Бронхиальная астма у детей в украине
В структуре аллергических заболеваний детского возраста бронхиальная астма (БА) занимает одно из ведущих мест. Это связано с ежегодным ростом частоты заболеваемости и утяжелением течения этой формы респираторного аллергоза. По данным многоцентровых эпидемиологических исследований, в развитых странах распространенность БА достигает 8% среди взрослого и 15% среди детского населения.
Е.Н. Охотникова, д.м.н., профессор кафедры педиатрии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
В Украине проблема отягощается гиподиагностикой астмы на этапах работы врачей общей практики и педиатров. В результате множество больных не знают о своем заболевании и не получают своевременного и обоснованного лечения, что оборачивается ранней инвалидизацией и смертностью. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative For Asthma, GINA), принятая ВОЗ и признанная правительствами многих стран, в том числе Украиной, определяет бронхиальную астму как проблему мирового масштаба и предлагает регулярно обновляемые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания, разработанные ведущими специалистами мира.
В ноябре 2006 года GINA опубликовала руководство по менеджменту и профилактике бронхиальной астмы в новой редакции. Прокомментировать изменения, которые коснулись принципов диагностики и контроля астмы у детей, любезно согласилась профессор кафедры педиатрии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Елена Николаевна Охотникова.
– Чем нынешнее руководство GINA-2006 отличается от предыдущего в плане диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей?
– Новое руководство GINA-2006 датировано 10 ноября 2006 года. Фундаментальное изменение: лечение астмы должно быть основано на том, как пациент контролирует астму, а не на тяжести заболевания. Даны рекомендации по оценке контроля астмы. Представлена новая классификация бронхиальной астмы по уровню контроля, которая, кроме понятия «полный контроль» (контролируемая астма), с учетом ряда признаков выделяет понятия «частичный контроль» и «отсутствие контроля» (неконтролируемая астма). Оценка контроля производится по утвержденным стандартам.
GINA-2006 признает, что полный контроль астмы, как правило, достижим при лечении.
Новое руководство Всемирной инициативы по бронхиальной астме GINA содержит отдельный раздел, специально посвященный бронхиальной астме у детей.
Руководство по менеджменту и предотвращению бронхиальной астмы у детей предназначено для врачей и среднего медицинского персонала. В данном разделе представлена информация о характерных признаках детской астмы, отмечена тенденция к росту распространенности ее в детском возрасте, особенно у детей первых лет жизни. Подчеркнуто, что у большинства детей бронхиальная астма не является фатальной при условии обеспечения современного эффективного лечения, что позволяет больным вести достаточно активный образ жизни.
Руководство содержит важные подразделы, освещающие факторы риска развития астмы, вопросы диагностики и неотложной помощи при обострениях, классификацию заболевания по уровню контроля, принципы дифференцированной контролирующей терапии и мониторинга поддержания контроля над течением болезни, рассматриваются случаи, требующие особого внимания. Представлены перечень и характеристики современных контролирующих препаратов.
В подразделе «Диагностика бронхиальной астмы» представлены признаки, на основании которых можно заподозрить астму у детей. Особенно подчеркивается важное значение для диагностики и мониторинга контроля астмы (а значит, оценки качества лечения), измерения пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, а также необходимость обучения детей пользованию этим прибором начиная с 4-5 лет. Диагностика бронхиальной астмы у детей до пяти лет по-прежнему базируется, главным образом, на клинико-анамнестических данных, дополненных данными аллергологического тестирования, результатами пробной терапии бронходилататорами короткого действия и ингаляционными кортикостероидами. Обсуждаются вопросы свистящего дыхания (wheezing) у пациентов раннего возраста, очень часто требующие исключения альтернативного диагноза. Обращено внимание на то, что в случаях неясного диагноза пробная бронхолитическая терапия и применение ингаляционных препаратов более эффективны, чем антибиотикотерапия.
В подразделе «Лечение астмы» содержатся материалы о четырех составляющих терапии, направленной на достижение контроля и как можно более длительного поддержания его у больного. Чрезвычайно важным является развитие сотрудничества в цепочке пациент-семья-врач. Подчеркивается необходимость обучения детей и их окружения правильно оценивать состояние, правильно осуществлять лечение и контроль симптомов болезни, избегать значимых факторов риска, но не ограничивать естественные физические нагрузки.
В GINA-2006 переосмыслена цель базисной терапии астмы – сегодня она должна включать оценку контроля, лечение для его достижения и мониторинг поддержания контроля. В плане достижения контроля над заболеванием ставка делается на ингаляционные препараты, преимущественно на кортикостероиды, как в виде монотерапии, так и в сочетании с пролонгированными бронходилататорами. Ступенчатый принцип назначения контролирующих препаратов в соответствии с 4 степенями тяжести астмы хотя и сохранился в отношении стартового лечения, но приобрел большую возрастную конкретность. Предложена новая стратегия пошаговой терапии (собственно контролирующей), для коррекции которой рекомендованы 5 «шагов» в зависимости от уровня контроля астмы. Данный принцип построения плана лечения конкретного больного предусматривает постепенное повышение интенсивности лечения при наличии частично контролируемой или неконтролируемой астмы. Рекомендованы приоритетные варианты ингаляционной техники (доставочных устройств) в зависимости от возраста и тяжести обострений заболевания. Представлен новый перечень ингаляционных кортикостероидов, а также варианты их суточных доз (низкие, средние и высокие). Указан минимальный срок поддержания контроля – 3 месяца, после чего необходимо уменьшать интенсивность лечения за счет снижения дозы препарата.
Отдельное место в новых рекомендациях отведено вопросам управления обострениями астмы. Выделены группы детей с повышенным риском развития тяжелых атак болезни, в том числе и больные с фатальной астмой. Дана оценочная таблица тяжести обострений астмы. Четко определены показания к обращению за медицинской помощью, приведен алгоритм неотложной терапии, в который входит оральный прием кортикостероидов (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг или эквивалентный препарат в первые сутки). Абсолютно противопоказаны седативные препараты, не рекомендованы физиотерапевтические процедуры, сульфат магния, муколитики, большие объемы жидкости у детей старшего возраста, эпинефрин, сужены показания к антибиотикотерапии.
В отдельном подразделе руководства рассмотрены алгоритмы действия в особых случаях, которые могут иметь место у больных с астмой. Это оперативное вмешательство, ринит, синусит, полипоз слизистой оболочки носовой полости, респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, анафилаксия.
В целом программа GINA-2006 для детей представляется хорошо продуманным и полезным руководством к действию не только для детских аллергологов, но и для пульмонологов и педиатров.
– Какое место в лечении бронхиальной астмы у детей в свете новых рекомендаций GINA-2006 занимает комбинированная терапия ингаляционными кортикостероидами и бронходилататорами длительного действия?
– Согласно положениям нового руководства препаратами выбора для лечения астмы у детей являются ингаляционные средства, что обосновано поступлением действующего вещества непосредственно в дыхательные пути больного. При этом отмечается выраженный локальный терапевтический эффект и минимальное системное действие, а следовательно, уменьшается риск развития побочных реакций.
GINA-2006 также предлагает более широкое применение ингаляционных комбинированных лекарственных средств, содержащих в одном доставочном устройстве кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия. Такие фиксированные комбинации препаратов (например, СеретидТМ, содержащий сальметерол и флутиказона пропионат) позволяют быстрее достичь контроля астмы и эффективнее его поддерживать длительное время, удобны для больного, что значительно повышает комплайенс. Комбинированные препараты рекомендовано назначать больным уже при среднетяжелой персистирующей астме, без предшествующих попыток повышения дозы ингаляционных кортикостероидов в условиях плохо контролируемого течения заболевания. В данном случае СеретидТМ становится препаратом выбора у детей дошкольного возраста, поскольку он разрешен к применению с четырех лет.
– Каковы возрастные особенности назначения ингаляционных кортикостероидов детям с бронхиальной астмой?
– В новом руководстве подчеркивается, что в настоящее время наиболее доступными и эффективными противовоспалительными (базисными, а сейчас предложено называть их контролирующими) препаратами являются ингаляционные кортикостероиды. Рекомендовано у детей старше пяти лет и у взрослых установить определенный стартовый уровень лечения («ступень»). У больных этого возраста с впервые установленной бронхиальной астмой или у детей, еще не получавших лечения, терапию рационально начинать со 2-й или 3-й ступени (при более выраженной симптоматике). Сначала назначается один препарат, лучше – ингаляционный кортикостероид в низких дозах. В случае отсутствия контроля над течением астмы необходим переход на ступень (шаг) выше, но принципиально важным является то, что доза ингаляционного кортикостероида при этом не увеличивается, а добавляется бронходилататор длительного действия или назначается их фиксированная комбинация (Серетид). У детей в возрасте до пяти лет начальными контролирующими препаратами являются ингаляционные кортикостероиды в низких дозах. Золотым стандартом в детской практике является Фликсотид Эвохалер, разрешенный к применению с 1 года. При отсутствии контроля рекомендовано увеличение их дозы.
– Насколько успешно новые рекомендации внедряются в педиатрическую практику у нас в стране?
– Новые положения GINA-2006 уже излагаются на лекциях, семинарских и практических занятиях для детских аллергологов и педиатров, которые проходят на кафедре педиатрии №1 НМАПО им. П.Л. Шупика. Особенности диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в соответствии с этим руководством уже освещались в рамках научно-практической конференции и семинара. На ближайших научных форумах и выездном цикле для главных региональных аллергологов Украины, а также на обучающих семинарах для педиатров и детских аллергологов планируются выступления с докладами о новом соглашении GINA. Кроме того, рекомендации GINA-2006 будут учтены при пересмотре отечественного Протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, ведь мы не можем игнорировать опыт наиболее авторитетных специалистов планеты. Хочется поблагодарить редколлегию газеты «Здоров’я України» за возможность ознакомления широкого круга читателей с последними предложениями Всемирной инициативы по бронхиальной астме у детей.
Подготовил Дмитрий Молчанов
— Причини розвитку бронхіальної астми в дитини
— Симптоми бронхіальної астми в дитини
— Діагностика бронхіальної астми
— Лікування бронхіальної астми
Бронхіальна астма — хронічне алергічне захворювання дихальних шляхів, що супроводжується запаленням та зміною реактивності бронхів, а також виникає на цьому тлі бронхіальної обструкції. Бронхіальна астма в дитини протікає з явищами експіраторної задишки, свистячими хрипами, нападоподібним кашлем, епізодами задухи. Діагноз бронхіальної астми встановлюється з врахуванням алергологічного анамнезу, проведення спірометрії, рентгенографії органів грудної клітки, шкірних аллергопроб, визначення IgE, газового складу крові, дослідження мокротиння. Лікування бронхіальної астми в дітей передбачає елімінацію алергенів, використання аерозольних бронхолітиків та протизапальних препаратів, антигістамінних засобів, проведення специфічної імунотерапії.
Бронхіальна астма у дітей – це хронічний алергічний або інфекційно-алергійний запальний процес в бронхах, що призводить до оборотного порушення бронхіальної прохідності. Це захворювання зустрічається в дітей різних географічних регіонів в 5-10% випадків. Бронхіальна астма в дитини найчастіше розвивається в дошкільному віці (80% випадків). Нерідко перші напади виникають вже на першому році життя дитини. Вивчення особливостей виникнення, перебігу, діагностики та лікування бронхіальної астми вимагає міждисциплінарної взаємодії педіатрії, дитячої пульмонології та алергології-імунології.
Причини розвитку бронхіальної астми в дитини
Бронхіальна астма в дитини виникає за участю генетичної схильності і факторів навколишнього середовища. У більшості дітей бронхіальна астма обтяжена спадковими алергічними захворюваннями — полінозом, атопічним дерматитом, харчовою алергією та ін.
Сенсибілізуючими факторами навколишнього середовища можуть виступати інгаляційні та харчові алергени, бактеріальні та вірусні інфекції, хімічні та лікарські речовини. Інгаляційними алергенами, провокуючими бронхіальну астму в дітей, частіше виступають домашній та книжковий пил, шерсть тварин, продукти життєдіяльності домашніх кліщів, цвілеві грибки, сухий корм для тварин або риб, пилок квітучих дерев і трав.
Харчова алергія служить причиною бронхіальної астми у 4-6% дітей. Найчастіше цьому сприяє ранній перехід на штучне вигодовування, непереносимість тваринного білку, продуктів рослинного походження, штучних барвників та ін. Харчова алергія в дитини часто розвивається на тлі таких захворювань, як гастрит, ентероколіт, панкреатит, дисбактеріоз.
Тригерами бронхіальної астми у дітей можуть бути віруси-збудники парагрипу, грипу, ГРВІ, а також бактеріальна інфекція (стрептокок, стафілокок, пневмокок, клебсієла, нейсерія), хламідії, мікоплазми та інші мікроорганізми, що колонізують слизову бронхів.
У деяких дітей з бронхіальною астмою сенсибілізація може викликатися промисловими алергенами, прийомом лікарських препаратів (антибіотиків, сульфаніламідів, вітамінів). Факторами загострення бронхіальної астми в дітей, що провокують розвиток бронхоспазму, можуть виступати інфекції, холодне повітря, метеочутливість, тютюновий дим, фізичні навантаження, емоційний стрес.
У патогенезі бронхіальної астми виділяють імунологічну, імунохімічну, патофізіологічну та умовно-рефлекторну фази. На імунологічній стадії під впливом алергену продукуються антитіла класу IgE, які фіксуються на клітинах-мішенях (головним чином, огрядних клітинах слизової бронхів). На імунохімічній стадії повторний контакт з алергеном супроводжується його зв’язуванням з IgE на поверхні клітин-мішеней. Цей процес протікає з дегрануляцією клітин, активацією еозинофілів та виділенням медіаторів, що викликаються вазоактивним та бронхоспастичним ефектом. На патофізіологічній стадії бронхіальної астми в дитини під впливом медіаторів виникає набряк слизової оболонки бронхів, спазми, запалення та гіперсекреція слизу. Надалі напади бронхіальної астми у дітей виникають під дією умовно-рефлекторному механізму.
Симптоми бронхіальної астми в дитини
Бронхіальна астма в дитини характеризується циклічним перебігом, під час якого виділяють періоди передвісників, нападів задухи, а також періоди після нападів та між нападами.
Під час періоду передвісників в дитини з бронхіальною астмою може відзначатися занепокоєння, порушення сну, головний біль, свербіж шкіри та очей, закладеність носа, сухий кашель. Тривалість періоду передвісників — від декількох хвилин до декількох діб.
Власне напад задухи супроводжується відчуттям стискання в грудях і нестачі повітря, задишкою експіраторного типу. Дихання стає свистячим, з участю допоміжної мускулатури; на відстані чути хрипи. Під час нападу бронхіальної астми дитина перелякана, не може розмовляти, ловить повітря ротом. Шкіра обличчя стає блідою з вираженим ціанозом або посинінням носогубного трикутника та вушних раковин, покривається холодним потом. Під час нападу бронхіальної астми у дітей відзначається малопродуктивний кашель з важким відділенням густої, в’язкої мокроти.
При аускультації визначається жорстке або ослаблене дихання з великою кількістю сухих свистячих хрипів. При перкусії чути коробковий звук. З боку серцево-судинної системи виявляється тахікардія, підвищення артеріального тиску, приглушення серцевих тонів. При тривалості нападу бронхіальної астми від 6 годин і більше, говорять про розвиток в дитини астматичного статусу.
Приступ бронхіальної астми в дитини завершується відходженням густого мокротиння, що призводить до полегшення дихання. Відразу після нападу дитина відчуває сонливість, загальну слабкість, стає загальмованою і млявою. Тахікардія змінюється брадикардією та артеріальною гіпотонією. У період між нападами дитина з бронхіальною астмою може почувати себе абсолютно нормально.
По важкості клінічного перебігу розрізняють три ступеня бронхіальної астми в дітей, які відрізняються частотою нападів та показниками ФЗД.
При легкому ступені бронхіальної астми у дітей напади задухи рідкісні (рідше 1 разу на місяць) і швидко купіруються. В періоди між нападами загальне самопочуття не порушуються і показники спірометрії відповідають віковій нормі.
Середньо важка ступінь бронхіальної астми в дитини протікає з частотою загострень 3-4 рази на місяць. Швидкісні показники спірометрії складають 80-60% від норми.
При важкій ступені бронхіальної астми напади задухи у дітей виникають 3-4 рази на місяць, а показники ФЗД складають менше 60% від вікової норми.
Діагностика бронхіальної астми
При встановленні діагнозу бронхіальної астми в дитини враховують дані сімейного та алергологічного анамнезу, фізикального, інструментального та лабораторного обстеження. Діагностика бронхіальної астми вимагає участі різних фахівців: педіатра, дитячого пульмонолога, дитячого алерголога-імунолога.
В комплекс інструментального обстеження входить проведення спірометрії (дітям від 5 років), тестів з бронхолітиками та фізичним навантаженням (велоергометрією), пікфлоуметрію, рентгенографію легень та органів грудної клітки. Лабораторні дослідження при підозрі на бронхіальну астму включають клінічний аналіз крові та сечі, загальний аналіз мокротиння, визначення загального і специфічних IgE, дослідження газового складу крові. Важливою ланкою діагностики бронхіальної астми в дітей служить постановка шкірних алергічних проб. В процесі діагностики необхідне також виключення інших дитячих захворювань, що протікають з бронхообструкцією.
Лікування бронхіальної астми
До основних напрямів лікування бронхіальної астми в дітей відносяться: виявлення та елімінація алергенів, раціональна медикаментозна терапія, спрямована на зниження кількості загострень і купірування нападів задухи, відновна терапія без медикаментів.
При виявленні бронхіальної астми насамперед необхідно виключити контакт дитини з факторами, що провокують загострення захворювання. З цією метою може рекомендуватися гіпоалергенна дієта, організація гіпоалергенного побуту, скасування лікарських препаратів, розставання з домашніми тваринами, зміна місця проживання та ін. При цьому рекомендується тривалий профілактичний прийом антигістамінних засобів. При неможливості позбутися потенційних алергенів проводиться специфічна імунотерапія, що припускає гіпосенсибілізацію організму шляхом введення поступово зростаючих доз причинно значущого алергену.
Основу лікарської терапії бронхіальної астми в дітей складають інгаляції стабілізаторів мембран тучних клітин, глюкокортикоїдів, бронхолітиків (сальбутамолу, фенотеролу) та інших комбінованих препаратів. Підбір схеми лікування, поєднання препаратів та дозування здійснює лікар. Показником ефективності лікування бронхіальної астми у дітей служить тривала ремісія та відсутність прогресування захворювання.
При продовженні нападу бронхіальної астми в дитини проводяться повторні інгаляції бронхолітиків, киснева, небулайзерна терапія, парентеральне введення глюкокортикоїдів.
В період між нападами дітям також призначаються курси фізіотерапії (аероіонотерапії, індуктотермії, ДМВ-терапії, магнітотерапії, електрофорезу, ультрафонофорезу), водолікування, масажу грудної клітки, точкового масажу, дихальної гімнастики, спелеотерапії.
