Бронхит у детей частота дыхания
Бронхит – это острое воспаление слизистой оболочки бронхов, которое вызывает инфекция или действие химических факторов. Обструктивная форма бронхита характеризуется нарушением проходимости дыхательных путей из-за скопления слизистого секрета или других механизмов. Обструктивный бронхит у детей связан с особенностями функционирования дыхательной системы, поэтому встречается в возрасте до 4 лет.
Симптомы бронхита — кашель, затрудненное дыхание
Основные причины и механизмы обструкции
Бронхиальная обструкция является защитной реакцией организма на инфекцию или химический раздражитель. Она должна препятствовать проникновению микроорганизмов в легочную ткань, но способна ухудшить состояние ребенка. Предрасполагающими факторами для развития такой формы бронхита являются:
- охлаждение;
- перегрев;
- загрязненный воздух;
- пассивное курение;
- снижение иммунитета;
- хронические инфекции;
- плохие бытовые условия;
- патология внутриутробного развития.
Не каждая инфекция вызывает острый бронхит с признаками обструкции. У маленьких детей его связывают с распираторно-синтициальным вирусом и парагриппом 3 типа. У школьников причиной обструктивной формы могут быть хламидийная и микоплазменная инфекция легких. Остальные типы ОРВИ сопровождаются нарушением проходимости бронхов в 20% случаев.
Грипп редко приводит к развитию обструкции бронхов. Поэтому после него чаще, чем при других инфекциях дыхательных путей, развивается пневмония.
Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через носоглотку вирус проникает в кровь и разносится гематогенно в нижние дыхательные пути. Частично он проникает непосредственно через бронхиальное дерево. РС-вирус и парагрипп вызывают сосочковое разрастание эпителия, что снижает проходимость бронхов. Повреждение клеток приводит к нарушению эвакуации слизи, нарушению трофики и нервной регуляции в бронхах. Активируется симпатическая нервная система и запускается синтез медиаторов воспаления. Это становится причиной:
- более сильного отека бронхов;
- спазма бронхиальных мышц;
- усиления выработки слизи.
Так у детей развивается обструктивный бронхит с характерными клиническими проявлениями.
Проявления патологии у детей
Симптомы появляются после короткого инкубационного периода. Он может длиться от нескольких часов после контакта с больным человеком до 2 суток. У детей до года признаки непроходимости дыхательных путей появляются на 2-3 сутки после начала ОРВИ. Небольшая обструкция может не приводить к появлению дополнительных симптомов, если ребенок сохраняет активность.
До формирования обструкции проявляется клиника респираторного синдрома:
- насморк;
- кашель;
- покраснение зева;
- конъюнктивит.
Выраженность и сочетание симптомов зависит от инфекционного фактора. При аденовирусной инфекции первым признаком становится высокая температура, слезотечение и насморк, кашель присоединяется через сутки-двое.
Обструктивный бронхит у детей развивается в течение 2-3 дней
Обструктивный бронхит у детей развивается постепенно в течение нескольких суток при выраженных признаках инфекционного процесса. Этим он отличается от бронхиальной астмы. Ее приступ возникает на фоне относительного благополучия и отсутствия высокой температуры. Основными проявлениями нарушения проходимости бронхов являются:
- приступообразный кашель;
- появление одышки, ребенку трудно дается выдох;
- учащенное дыхание;
- удлинение выдоха;
- шумное дыхание;
- в тяжелых случаях на расстоянии слышны хрипы.
Ребенок становится вялым, раздражительным. Но выраженность признаков зависит от тяжести состояния. У детей без предшествующих патологий дыхательных путей обструктивный синдром проявляется в легкой или среднетяжелой форме. При наличии бронхиальной астмы, пассивном курении, бронхо-легочной дисплазии или перенесенных пневмониях обструкция развивается в тяжелой форме.
Степень тяжести оценивается по специальной таблице, в которой учитываются следующие показатели:
- частота дыхания в соответствии с возрастной нормой;
- свистящие хрипы – появляются на выдохе, вдохе или слышны на расстоянии;
- выраженность эмфиземы легких – вздутия грудной клетки;
- участие вспомогательных мышц в дыхании.
Признаком тяжелого состояния, которое требует экстренных мер, являются следующие симптомы:
- дыхание до 70 раз в минуту;
- возбужденное, беспокойное поведение ребенка;
- втяжение межреберных промежутков и яремной ямки, расположенной на шее над грудиной;
- парадоксальное движение грудной клетки;
- западение мечевидного отростка грудины;
- посинение носогубного треугольника, языка.
Сколько дней длится болезнь, зависит от индивидуальных особенностей. Но в большинстве случаев прогноз благоприятный, выздоровление происходит через 10-14 дней. В некоторых случаях она может приобретать затяжной или рецидивирующий характер.
Методы диагностики
Диагностика основывается на клинических проявлениях патологии. Общий осмотр позволяет оценить состояние ребенка. Может наблюдаться небольшая бледность кожных покровов, а при тяжелых формах – цианоз губ, участка кожи под носом.
При ауксультации легких врач слышит жесткое дыхание без локальных изменений, отмечает экспираторную одышку. Сухие хрипы слышны на выдохе, иногда появляются разнокалиберные влажные хрипы, рассеянные по легким. Частый признак – изменение слышимых хрипов после откашливания.
Для дифференцирования диагноза от пневмонии и других патологий дыхательной системы выполняют рентгенографию легких. На снимках отмечаются признаки эмфиземы и инфильтрация корней легких.
Лабораторная диагностика необходима для оценки общего состояния. В общем анализе крови происходят следующие изменения:
- ускорение СОЭ до 15-19 мм/ч;
- повышение уровня лейкоцитов;
- воспалительные изменения в лейкоцитарной формуле.
При вирусной инфекции характерен лимфоцитоз и моноцитоз, а изменения в общей картине крови сначала незначительно увеличиваются лейкоциты, а затем возникает их спад – лейкопения. Для присоединения бактериальной флоры характерно увеличение количества нейтрофилов в формуле крови и нормальной количество лимфоцитов.
Другие методы диагностики не обязательны. Их используют при развитии осложнений, присоединении болезней других внутренних органов.
Если обструктивная форма бронхита повторяется больше 2-3 раз за 12 месяцев, при этом проявления регистрируются в течение 24 месяцев, такое заболевание считают рецидивирующим. Его диагностическими критериями являются:
- невыраженная дыхательная недостаточность;
- непродолжительная лихорадка или ее отсутствие;
- мокрота слизистая, но редко после присоединения бактериальной инфекции становится слизисто-гнойной.
Детям после 5 лет больше вероятность перехода патологии в астму. Особенно у детей с наследственной предрасположенностью, атопическим дерматитом или аллергией. Поэтому диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита не ставят.
Принципы лечения
Клинические рекомендации при обструкции легких содержат одинаковые принципы терапии для бронхита и астмы. Немедикаментозное лечение включает обильное питье. В сутки ребенку нужно не менее 1,5 л жидкости. Для маленьких детей рассчитывается по массе тела – 100 мл/кг. Облегчает состояние массаж грудной клетки, который помогает эффективно откашливаться. Электрофизиотрепия по данным исследований не показала хороших результатов в острую фазу болезни, поэтому ее рекомендуют в период восстановления. При тяжелой форме обструкции применяют ингаляции увлажненным кислородом.
Лечение включает ингаляции лекарственных препаратов
Для снижения температуры применяют ибупрофен, парацетамол. В качестве противовоспалительного средства рекомендуют фенсперид. Если лихорадка продолжается более 3 дней, назначаются антибиотики. С первых суток болезни антибактериальные препараты необходимы в следующих случаях:
- дети грудного возраста;
- признаки бронхиолита или пневмонии;
- выраженные признаки интоксикации.
При легкой степени обструкции для лечения необходимы бронхолитики беродуал, сальбутамол. Их назначают 3-4 раза в сутки. Дополняют их действие эуфилином, кленбутеролом. При средней тяжести состояния ингаляцию бронхолитиков делают 3 раза в час. Если нет эффекта, усиливают схему преднизолоном. При тяжелой степени необходимо капельное введение эуфилина, глюкококртикоиды.
В схему лечения включают муколитики. Амброксол используют при легких формах патологии. В остальных случаях необходим ацетилцистеин, который принимают под контролем врача. При нарушении дозировки может возникнуть пародоксальное сгущение мокроты и ухудшение состояния.
Профилактика
У детей, перенесших обструктивный синдром, при последующих рецидивирующих ОРВИ он может формироваться уже в первые сутки болезни. Поэтому необходимо устранить факторы, которые могут стать причиной обструкции.
Комната, где большую часть времени находится ребенок, должна часто проветриваться, чтобы снизить уровень запыленности. Уменьшить сухость воздуха можно при помощи специальных увлажнителей или развешенных на приборах отопления влажных полотенец.
Важно часто проветривать комнату ребенка, который часто болеет
Запрещено курить рядом с ребенком, а также находиться с ним в местах для курения. Детям, склонным к аллергии, необходимо вести пищевой дневник и исключать из рациона аллергенные продукты.
Бронхит провоцируется множеством внешних факторов, на которые можно повлиять и уменьшить риск повторения заболевания. При появлении первых признаков респираторной инфекции нужно перевести ребенка на домашний режим, много поить и применять симптоматическое лечение. Но бронхит самостоятельно лечить нельзя, чтобы избежать утяжеления состояния.
Также по теме: обструктивный аллергический бронхит у детей
Диагноз бронхита устанавливают на основе его клинической картины (например, наличие обструктивного синдрома) и при отсутствии признаков поражения лёгочной ткани (нет инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме). Нередко бронхит сочетается с пневмонией, в таком случае он выносится в диагноз при существенном дополнении клинической картины болезни. В отличие от пневмонии бронхит при ОРВИ всегда имеет диффузный характер и обычно равномерно поражает бронхи обоих лёгких. При преобладании локального бронхитического изменения в какой-либо части лёгкого используют соответствующие определения: базальный бронхит, односторонний бронхит, бронхит приводящего бронха и др.
Клиническое обследование
Острый бронхит (простой). Основной симптом — кашель. Вначале заболевания кашель имеет сухой характер, через 1-2 сут становится влажным, сохраняется в течение 2 нед. Более длительный кашель наблюдается после перенесенного ранее трахеита. В случае если приступы кашля (особенно у школьников) продолжаются в течение 4-6 нед при отсутствии других симптомов, следует думать об иной возможной причине, например коклюше, инородном теле в бронхе и др.
Мокрота в начале болезни имеет слизистый характер. На 2-й неделе болезни мокрота может приобретать зеленоватый цвет, обусловленный примесью продуктов дегидратации фибрина, а не присоединением вторичной бактериальной инфекции, и не требует назначения антибиотиков.
У детей первого года жизни может наблюдаться умеренная одышка (частота дыхательных движений (ЧДД) до 50 в минуту). Перкуторно иногда определяется коробочный оттенок лёгочного звука, либо изменения отсутствуют. При аускультации в лёгких выслушиваются диффузные сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, которые могут меняться по количеству и характеру, но не исчезают при кашле. У некоторых детей во сне появляются свистящие хрипы на выдохе. Асимметричность аускультативных изменений должна настораживать в плане пневмонии.
Острый обструктивный бронхит. Синдром бронхиальной обструкции характеризуется одышкой (ЧДД до 60-70 в минуту), усилением навязчивого сухого кашля, появлением сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха не только при аускультации, но и слышимых на расстоянии. У половины больных выслушиваются и влажные необильные мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка вздута. Температура умеренная или отсутствует. Отмечается беспокойство ребёнка.
Острый бронхиолит обычно развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4-е сутки ОРВИ, чаще PC-вирусной этиологии. Обструкция бронхов связана больше с отечностью слизистой, а не с бронхоконстрикцией. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Для бронхиолита характерна одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки и межреберных промежутков), раздуванием крыльев носа у маленьких детей, с ЧДД до 70-90 в минуту, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать). Кашель сухой, иногда с «высоким» спастическим звуком. Отмечается периоральный цианоз.
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитери-рующий бронхиолит). Заболевание характеризуется крайне тяжелым течением и яркой клинической картиной. В остром периоде наблюдаются тяжелые дыхательные расстройства на фоне стойкой фебрильной температуры и цианоза. Отмечается шумное «свистящее» дыхание. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушивается обилие крепитирующих и мелкопузырчатых влажных хрипов. обычно асимметричных.
Микоплазменный бронхит чаще развивается у детей школьного возраста. Отличительной особенностью микоплазменного бронхита является высокая температурная реакция с первых дней заболевания, конъюнктивит, обычно без выпота, навязчивый кашель, выраженный обструктивный синдром (удлинение выдоха, свистящие хрипы) при отсутствии токсикоза и нарушения общего самочувствия. Катаральные явления выражены незначительно.
При микоплазменной инфекции поражаются мелкие бронхи, поэтому при аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы и масса мелкопузырчатых влажных, которые локализуются асимметрично, что указывает на неравномерность поражения бронхов.
Микоплазменный бронхит может протекать атипично: без обструктивного синдрома и одышки. Заподозрить данную этиологию бронхита позволяет наличие асимметричных хрипов и конъюнктивит.
Хламидийный бронхит у детей первых месяцев жизни вызывается Chlamidia trachomatis. Заражение происходит во время родов от матери, имеющей хламидийную инфекцию гениталий. На фоне хорошего самочувствия и нормальной температуры в возрасте 2-4 мес возникает картина бронхита. Появляется кашель, который на 2-4-й нед усиливается. В некоторых случаях он становится приступообразным, как при коклюше, но в отличие от последнего протекает без реприз. Явления обструкции и токсикоза выражены мало, одышка умеренная. На фоне жесткого дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.
В диагностике хламидийного бронхита помогает характерный анамнез, наличие конъюнктивита на первом месяце жизни.
У детей школьного возраста и подростков бронхит вызывается Chlamidia pheumonia и характеризуется нарушением общего состояния, высокой температурой, охриплостью голоса за счет сопутствующего фарингита, может наблюдаться боль в горле. Часто развивается обструктивный синдром, который может способствовать развитию «бронхиальная астма позднего начала».
В этих случаях необходимо исключение пневмонии, что подтверждается отсутствием очаговых или инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме.
Рецидивирующий бронхит. Основными симптомами рецидивирующего бронхита являются умеренное повышение температуры в течение 2-3 сут с последующим появлением кашля, чаще влажного, но малопродуктивного. Затем кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы распространенного характера. Заболевание может длиться от 1 до 4 нед.
Рецидивирующий обструктивный бронхит. В первые дни ОРВИ (2-4-е сутки) синдром бронхиальной обструкции протекает как острый обсгруктивный бронхит, но синдром обструкции может сохраняться длительно с одышкой, вначале сухим, а затем влажным кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы на фоне удлиненного выдоха, хрипы могут быть слышны на расстоянии.
Лабораторная диагностика
Острый бронхит (простой). Изменения в клиническом анализе крови чаще обусловлены вирусной инфекцией, может наблюдаться умеренный лейкоцитоз.
Острый обсгруктивный бронхит. В гемограмме отмечаются характерные признаки вирусной инфекции.
Острый бронхиолит. В гемограмме — гипоксемия (раО2 снижается до 55-60 мм рт. ст.) и гипервентиляция (раО2 снижается).
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитери-рующий бронхиолит). В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ. Также характерны гипоксемия и гиперкапния.
Микоплазменный бронхит. В клиническом анализе крови обычно нет изменений, иногда увеличивается СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов. В диагностике надежных экспресс-методик не существует. Специфический IgM появляется намного позже. Нарастание титра антител позволяет поставить лишь ретроспективный диагноз.
Хламидийный бронхит. В гемограмме отмечается лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. Хламидийные антитела класса IgM выявляются в титре 1:8 и более, класса IgG в титре 1:64 и выше при условии, что у матери они ниже, чем у ребёнка.
Инструментальные методы
Острый бронхит (простой). Рентгенологические изменения в лёгких обычно представлены в виде усиления лёгочного рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, иногда отмечается усиление воздушности лёгочной ткани. Очаговые и инфильтративные изменения в лёгких отсутствуют.
Острый обструктивный бронхит. На рентгеновском снимке — вздутие ткани лёгких.
Острый бронхиолит. На рентгенограммах выявляются признаки вздутия ткани лёгких, усиление бронхососудистого рисунка, реже — мелкие ателектазы, линейные и очаговые тени.
Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитерирующий бронхиолит). На рентгенограммах выявляются мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров — «ватное лёгкое» с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает первые две недели.
Микоплазменный бронхит. На рентгенограмме отмечается усиление лёгочного рисунка, по локализации совпадающее с локализацией максимального количества хрипов. Иногда тень бывает настолько выражена, что ее необходимо дифференцировать от участка негомогенной инфильтрации, типичной для микоплазменной пневмонии.
Хламидийный бронхит. На рентгенограмме в случае хламидийной пневмонии отмечаются мелкоочаговые изменения, а в клинической картине преобладает выраженная одышка.
Рецидивирующий бронхит. Рентгенологически отмечается усиление бронхососудистого рисунка, у 10% детей — повышенная прозрачность лёгочной ткани.
Рецидивирующий обструктивный бронхит. На рентгенограммах выявляется некоторое вздутие лёгочной ткани, усиление бронхососудистого рисунка, отсутствие очагов инфильтрации лёгочной ткани (в отличие от пневмонии). Следует исключать хронические заболевания лёгких, которые также протекают с обструкцией: муковисцидоз, облитерирующий бронхиоблит, врожденные пороки развития лёгких, хроническая аспирация пищи и др.
Дифференциальная диагностика
Острый бронхит (простой). При повторных эпизодах обструктивного бронхита следует исключать бронхиальную астму.
Острый обструктивный бронхит. В случае упорного течения обструктивного бронхита, устойчивого к терапии, необходимо думать о других возможных его причинах, например о пороках развития бронхов, инородном теле в бронхах, привычной аспирации пищи, стойком воспалительном очаге и т.д.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
