Бронхиальная астма уровни контроля
Классификация
бронхиальной астмы по степени тяжести2
на основании клинической картины до
начала терапии3
(табл. 6)
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
СТУПЕНЬ |
|
Классификация
тяжести БА у пациентов, получающих
лечение, основана на наименьшем объёме
терапии, который требуется для поддержания
контроля над течением заболевания.
Легкая БА – это БА, контроль которой
может быть достигнут при небольшом
объеме терапии (низкие дозы ИГКС,
антилейкотриеновые препараты или
кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля
которой необходим большой объем терапии
(например, ступень 4 или
5, (Рис 2)),
или БА, контроля которой достичь не
удается, несмотря на большой объем
терапии.
4. Лечение стабильной астмы
4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой
Цель лечения БА –
достижение и поддержание клинического
контроля над заболеванием в течение
длительного периода времени с учетом
безопасности терапии, потенциальных
нежелательных реакций и стоимости
лечения.
При
оценке контроля астмы могут использоваться
вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11
лет, АСТ-тест у детей от 12 лет
и взрослых,
вопросник по контролю над астмой
(ACQ-5).Увеличение потребности
в препаратах неотложной помощи, особенно
ежедневное их использование, указывает
на утрату контроля над астмой и
необходимость пересмотра терапии.Если текущая терапия
не обеспечивает контроля над БА,
необходимо увеличивать объём терапии
(переходить на более высокую ступень)
до достижения контроля.В случае достижения
частичного контроля над БА следует
рассмотреть возможность увеличения
объема терапии с учетом наличия более
эффективных подходов к лечению, их
безопасности, стоимости и удовлетворенности
пациента достигнутым уровнем контроля.При сохранении контроля
над БА в течение 3 месяцев и более
возможно уменьшение объема поддерживающей
терапии с целью установления минимального
объема терапии и наименьших доз
препаратов, достаточных для поддержания
контроля.
Таблица 5. Уровни
контроля над БА (GINA,
2011):
А. | |||
Характеристики | Контролируемая (всё | Частично | Неконтролируемая |
Дневные | Отсутствуют | > | Наличие |
Ограничения | Отсутствуют | Любые | |
Ночные | Отсутствуют | Любые | |
Потребность | Отсутствуют | > | |
Функция | Нормальная | < | |
Б. | |||
Признаки, | |||
* При
любом обострении необходимо рассмотрение
пододерживающей терапии с целью оценки
ее адекватности
**
По определению, неделя с обострением –
это неделя неконтролируемой БА
***
Без применения бронхолитика исследование
функции легких не является надежным
методом исследования у детей 5 лет и
младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха,
ОФВ1 – объем форсированного выдоха в
1-ю секунду
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Контроль над бронхиальной астмой
Как контролировать бронхиальную астму?
Представить классификацию БА по уровню контроля, в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINА, пересмотр 2007 г.).
Контроль над бронхиальной астмой означает устранение проявлений заболевания.
Выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.
Необходимо стремиться к тому, чтобы на фоне лечения был полный контроль над астмой, что соответствует критериям контролируемой астмы.
Контролируемая бронхиальная астма – это отсутствие каких-либо ограничений физической активности, ночных пробуждений и, в идеале, дневных симптомов астмы.
Не чаще чем два раза в неделю могут наблюдаться кратковременные эпизоды астмы днем, для купирования которых может требоваться применение ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие вещества.
При наличии критериев контролируемой астмы проводимое лечение считается достаточным и его следует продолжить.
При частично контролируемой бронхиальной астме лечение недостаточно эффективно, так как наблюдаются отдельные симптомы астмы, либо ночные, либо дневные (более двух эпизодов в неделю), возможно, с ограничением повседневной активности, может быть снижена пиковая скорость выдоха.
В этой ситуации необходимо выяснить причины и длительность появления симптомов астмы и рассмотреть возможность увеличения объема терапии для достижения лучшего контроля.
При неконтролируемой бронхиальной астме симптомы (кашель, свистящие хрипы, одышка, приступы удушья) обычно наблюдаются у пациента и в дневные, и в ночные часы, зачастую ограничивают повседневную активность, требуют более частого использования ингаляторов, содержащих бронхорасширяющие средства, и сопровождаются снижением показателей пикфлоуметрии.
Если такое ухудшение сохраняется хотя бы неделю, то состояние пациента расценивают как обострение бронхиальной астмы.
Поэтому, при первом появлении признаков неконтролируемой астмы необходимо увеличить дозы, кратность применения и/или количество используемых препаратов, для того чтобы предупредить развитие обострения.
Для оценки контроля над клиническими проявлениями БА используется Тест по контролю над астмой, он подходит для использования взрослыми и детьми старше 12 лет с целью самооценки и может заполняться пациентами перед визитом к лечащему врачу или во время визита.
Этот простой вопросник позволяет улучшить оценку контроля над заболеванием, так как его результаты представляют собой объективные показатели (баллы) и обеспечивает улучшение взаимопонимания между пациентом и врачом.
План самоведения при бронхиальной астме.
Необходимо обучить слушателей принципам составления плана самоведения на основании значений пиковой скорости выдоха и клинических проявлений БА.
План самоведения больных бронхиальной астмой даёт возможность пациенту самостоятельно изменять лечение, в заранее определенных пределах, в зависимости от самочувствия и данных пикфлоуметрии.
Необходимо объяснить пациенту, что четкое соблюдение рекомендаций, обозначенных в плане, может предотвратить обострение заболевания.
Дневник самоконтроля должен содержать следующую информацию:
– перечисление индивидуальных факторов риска обострения астмы, которых больному необходимо избегать;
– индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов длительного действия;
– инструкцию, как распознать признаки ухудшения состояния, включая симптомы и, если возможно, пиковую скорость выдоха;
– инструкцию, как лечить обострение астмы самостоятельно и когда вызывать скорую медицинскую помощь.
Уровни контроля над астмой
Характеристики | Контролируемая бронхиальная астма (все нижеперечисленное) | Частично контролируемая бронхиальная астма (любое проявление в течение недели) | Неконтролируемая бронхиальная астма |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 эпизодов в неделю | Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
| Ограничения активности | Отсутствуют | Любые | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Отсутствуют | Любые | |
| Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) | > 2 эпизодов в неделю | |
| Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | < 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) | |
| Обострения | Отсутствуют | 1 или более в год | 1 в течение любой недели* |
ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
| I. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? Всё время – 1 Очень часто – 2 Иногда – 3 Редко – 4 Никогда – 5 |
| II. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? Чаще, чем раз в день – 1 Раз в день – 2 От 3 до 6 раз в неделю – 3 1 или 2 раза в неделю – 4 Ни разу – 5 |
| III. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затруднённого дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? 4 ночи в неделю или чаще – 1 2–3 ночи в неделю – 2 Раз в неделю – 3 1 или 2 раза – 4 Ни разу – 5 |
| IV. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол, саламол, сальбент, астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, беротек, беродуал, вентолин небулы)? 3 раза в день или чаще – 1 1 или 2 раза в день – 2 2 или 3 раза в неделю – 3 1 раз в неделю или реже – 4 Ни разу – 5 |
| V. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? Совсем не удавалось контролировать – 1 Плохо удавалось контролировать – 2 В некоторой степени удавалось контролировать – 3 Хорошо удавалось контролировать – 4 Полностью удавалось контролировать – 5 |
| Значение теста – это сумма баллов, полученных при ответе на 5 вопросов. |
Интерпретация результатов теста по контролю над астмой:
|
Критерии контроля бронхиальной астмы (GINA -2006)
Характеристика Контролируемая Частично Неконтролируемая
Дневные симптомы Нет (дважды контролируемая Более чем дважды в
или менее в неделю неделю
Ночные симптомы Нет Любые
Необходимость в Нет(дважды Более чем Наличие трех или
препарате, снимаю- или менее дважды более признаков
щем симптомы неделю неделю ЧКА в какую-либо
Ограничение Нет(дважды Любые неделю
активности или менее в
неделю
Функция легких Нормальная <80% расчетной
(ЖЕЛ или ПСВ1)
Обострения Нет Одно или более Одно в любую неделю
Диагностические критерии бронхиальной астмы у детей :
1) клинические критерии: типичные повторные приступы удушья, преимущественно в ночное и утреннее время, которые проявляются затрудненным выдохом и сухими свистящими хрипами над всей поверхностью грудной клетки, чаще дистанционными, т.е., которые слышны на расстоянии; клиническими эквивалентами типичного приступа удушья есть эпизоды затрудненного на выдохе свистящего дыхание (wheezing) и приступы спазматического сухого кашля, которые сопровождаются острым вздутием легких и затруднением выдоха, экспираторная одышка, у детей раннего возраста — смешанная с преобладанием экспираторного компонента , симметричное вздутие грудной клетки, особенно в верхних отделах, втяжение межреберных промежутков, в тяжелых случаях — трахеостернальная рефракция, коробочный оттенок, или коробочный тон перкуторного тона, диффузные сухие свистящие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания, высокая пробная противоастматическая противовоспалительная терапия;
2) анамнестические критерии: периодичность возникновения характерных астматических симптомов, часто сезонный характер обострений астмы, развитие проявлений в ночное и утреннее время, чувство сжатия в грудной клетке, связь появления выше указанных признаков с пребыванием в атмосфере аэроаллергенов, полютантов на фоне респираторных инфекционных заболеваний, после физической или психоэмоциональной нагрузки, а также после действия других факторов, исчезновение симптомов астмы после прекращения контакта с причинно-значащим аллергеном, признака сопутствующих атопических заболеваний у ребенка, особенно аллергического риноконъюктивита или аллергической риносинусопатии, атопического дерматита, дерматореспираторного синдрома, медикаментозной и /или пищевой аллергии, проявления которых предшествуют задолго до манифестации астматических симптомов, отягощенный по аллергической патологии семейный анамнез.
Вспомогательныекритерии:
3) рентгенологическиекритерии: во время приступа — признаки острой эмфиземы: повышенная прозрачность обеих легких, фиксация грудной клетки в инспираторной позиции, горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние, малая подвижность диафрагмы, в период ремиссии — признаки хронического бронхита: диффузное усиление легочного рисунка, увеличение, усиление и нарушение структуры корней легких; при прогрессировании процесса нарастают проявления хронической эмфиземы: грудная клетка приобретает бочкообразную форму с расширением переднего средостения, сердечная тень уменьшается;
4) функциональныекритерии: обструктивный тип вентиляционных нарушений по данным показателей функции внешнего дыхания (спирометрии)- ФЖЕЛ, ОФВ1, ПШВ, ІТ, МОШ25, МОШ50 , МОШ75, возвратность нарушений бронхиальной проходимости (ОФВ1), которая представляет не меньше чем 15 % спонтанно через 5, 15 и 30 минут после одной ингаляции ß2-агониста (сальбутамола или фенотерола), обструктивный тип вентиляционных нарушений за данными пикфлоуметрии, которую используют как для диагностики бронхиальной астмы, так и для контроля за последующим ее лечением.
Индивидуальные портативные пикфлоуметры можно применять как в клинических, так и в амбулаторных условиях для регулярного домашнего мониторинга ПШВ, поскольку они помогают пациентам определить ранние признаки ухудшения течения болезни, сравнивая последующие показатели с предыдущими;
5) лабораторныекритерии: повышенный уровень эозинофилии крови;
6) аллергологическиекритерии: повышенный уровень эозинофилов в мокроте и носовой слизи, повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (ІgЕ) в сыворотке крови, положительные результаты скарификационных кожных проб (прик-тестов) у детей возрастом старше 5 лет, положительный повышенный уровень аллерген специфических иммуноглобулинов Е (ІgЕ) в сыворотке крови (проводится у детей любого возраста, даже у новорожденных, по информативности не превышают кожные тесты).
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 271;
ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:
ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
Предыдущая12345678Следующая
Вопрос 1. Как часто на протяжнии последних 4-х недель не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
1) все время (1 балл);
2) очень часто (2 балла);
3) иногда (3 балла);
4) редко (4 балла);
5) никогда (5 баллов)
Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднительное дыхание?
1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);
2) раз на день ( 2 балла);
3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);
4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);
5) ни 1 раза (5 баллов).
Вопрос 3.
Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда.
Попричине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощющение боли или стиснения в груди)?
1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);
2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);
3) 1 раз в неделю (3 балла);
4) 1 или 2 раза (4 балла);
5) Ни 1 раза (5 баллов).
Вопрос 4.
Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?
1) 3 раза на день и чаще (1 балл);
2) 1 или 2 раза на день (2 балла);
3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);
4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);
5) ни одного раза (5 баллов).
Вопрос 5.
Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?
1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);
2) плохо удавалось контролировать (2 балла);
3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);
4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);
5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).
Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:
— 25 баллов – полный контроль;
— 20-24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью.
Врач может помочь больному добиться полного контроля;
— 19 баллов и меньше – неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;
— 14 баллов и меньше – астма у пациента серьезно вышла из-под контроля.
В этом случае пациента следует направить к специалисту.
Предыдущая12345678Следующая
Date: 2015-11-14; view: 34; Нарушение авторских прав
Понравилась страница? Лайкни для друзей:
В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.
Степени тяжести
Спазм бронхов при астме
Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).
- Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
- Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
- Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
- Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.
Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.
Уровни контроля заболевания
Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.
На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:
- контролируемая астма;
- частично контролируемая;
- неконтролируемая.
При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:
- регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
- ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
- физическая активность не ограничена;
- необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
- ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).
При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:
- более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
- любые ночные симптомы;
- любое ограничение активности;
- потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
- ФВД менее 80% от нормы.
Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.
О тяжелой и неконтролируемой астме
Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.
