Бронходилатационный тест при бронхиальной астме
Бронходилатационные пробы в спирометрии
Обратимость обструкции
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными
бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём,
главным образом, на ОФВ1. Параметры МОС 75-25, обозначающие уровень форсированных
экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться,
т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется
при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объём (за исключением
ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для
расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр
ОФВ1.
Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика,
путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный
ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции;
бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние лёгочной
функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования.
При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ (хронической обструктивной
болезнью лёгких) необходимо помнить, что обратимость обструкции — величина
вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды
обострения и ремиссии.
Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы
В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых
рекомендуется назначать:
b2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до
максимально допустимой: фенотерол — от 100 до 800 мкг; сальбутамол — от
200 до 800 мкг, тербуталин — от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного
ответа через 15 мин;
антихолинергические препараты: в качестве стандартного препарата
рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз
— 40 мкг, до максимально возможных — 80 мкг) с измерением бронходилатационного
ответа через 30-45 мин.
Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких
доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования
ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых
доз: через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг
сальбутамола или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции
500 мкг ипратропиума бромида.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного
теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими
свойствами принимаемого препарата (b2-агонисты короткого действия — за
6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты — за 12 ч, пролонгированные
теофиллины — за 24 ч).
Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято
характеризовать, как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что
нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически
никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте
с бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую
величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного
теста с b2-агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит
существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после
серии тестов.
Способ расчета бронходилатационного ответа
Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно,
однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом
дискуссии. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного
ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:
ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл} — ОФВ1 исх {мл}
Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения
бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного,
ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен
метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя
ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:
DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} — ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл})
х 100%,
и в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм. (%)]:
DОФВ1 возм. = ( (ОФВ1 дилат. {мл} — ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл}
— ОФВ1 исх. {мл}) ) х 100%,
где ОФВ1 исх. — исходный параметр,
ОФВ1 дилат. — показатель после бронходилатационной пробы,
ОФВ1 должн. — должный параметр.
Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической
ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость,
но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого
от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный
анализ данных разных исследователей.
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа,
количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных
документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению
к должным величинам ОФВ1.
Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать
спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую
у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превышающая
15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного
ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется,
как обратимая.
Мониторирование ОФВ1
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является
мониторирование ОФВ1 — многолетнее повторное измерение этого спирометрического
показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1
в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические
исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно
ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно
использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой
с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия
имеет относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить
суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при
ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение
показателей ПСВ для дифференциации ХОБ (хронического обструктивного
бронхита) и БА (бронхиальной астмы). При классических неосложненных
формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%.
Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом
объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном
самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
По материалам статьи:
«Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа»
З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко, Н.Г. Хмелькова, А.Н. Цой,
А.Г. Чучалин, Е.И. Шмелев
Министерство здравоохранения РФ, Всероссийское научное общество пульмонологов
Цель диагностики бронхиальной астмы заключается в том, чтобы определить клиническую картину заболевания, то есть подтвердить диагноз и обнаружить причинные разрешающие факторы, или триггеры (аллергены). Люди чаще всего посещают врача из-за затрудненного, свистящего дыхания, кашля или одышки. Врач пытается выяснить причину этих симптомов. Посредством диагностики устанавливается, имеете ли Вы или Ваш ребенок астму или причиной жалоб является другое заболевание.
Постановка диагноза, в том числе диагностика бронхиальной астмы, напоминает подъем врача и пациента вместе по лестнице. Так, проводится совместный сбор информации, обследование и регистрация результатов обследования. На последнем этапе результаты показывают общую картину, необходимую для постановки диагноза.
Этапы диагностики бронхиальной астмы
Диагностика бронхиальной астмы включает шесть этапов, которые основываются друг на друге и взаимно дополняются:
1. Предыстория (анамнез)
2. Объективное обследование (осмотр пациента)
3. Тесты на определение функциональных возможностей легких.
4. Кожные пробы
5. Лабораторные исследования (диагностика в лабораторных условиях)
6. Провокационные пробы
Тщательное установление анамнеза квалифицированным врачом-аллергологом является абсолютно необходимым. На основании симптомов устанавливают предположительный диагноз и рассматривают возможные триггеры. Затем выбирают дальнейшие методы проб.Очень подробно о сборе аллергологического анамнеза мы рассказали в соответствующей статье. Данная статья посвящена диагностике бронхиальной астмы на основании объективного обследования и проведения тестовдля определения функциональных возможностей легких.
Если возникает подозрение на астму, то проводится последующее обследование. По результатам обследования ставится диагноз. Далее назначается лечение. Если лечение приводит к улучшению симптоматики, то это значит, что был поставлен правильный диагноз.
Объективное обследование – важный момент в диагностике бронхиальной астмы.
Объективное обследование дает возможность определить общее состояние здоровья. Также оно дает возможность выяснить, возникают ли жалобы из-за астмы или другого заболевания. Если Вы разрешите провести обследование легких во время проявления жалоб, то результаты обследования будут более надежны, нежели при обследовании без жалоб. При осмотре обращают на себя внимание следующие параметры организма.
1. Общее состояние.
Если осмотр пациента происходит в приступном периоде, обращает на себя внимание угнетенное состояние. При осмотре ребенка он будет капризным, неспокойным, плаксивым. Для больного характерна быстрая смена настроения.
2. Кожные покровы.
Особое внимание врач обращает на кожные покровы – сухие ли они или влажные, есть ли экзема, расчесы, у детей – опрелости и диатез. У лиц с бронхиальной астмой обычно кожа бледная и сухая, наблюдается цианоз около рта.
3. Сердечно-сосудистая система.
Со стороны сердца отмечается глухость тонов, границы сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы, формируется так называемое «капельное» сердце.
4. Дыхательная система.
Обращается внимание на форму грудной клетки. При большом стаже бронхиальной астмы она бочкообразная(следствие эмфиземы легких) с широкими межреберными промежутками, с выбуханием грудины, низким стоянием диафрагмы. У детей чаще встречается вдавление грудной клетки, у детей старшего возраста деформация идет по типу «куриная грудь». У детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается разрастание аденоидов и миндалин.
5. Пищеварительная система.
Язык может быть «географическим» или испещрен бороздками, миндалины сочные и блестящие, на слизистой глотки может наблюдаться стекловидный слизистый секрет. Живот может быть вздут, печень и селезенка увеличены.
Тесты для определения функциональных возможностей легких
Первый тест, который важен для диагностики бронхиальной астмы, это спирометрия и спирография (см. статью «Спирометрия при бронхиальной астме»). После первого измерения функции легких проводятся другие тесты для подтверждения диагноза. Существует два теста: бронходилатационный (то есть тест на расслабление бронхов) и бронхопровокационный.
Бронходилатационный тест
Если результат спирометрии показывает сужение дыхательных путей, что является типичным признаком астмы, то нужно провести бронходилатационный тест для выяснения диагноза. Бронходилатационный тест уточняет степень обратимости бронхиальной обструкции.
При проведении этого теста пациент получает препарат, который расширяет суженные бронхи. После чего через определенный промежуток времени производится новое измерение функции легких. Если полученные результаты оказываются лучшепредыдущих, значит, препарат помог пациенту. Таким образом, можно с большой вероятностью ставить диагноз „Бронхиальная астма“.
Бронхопровокационный тест
Проведение бронхопровокационного теста особенно важно, если на момент спирометрии у Вас отсутствуют жалобы, ввиду чего результаты спирометрии показывают соответствующие норме значения. Если врач, основываясь на разговоре с Вами и данных из истории болезни, подозревает у Вас астму, то он порекомендует Вам пройти указанный тест.
Бронхопровокационный тест проводится таким образом, что пациенту предлагают выполнить физическую нагрузку. Обычно ему предлагают побегать на беговой дорожке или сесть на велотренажер. Продолжительность физической нагрузки определяет врач. Обычно это 10-15 минут. Или ему делается ингаляция раздражителя, который должен привести к проявлению типичных симптомов астмы. После этого проводится измерение функции легких. До начала теста (12 часов) пациент не должен принимать лекарственные препараты.
Если человек болен астмой, то бронхи сужаются из-за выполнения физических нагрузок или под влиянием раздражителя. Таким образом, результаты измерения функции легких ухудшаются в сравнении с предыдущими. Этот факт является важным признаком астмы.
Бронхопровокационный тест проводит только врач, как правило,пульмонолог.
Бодиплетизмография (общая плетизмография тела)
Общая плетизмография тела – это еще один способ измерения функции легких. Благодаря этому способу можно измерить общий объем воздуха даже в невентилируемых частях легких. Этот способ используется, если нет возможности провести спирометрию или если предыдущие упомянутые тесты не дали конкретных результатов. При проведении обследования Вы сидите в стеклянной камере, которая напоминает телефонную будку. Пациент дышит, а в конце выдоха заглушкой перекрывается мундштук и пациента просят сделать еще несколько дыхательных движений. Регистрируются изменения в показателях давления в ротовой полости и в камере и рассчитывается остаточная емкость легких. Общую плетизмографию тела проводит пульмонолог.
Обратно
Бронходилатационные пробы в спирометрии
Обратимость обструкции
Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными
бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом,
на ОФВ1. Параметры МОС 75-25, обозначающие уровень форсированных экспираторных
потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по
отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах.
Другие показатели кривой поток-объём (за исключением ОФВ1) также являются, в
основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного
ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1.
Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика,
путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на
бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее
после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное
состояние лёгочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей;
погрешности исследования.
При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ (хронической
обструктивной болезнью лёгких) необходимо помнить, что обратимость обструкции —
величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды
обострения и ремиссии.
Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы
В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых
рекомендуется назначать:
b2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до
максимально допустимой: фенотерол — от 100 до 800 мкг; сальбутамол — от 200 до
800 мкг, тербуталин — от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного
ответа через 15 мин;
антихолинергические препараты: в качестве стандартного препарата
рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз — 40
мкг, до максимально возможных — 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа
через 30-45 мин.
Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких
доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры. Повторные исследования
ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз:
через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола
или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума
бромида.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения
бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии
с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (b2-агонисты короткого
действия — за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты — за 12 ч,
пролонгированные теофиллины — за 24 ч).
Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято
характеризовать, как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что
нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически
никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с
бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину
в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с
b2-агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное
увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.
Способ расчета бронходилатационного ответа
Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако
интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии.
Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по
абсолютному приросту ОФВ1 в мл:
ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл} — ОФВ1 исх {мл}
Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения
бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни
достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод
измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1,
выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:
DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} — ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл}) х 100%,
и в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм. (%)]:
DОФВ1 возм. = ( (ОФВ1 дилат. {мл} — ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} —
ОФВ1 исх. {мл}) ) х 100%,
где ОФВ1 исх. — исходный параметр,
ОФВ1 дилат. — показатель после бронходилатационной пробы,
ОФВ1 должн. — должный параметр.
Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической
ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но
использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных
параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных
разных исследователей.
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа,
количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных
документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к
должным величинам ОФВ1.
Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать
спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у
здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превышающая 15% от
должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного
ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется,
как обратимая.
Мониторирование ОФВ1
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является
мониторирование ОФВ1 — многолетнее повторное измерение этого спирометрического
показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в
пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические
исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное
снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно
использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с
помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет
относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить суточную
изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ
обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ
для дифференциации ХОБ (хронического обструктивного бронхита) и БА
(бронхиальной астмы). При классических неосложненных формах БА суточная
изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение
ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности
бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и
в стационарных условиях.
Обратно
