стоит заметить, что это дыхание не кристально чистое, похоже, что это период выздоровления — пневмонии или бронхита):

Есть масса вариаций — ослабление или усиление везикулярного дыхания, но это уже пропедевтические дебри и мы туда лезть не будем.

Как только в легких или бронхах начинаются какие-нибудь неприятности, это немедленно отражается на характере дыхания. Например, когда при бронхитах (воспаление слизистой + бронхоспазм) затрудняется прохождение воздуха по мелким бронхам, в стетоскоп можно услышать так называемое жесткое дыхание, когда и вдох, и выдох слышны очень хорошо, полностью:

Различных патологических дыханий еще много, но о них как-нибудь в следующий раз. Нужно лишь усвоить, что ВСЕГДА есть какое-то основное дыхание, а уже на него наслаиваются различные дополнительные звуковые эффекты, даже если по интенсивности они покрывают основное дыхание как Красноярский край Швейцарию.

Хрипим помаленьку

Хрипы возникают на фоне патологического процесса в трахее, бронхах или легких. Делятся они на сухие и

мокрые влажные, причем деление это не условное, механизмы их возникновения существенно различаются.

Начнем с сухих хрипов.

Основное условие возникновение сухих хрипов — должно присутствовать сужение просвета бронхов. Не так важно, какое оно будет — тотальное как при бронхиальной астме или очаговое как при туберкулезе.

В результате получаем три механизма возникновения сухих хрипов:

1. бронхоспазм
2. набухание слизистой бронха при воспалении
3. скопление в просвете бронха вязкой мокроты

Дальше всё просто: чем крупнее бронх задействован, тем ниже будет звук хрипов. Если сузились мелкие бронхи, мы услышим свистящие хрипы, если «струны» вязкой мокроты оказались в крупнокалиберном бронхе, будут слышны басовые жужжащие хрипы. Сухие хрипы обычно очень хорошо слышны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, даже безо всяких стетоскопов.

Из всего сказанного следует еще один вывод: сухие хрипы будут хорошо слышны как на вдохе, так и на выдохе.

А вот и примеры. Сначала классические сухие свистящие хрипы астматика (фоновое дыхание — жесткое):

А теперь — те самые крупнокалиберные басовые сухие хрипы у пациента с ХОБЛ:

Переходим к влажным хрипам.

Основное условие возникновения влажных хрипов — наличие в просвете бронхов жидкости (мокрота, кровь, отечная жидкость и т.п). Когда воздух проходит через этот секрет, образуется множество пузырьков различного диаметра. Преодолевая слой жидкости и попадая в бронх, пузырьки лопаются, издавая характерный звук. Возьмите тонкую соломинку и подуйте через нее в воду — вот вам и модель возникновения влажных хрипов.

Влажные хрипы лучше слышны на вдохе, поскольку на вдохе скорость движения воздуха по бронхам побольше будет.

Влажные хрипы делят по пузырчатости. В зависимости от калибра бронхов, можно расслышать мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы. Они возникают, соответственно, в бронхиолах и мелких бронхах, бронхах среднего калибра и бронхах главного калибра. Чем крупнее пузырчатость, тем громче хрипы. Крупнопузырчатые, например, очень неплохо слышны на расстоянии.

Например, при пневмонии можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы:

Очень сложно для начинающего врача отличить мелкопузырчатые влажные хрипы от другого звукового эффекта — крепитации. Крепитация — это не хрип. Она происходит из альвеол. Когда в них накапливается некоторое количество секрета, альвеолы слипаются. А на вдохе разлипаются. И вот этот звук мы и слышим.

Почему важно выяснить — крепитация это или мелкопузырчатые хрипы. Поясню на примере пневмонии: если мы слышим крепитацию, это плохо, пневмония в разгаре, а если мелкопузырчатые хрипы — это уже хорошо, пошла фаза разрешения, или это вообще бронхит, а не пневмония.

Когда услышишь эту чертову крепитацию раз *десят, начинаешь удивляться — и как это можно ее спутать с хрипами? Крепитация возникает только на высоте вдоха, она не исчезает после прокашливания и звук очень резкий. Те же старые профессора советовали потереть в пальцах волосы у виска — полученный звук очень напоминает крепитацию.

Вот она, родимая, на фоне не упоминавшегося мной бронхиального дыхания. Но его особенность вы и так услышите:

А вот при бронхоэктатической болезни или при наличии в легком полости с жидкостью (абсцесс, каверна), которая соединяется с бронхом, можно услышать средне- и крупнопузырчатые хрипы. Пузырьки при таких хрипах лопаются ощутимо реже, но ощутимо громче и эффектнее:

Кстати, крупнопузырчатые хрипы — это реально страшно. Хотя бы потому, что они возникают в том числе и при отеке легких. Более чем уверен, что на личных врачебных кладбищах таких пациентов немало. На моем личном кладбище первый как раз был с молниеносным отеком легких на фоне тяжелейшей двухсторонней пневмонии. Я как раз в медсанбате дежурил, а этого солдатика привезли с полигона. Вот тогда я впервые слышал и видел крупнопузырчатые хрипы из главных бронхов и трахеи. И ту самую пену, которая нифига ничем не гасилась. Бр-р-р-р.

***

Небольшое резюме: легкие не хрипят. Все хрипы возникают в бронхах. Даже если изначально патологический процесс и зародился в легких, хрипеть он будет только тогда, когда начнет сообщаться с бронхом. Тем не менее, у легких есть свои собственные звуковые эффекты, которые лучше бы никогда не слышать, на самом деле.

Но оценить всю эту какофонию может только врач, которого начиная с третьего курса дрючили во все отверстия, подсовывая ему различных пациентов со всякими разными шумами, а потом набивая моск разнообразной инфой из других областей медицины. Неподготовленный человек не сможет услышать то, что творится в легких на самом деле, даже если прослушает сотню аудиопримеров. И не сможет даже предположить — что нужно делать в данной конкретной ситуации 😉 Организм — он живой, меняющийся и совсем не похожий на себя в записи 😉