Чдд при хроническом бронхите
Многие врачи, особенно участковые терапевты, почти ежедневно сталкиваются с необходимостью диагностики бронхита у взрослых. Это заболевание встречается очень часто: как в острой, так и в хронической форме. Пациенты часто недооценивают опасность кашля, особенно длительно существующего, и занимаются самолечением. Нужно помнить, что только врачу доступны объективные и современные методы диагностики, которые помогут своевременно распознать бронхит как у детей, так и взрослых.
Основные и проверенные временем способы
Современная диагностика бронхита разнообразна, информативна и объективна. При первом контакте с пациентом врач начнет с выяснения характерных жалоб. При остром бронхите жалобы у взрослых будут такими: слабость, вялость, повышение температуры тела (различной выраженности), возможны катаральные явления (насморк, боли в горле); характерной жалобой будет кашель – сухой или с отхождением мокроты, он может сопровождаться болезненностью в грудной клетке, одышкой. При хроническом бронхите кашель в сочетании с одышкой (как при физической нагрузке, так и в ночное время) выходит на первый план.
Также врач при расспросе будет выяснять давность заболевания, его развитие, возможные причинные факторы. Необходимо помнить, что опрос, несмотря на кажущуюся субъективность, относится к точным и исторически проверенным методам диагностики: на вопросы врача нужно отвечать точно, правдиво и подробно.
Следующим этапом диагностики бронхита у взрослых является аускультация – выслушивание шумов дыхания, возникающих в грудной клетке, с помощью специального устройства – фонендоскопа. Для проведения аускультации врач просит пациента раздеться до пояса и глубоко дышать, а сам в это время прикладывает к грудной клетке мембрану фонендоскопа. При бронхите у взрослых аускультация выявляет жесткое дыхание (так называется звук, который издает воздух при прохождении через деформированные воспалением дыхательные пути); при накоплении мокроты в бронхах можно услышать сухие или влажные (при большом количестве мокроты) хрипы. Также аускультация позволяет произвести точный подсчет частоты дыхания (ЧДД). ЧДД при остром и хроническом бронхите увеличивается или существенно не меняется. Во время проведения аускультации врач просит больного покашлять – если выслушиваемый звук связан с наличием мокроты в бронхах, он изменится после этого. При аускультации нельзя разговаривать – врач будет слышать в фонендоскопе лишь отзвук голоса пациента, а никак не звуки дыхания.
Перкуссия – это простукивание грудной клетки пальцами врача. При бронхите она позволяет исключить другие заболевания: пневмонию, абсцесс легких, плеврит. При хроническом бронхите с изменением легочной ткани изменится и перкуторный звук.
Лабораторная диагностика
Для обоснования диагноза бронхита у взрослых необходимо также исследовать кровь и мокроту. В крови при вирусной причине заболевания уменьшится общее число лейкоцитов (иммунных клеток крови), увеличится процент лимфоцитов, вырастет скорость оседания эритроцитов – СОЭ. При бактериальном бронхите СОЭ возрастет существенно; увеличится общее число лейкоцитов и процент нейтрофилов. Хронический бронхит также будет характеризоваться увеличением СОЭ; при длительно существующей проблеме из-за недостатка кислорода в крови возрастет число эритроцитов и количество гемоглобина. Повышение СОЭ – это неспецифический признак воспаления любой локализации в организме (его повышение обусловлено наличием особых белков в крови); также увеличение СОЭ наблюдается при онкологической патологии.
Лабораторные исследования мокроты проводятся в первую очередь для выявления возбудителя заболевания, а также для исключения аллергической причины.
Структура и функция – как оценить?
Важным этапом диагностики является рентгеновский снимок грудной клетки. Рентген помогает диагностировать многие заболевания органов дыхания. Экстренная необходимость в рентгеновском снимке легких возникает, если у пациента наблюдаются: частое сердцебиение (более 100 в мин.), высокая ЧДД (более 24) и лихорадка выше 38 градусов.
Снимок при бронхите.
При бронхите на рентгене врач видит усиление прикорневого рисунка бронхов; центральные бронхи выглядят более яркими. Пневмония на снимке видна как участок затемнения различной величины (вплоть до сплошного поражения обоих легких) – здесь особенно важен момент дифференциальной диагностики при высоком СОЭ. Рентгеновский снимок грудной клетки позволяет исключить осложнения бронхита, такие как абсцесс легкого и плеврит.
Флюорография легких также является рентгеновским методом исследования и представляет собой снимок грудной клетки в передней проекции. В настоящее время флюорография является цифровой, что позволяет существенно снизить дозу рентгеновского облучения и сделать полученный снимок более четким.
Флюорография, проходимая раз в два года, будет подспорьем в диагностике хронического бронхита, позволит на ранних этапах диагностировать туберкулез легких, а в ряде случаев показывает рак.
Представители некоторых профессий нуждаются в прохождении флюорографии 1-2 раза в год. При подозрении на бронхит простой флюорографии будет недостаточно; необходим рентгеновский снимок грудной клетки в двух проекциях.
Проведение спирографии.
Функцию дыхания при бронхите у взрослых поможет оценить спирография. Спирография является современным методом исследования, оценивающим дыхательные объемы легких и скорости движения воздуха в дыхательных путях. При бронхите во время спирографии наблюдается так называемый обструктивный тип нарушения дыхания (воспаление служит препятствием для вдыхаемого и выдыхаемого воздуха) – снизится отношение объема форсированного выдоха к общей жизненной емкости легких. При проведении спирографии можно использовать препараты, расширяющие бронхи, и оценивать их эффект – это помогает в обосновании диагноза и позволяет оптимально подобрать лечения. Спирография проводится как однократно, так и несколько раз для оценки течения заболевания. Без спирографии не проводится диагностика и терапия хронических заболеваний легких.
Бронхоскопия – самый серьезный метод диагностики бронхита. Она проводится под внутривенным общим наркозом. В дыхательные пути вводится гибкая трубка с маленькой видеокамерой на конце (аналогично работает ФГС); в эту трубку можно вводить различные небольшие хирургические инструменты. Врачу при проведении бронхоскопии видно на мониторе всю внутреннюю поверхность бронхов; он может увидеть наличие опухоли в просвете бронха, инородное тело или бронхоэктазы (мешочки в стенке бронхов, заполненные гноем); при этом можно промывать бронхи от скопившейся мокроты, удалить инородное тело, взять кусочек опухоли на исследование под микроскопом. Бронхоскопия – тяжелое инвазивное исследование, приравниваемое к хирургической операции; показания к ее проведению очень строгие и ограниченные.
Раньше в качестве рентгеновского метода диагностики использовалась бронхография – снимок легких с введением в бронхи контрастного вещества. Сейчас этот метод не используется из-за его трудоемкости и опасности.
Обоснование диагноза бронхита у взрослых – сложный и трудоемкий процесс. В процессе диагностического обоснования врач пользуется расспросом, аускультацией, перкуссией, исследованием крови и мочи; оценивает рентгеновские снимки легких (так как простой флюорографии недостаточно) и функцию дыхания путем спирометрии. В некоторых случаях возможно проведение диагностической и лечебной бронхоскопии. Лишь грамотное использование всех методов диагностики позволит поставить правильный диагноз, провести его обоснование и назначить необходимое лечение.
Советуем почитать: Как можно вылечить бронхит без антибиотиков у взрослого
Видео: Диагностика бронхита
Хронический
бронхит
Хронический
бронхит (ХБ)
— диффузное воспаление слизистых оболочек
бронхиального дерева и более глубоких
слоев бронхиальной стенки, характеризующееся
длительным течением с периодическими
обострениями.
К
больным ХБ относят лиц, у которых имеется
кашель с мокротой не менее трех месяцев
в году в течение двух лет при исключении
других заболеваний верхних дыхательных
путей, бронхов и легких, которые могли
бы вызвать эти симптомы.
Этиология:
экзогенные
факторы:
раздражающие
и повреждающие поллютанты (различные
химические вещества, которые при
накоплении в высоких концентрациях
могут вызывать ухудшение здоровья
человека бытового и профессионального
характера);неиндифферентные
пыли — химическое и механическое действие
на слизистую оболочку бронхов.
эндогенные
факторы:
патология
носоглотки, изменение дыхания через
нос с нарушением очищения, увлажнения
и согревания вдыхаемого воздуха;повторные
острые респираторные заболевания,
острые бронхиты и очаговая инфекция
верхних дыхательных путей, нарушение
иммунитета и обмена веществ.
вирусы
(вирусы гриппа, аденовирусы) и микоплазма;бактериальная
инфекция (пневмококк, гемофильная
палочка, моракселла).
Патологическая
анатомия
Гиперемии
и гипертрофия слизистой оболочки
бронхов.Увеличение
количества бронхиального секрета как
за счет гиперфункции бронхиальных
желез, так и за счет увеличения числа
секретирующих слизь бокаловидных
клеток.Бронхиолы
легко блокируются секретом.На
поздних стадиях заболевания может
развиваться атрофия слизистой оболочки.При
поражении мелких бронхов характерно
развитие эмфиземы с расширением альвеол,
атрофией их стенок, разрушением
межальвеолярных перегородок.
Классификация
ХБ:
простой
неосложненный бронхит — протекает с
выделением слизистой мокроты и без
вентиляционных нарушений;гнойный
хронический бронхит — протекает с
выделением гнойной мокроты постоянно
или в фазу обострения заболевания, без
вентиляционных нарушений;хронический
обструктивный бронхит (ХОБ) — протекает
с выделением слизистой мокроты и
стойкими обструктивными нарушениями
вентиляции;гнойно-обструктивный
бронхит — протекает с выделением гнойной
мокроты и стойкими обструктивными
нарушениями вентиляции;особые
формы хронического бронхита:
гемморагический и фиброзный.
Клиника:
Кашель
(сухой или влажный) — может возникать
приступообразно, в основном по утрам
(например, «кашель курильщика»), а может
беспокоить больного в течение суток.Выделение
мокроты
— на ранних стадиях заболевания выделяется
скудная мокрота, она может быть слизистой,
светлой или — серой. В дальнейшем
появляется слизисто-гнойная и гнойная
мокрота, имеющая характерный желтый
цвет. Ее появление связано, как правило,
с очередным обострением. Гнойная мокрота
отличается повышенной вязкостью,
особенно в начале заболевания и в
утренние часы. Отхождение мокроты
ухудшается в холодную погоду и после
приема алкоголя.Одышка
— вначале возникает только при значительной
физической нагрузке или при обострении
процесса. Чаще беспокоит по утрам и
исчезает после отхождения мокроты.
Усиливается при переходе из горизонтального
в вертикальное положение. По мере
прогрессирования заболевания одышка
начинает беспокоить при минимальной
физической нагрузке и в состоянии
покоя.Кровохарканье
— в ряде случаев возможно, особенно
характерно для геморрагического
бронхита.Извращение
ритма сна
(сонливость днем и бессонница ночью).Головная
боль, усиливающаяся по ночам.Повышенная
потливость.Мышечный
тремор.Нарушение
концентрации внимания.Возможны
судороги.
Данные
сестринского обследования:
Перкуторные
данные
в начале заболевания не изменены.
При
развитии эмфиземы определяется
коробочный перкуторный звук, уменьшение
подвижности нижних краев легких.
При
аускультации:
в
период ремиссии — дыхание везикулярное,
жесткое, с небольшим количеством хрипов,
иногда — рассеянные сухие разнокалиберные
хрипы.в
период обострения количество сухих
хрипов усиливается, могут появиться и
влажные хрипы.
Цианоз
кожных покровов.При
исследовании сердечно-сосудистой
системы отмечается:
тахикардия;
АД
повышено.
Дополнительные
методы исследования:
ОАК
— умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
При наличии эмфиземы и дыхательной
недостаточности может наблюдаться
эритроцитоз с небольшим повышением
уровня гемоглобина.Общий
анализ мокроты.Бактериологическое
исследование мокроты
с определением чувствительности к
антибиотикам (так же позволяет выявить
возбудителя).Рентгенологическая
картина
легких вначале остается нормальной.
По мере развития заболевания и
присоединения осложнений наблюдается
усиление легочного рисунка, повышенная
прозрачность легочных полей (при
эмфиземе), уменьшение подвижности
диафрагмы.Бронхоскопия
— позволяет уточнить распространенность,
активность и глубину воспалительного
процесса. Ценность бронхоскопии
увеличивается при дополнении ее
цитологическим исследованием смывов
из бронхиального дерева, биопсией
слизистой оболочки, посевом содержимого
бронхов на микрофлору и чувствительность
к антибиотикам.Спирография
— определение жизненной емкости легких
и остаточного объема позволяет определить
наличие и степень осложнений — эмфиземы,
пневмосклероза легких, дыхательной
недостаточности.Электрокардиограмма
(ЭКГ) — позволяет выявить характерные
изменения работы сердца;
Прогноз
В
отношении полного выздоровления
неблагоприятен. Если еще не присоединились
осложнения, можно добиться различной
степени улучшения.
Дифференциальный
диагноз
В
основном необходимо дифференцировать
с хронической пневмонией, бронхиальной
астмой, туберкулезом и раком легкого.
Лечение.
Обильное
теплое питье способствует снижению
вязкости мокротыВибрационный
массаж грудной клетки 2 раза в день.Позиционный
дренаж бронхов.Отхаркивающие
средства с рвотно-рефлекторным механизмом
действия (трава термопсиса, терпингидрат,
и др.), стимулируют бронхиальный железы
и увеличивают количество бронхиального
секрета.Муколитики:
Ацетилцистеин
(флуимуцин) — улучшает вязкость мокроты.
Внутрь — 400-600 мг в сутки в 2-3 приема. В/в
или в/м — по 300 мг 1 раз в сутки. Ингаляционно
— 3-4 раза в день по 2-5 мл 20 % раствор.Амброксол
(лазолван)
— стимулирует образование трахеобронхиального
секрета пониженной вязкости.
Таблетки: внутрь, после еды, запивая
жидкостью. Взрослым — по 30 мг (1
табл.) 3 раза в сутки, при необходимости
дозу можно увеличивать до 60 мг
(2 табл.) 2 раза в сутки.
Сироп
внутрь, во время еды, запивая жидкостью.
(2 ч.ложки) 3 раза в сутки.
Карбоцистеин
снижает вязкость мокроты. Способствует
регенерации слизистой оболочки. Внутрь
— 2 капс. (по 375 мг) или 3 ч. ложки сиропа
(250 мг/5 мл) 3 раза в день.Бромгексин
является муколитиком и мукорегулятором.
Стимулирует выработку сурфактанта.
Внутрь — 8–16
мг 3–4 раза в сутки.
Бронхолитические
средства:
атровент
(дозированный аэрозоль по 2 вдоха 3-4
раза в день),сальбутамол
— ингаляционно не более 4 раз в день,
фенотерол (беротек) — дозированные
ингаляции — по 1-2 вдоха 3-4 раза в день,формотерол
— ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в
сутки или в таблетированной форме по
20, 40 и 80 мкг.беродуал —
комбинированный аэрозольный препарат
= атровент + беротек. Обычная доза
составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в
день.комбивент =
атровент + сальбутамол. Комбивент
применяют по 1-2 дозы препарата 3 раза в
день.
Восстановлению
дренажной функции бронхов способствуют
вспомогательные методы — ЛФК, массаж
грудной клетки, физиотерапия.
Ситуационная
задача 1.
Больного
52 года доставили в больницу с жалобами
на кашель по утрам, с выделением умеренного
количества гнойной мокроты, одышку,
утомляемость, общую слабость, недомогание,
повышение температуры до субфебрильных
цифр. Выявлено, что больной — «заядлый»
курильщик, выкуривает до 30 сигарет в
сутки на протяжении 25 лет.
Объективно:
Состояние
средней тяжести, ЧДД 22 в минуту. В легких
— коробочный оттенок перкуторного звука
над всей поверхностью, множество
свистящих хрипов на фоне ослабленного
везикулярного дыхания, выдох удлинен.
ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме
органов дыхания теней очагово-инфильтративного
характера не выявлено, имеется усиление
и деформация легочного рисунка в нижних
отделах, неравномерное повышение
прозрачности легочных полей.
Проблемы
пациента:
Настоящие:
кашель, с выделением гнойной мокроты,
отдышка, утомляемость, общая слабость,
недомогание, повышение температуры.
Потенциальные:
Риск развития
тяжелой формы хронического гнойного
обструктивного бронхита
Приоритетные:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,
План
сестринского ухода:
Выполнение
назначений врача — антибактериальная
терапия, мукорегуляторные и муколотические
средства, массаж грудной клетки, ЛФК,
убедить больного меньше курить, обучить
больного комплексу физических упражнений,
информировать пациента об особенностях
применения лекарственных средств.
Оценка:
Пациент меньше кашляет, стал меньше
курить, обучен комплексу физических
упражнений, информирован об особенностях
применения лекарственного средства,
цель достигнута.
Ситуационная
задача 2.
Больной
62 года поступил в стационар с жалобами
на кашель со слизисто-гнойной мокротой,
одышку при незначительной физической
нагрузке, утомляемость, общую слабость,
недомогание, раздражительность, нарушение
сна (бессонницу по ночам, сонливость в
дневное время), отеки голеней. Выкуривает
20 сигарет в сутки на протяжении более
45 лет.
Объективно:
Общее
состояние средней тяжести, ЧДД 28 в
минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность
голеней. Набухание шейных вен сохраняется
в положении стоя. В легких — коробочный
оттенок перкуторного звука над всей
поверхностью, на фоне ослабленного
везикулярного дыхания, единичные сухие
свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный,
систолический шум у основания грудины,
ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень
выступает на 3 см из-под края реберной
дуги.
Проблемы
пациента:
Настоящие:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,
отдышка, утомляемость, общая слабость,
недомогание, раздражительность, нарушение
сна, отеки голеней
Потенциальные:
Риск развития
тяжелой формы хронического гнойного
обструктивного бронхита.
Приоритетные:
Кашель, с выделением гнойной мокроты,
нарушение сна, отеки голеней.
План
сестринского ухода:
Выполнение
назначений врача — антибактериальная
терапия, мукорегуляторные и муколотические
средства, массаж грудной клетки, ЛФК,
фототерапия, длительная оксигенотерапия,
убедить больного меньше курить, обучить
больного комплексу физических упражнений,
информировать пациента об особенностях
применения лекарственных средств.
Оценка:
Пациент меньше кашляет, нормализовался
сон, спали отеки, стал меньше курить,
обучен комплексу физических упражнений,
информирован об особенностях применения
лекарственного средства, цель достигнута.
Соседние файлы в предмете Факультетская терапия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
