Бронхиальная астма средней степени история болезни по терапии
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè, â òîì ÷èñëå íî÷íûå. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ýïèêðèç
______,74 ãîäà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà , ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè,
Îáîñòðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
Õîëåöèñòèò,îòèò,ãàéìîðèò,õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç:
ÎÐÂÈ 3-4 ðàçà â ãîä, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
Êóðàòîð: Ìóëþãèíà Åêàòåðèíà Íèêîëàåâíà
Ñðîê êóðàöèè: 07.05.2015ã-21.05.2012ã
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î .____
Âîçðàñò: 72 ãîäà
Ãîä ðîæäåíèÿ: 26.11.1941ã.
Ìåñòî ðàáîòû: ó÷èòåëü â øêîëå
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Îðåíáóðã, óë. Íîâàÿ ,17,êâ. 49
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ : 5.05.15 ã.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 7.05.15ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè ,â òîì ÷èñëå íî÷íûå.
Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè õîäüáå â ìåäëåííîì òåìïå íà ðàññòîÿíèè 100-150 ì, ïðè ïîäúåìå íà 1 ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ îñåíè 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, íî÷íûå, íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïðè íàãðóçêå, íà ïûëü .  áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî âäûõàëà Áåðîòåê (1-2 äîçû ñèòóàöèîííî). Òàêæå óäóøüå ñîïðîâîæäàëîñü ñóõèì, ïðèñòóïîîáðàçíûì êàøëåì. Îáîñòðåíèå ñ èþëÿ 2008 ãîäà ïîñëå ñóááîòíèêà íà ðàáîòå (óáèðàëè òðàâó è ñåíî), ïðèñòóïû óäóøüÿ óñèëèëèñü, ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ïî÷òè êàæäóþ íî÷ü, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû êàøëÿ, ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, çàòåì îáðàòèëñÿ â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç -Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ÄÍ 0, íàïðàâëåíà ê ïóëüìîíîëîãó êðàåâîé ïîëèêëèíèêè, 05.05.08 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÐÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Àíàìíåç æèçíè
___ ðîñëà è ðàçâèâàëàñü õîðîøî, îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà. Îêîí÷èëà 10 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, âûó÷èëàñü íà ó÷èòåëÿ ìàòåìàòèêè â ÎÃÏÓ. Ïîñëå óíèâåðñèòåòà ïîøëà ðàáîòàòü â øêîëó ïðåïîäàâàòåëåì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
Õð. Áðîíõèò ñ þíîñòè; áîëåëà ïíåâìîíèÿìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, â òîì ÷èñëå äâóõñòîðîííåé ( â äåòñòâå), ïîñëåäíèé ðàç â îêòÿáðå 2007 ãîäà; ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Îïåðàöèé, òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó áàáóøêè, òåòè, äÿäè.
2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, ïíåâìîíèè.
3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. Îòìå÷àåò ñåçîííîñòü ( óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîçäíèì ëåòîì, îñåíüþ)
5. Íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê : õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò ïî óòðàì ïîñëå ñíà, äíåì ïðè âûõîäå íà ñâåæèé âîçäóõ.
6. Îòìå÷àåò ðåàêöèþ íà ïûëü ñåíà, íà ðåçêèå çàïàõè (àììèàê), ðåàêöèÿ íà óêóñû ï÷åë (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñûïü, çóä), ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó àðáóçà, âèíîãðàäà — çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.
7. Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò ñ õîëîäîì è ñ ïåðèîäîì öâåòåíèÿ.
Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð è èìååò ñìåøàííóþ ïðèðîäó, ò.ê. âûÿâëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (ïûëü, öâåòû) è íåàëëåðãè÷åñêèé (ôèç. íàãðóçêà, ïîãîäà).
Status pràesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 176 ñì, âåñ 74 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï áðþøíîé. ×Ä=18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Àóñêóëüòàöèÿ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôèãóðàöèé íå âûÿâëåíî.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèé âî II ìåæðåáåðüå, IV ìåæðåáåðüå ñëåâà ó ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóëüñàöèè âî âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ : âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì/ð ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû íå èçìåíåíû. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 92 â ìèíóòó, ÀÄ= 130/90 ìì.ðò.ñò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè , ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, òàêæå ïî íî÷àì, êóïèðóþùèåñÿ Áåðîòåêîì ; îäûøêó ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà ÷àùå ïî óòðàì ïîñëå ñíà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Òàêèì îáðàçîì íà îñíîâàíèè æàëîá è äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû:
1. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ò.ê. ó áîëüíîãî ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè, ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïî íî÷àì; îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ïî óòðàì. Àóñêóëüòàòèâíî: ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû.
2. Ñèíäðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, ò.ê. ó áîëüíîãî êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà. Àóñêóëüòàòèâíî : ñâèñòÿùèå õðèïû.
3. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, ò.ê. ó áîëüíîãî ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Àóñêóëüòàòèâíî: ñóõèå õðèïû.
4. Ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ò.ê. îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèï ïðè âûðàæåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà ìîæíî âûäåëèòü ôàêòîðû ðèñêà: íàñëåäñòâåííîñòü, ïåðåîõëàæäåíèå, êîíòàêò ñ ïûëüþ ñåíà, êóðåíèå.
Òàêèì îáðàçîì ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.
-Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ò.ê. âûäåëåíû ñèíäðîìû: áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
-Ñìåøàííàÿ ôîðìà, ò.ê. â àíàìíåçå âûÿâëåíû àëëåðãè÷åñêèå è íåàëëåðãè÷åñêèå ôàêòîðû.
-Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè, ò.ê. ïðèñòóïû óäóøüÿ åæåäíåâíûå, íî÷íûå ïðèñòóïû 1 ðàç â íåäåëþ. Åæåäíåâíîå èñïîëüçîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.
-Ôàçà îáîñòðåíèÿ, ò.ê. óñèëèëàñü îäûøêà, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, êàøåëü.
-ÄÍ 0, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ïëàí âåäåíèÿ áîëüíîãî
Îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÎÀÊ (ýîçèíîôèëèÿ, ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ), ÁÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã, èììóíîãðàììà)
èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ( ÑÏÃ, ïðîâîêàöèîííàÿ ïðîáà ñ áåòà- 2- àãîíèñòàìè, ïèêôëîóìåòðèÿ.)
îáùèé àíàëèç ìîêðîòû (ýîçèíîôèëèÿ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýïèòåëèÿ, ñïèðàëè Êóðøìàíà, êðèñòàëëû Øàðêî-Ëåéäåíà)
ÔÁÑ.
ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.(ðàñøèðåíèå ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà)
Ðåíòãåíîãðàììà â äâóõ ïðîåêöèÿõ
Êîíñóëüòàöèÿ èììóíîëîãà, àëëåðãîëîãà.
Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 6.05.15ã.
Ýðèòðîöèòû- 4.9
Ãåìîãëîáèí -152 ã/ë
ÑÎÝ — 16 ìì/÷
Ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëëû | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû |
21 | 2 | 1 | 71 | 14 | 2 |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ
Àíàëèç ìîêðîòû îò 8.05.15ã.
Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — çåëåíî-ñåðûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — 8-10-15 â ïîëå çðåíèÿ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè 6-10 â ïîëå çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ.
Àêòèâíûå ôåðìåíòû ñûâîðîòêè êðîâè 8.09.08.
ÀËÒ — 0,15 (0,1-0,7), ÀÑÒ — 0,18 (0,1-0,5)
Âûâîä: áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.05.15ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 16,0, ìî÷åâèíà — 6,4
Âûâîä: àíàëèçû â íîðìå.
Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 8.05.15ã.
ßéöà íå îáíàðóæåíû.
Àíàëèç ìî÷è îò 8.05.15ã
Öâåò — íàñûùåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ, áåëîê — îòðèöàòåëüíûé.
ÝÊÃ îò 9.05.15ã.
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 69 â ìèí, ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Ðåíòãåíîãðàììà îò 6.05.15ã.
Çàêëþ÷åíèå: Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî, ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, êîðíè ñòðóêòóðíû, ñèíóñû óêîðî÷åíû.
ÔÁÑ îò 6.05.15
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå ÔÂÄ
Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó- îáñòðóêöèÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ, ñðåäíå âûðàæåííàÿ, ïðè íîðìàëüíûõ îáúåìíûõ è åìêîñòíûõ ïîêàçàòåëÿõ. Òåñò ñ áðîíõîëèòèêîì ( áåðîòåê 2 äîçû ) ïîëîæèòåëüíûé, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû äîñòîâåðíî óëó÷øèëàñü ïðîõîäèìîñòü áðîíõîâ âñåõ óðîâíåé, âîçðîñ ÎÔÂ1, óìåíüøèëîñü äûõàòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå. Îáñòðóêöèÿ îáðàòèìà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (àóñêóëüòàòèâíî : âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì ), äàííûõ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà ( âûäåëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (öâåòî÷íàÿ ïûëü,ðåçêèå çàïàõè) è íåàëëåðãè÷åñêèé ( ïîãîäà, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè)),âûïîëíåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè: â ÎÀÊ — ëåéêîöèòîç, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå;  àíàëèçå ìîêðîòû — ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ — âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â îðãàíàõ äûõàíèÿ; ðåíòãåíîãðàììà — óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ; ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ — îáñòðóêòèâíûé òèï, ÆÅË íå èçìåíåíà, óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ïðîáà ñ áåðîòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.
æàëîáà áðîíõèàëüíûé àñòìà
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Áðîíõèàëüíóþ àñòìó ñìåøàííîé ôîðìû ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíüþ ëåãêèõ. Ïðè ÕÎÁË îòñóòñòâóåò àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð, îáñòðóêöèÿ íåîáðàòèìàÿ èëè ÷àñòè÷íî îáðàòèìàÿ, êîãäà ïðè ÁÀ îíà îáðàòèìà, ÁÀ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå, ÕÎÁË, â îñíîâíîì, ó ëþäåé ñòàðøå 40 ëåò, õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðè ÁÀ — âîëíîîáðàçíûé, ïðè ÕÎÁË — ïðîãðåññèðóþùèé, ïðè ÁÀ ýîçèíîôèëèÿ êðîâè, ìîêðîòû; ÎÔÂ1, ÎÔÂ1/ÔÆÅË ïðè ÁÀ — ñíèæåíû èëè â íîðìå, ïðè ÕÎÁË — âñåãäà ñíèæåíû; ñóòî÷íàÿ âàðèàáåëüíîñòü ÏÑ ïðè ÁÀ — áîëüøå 20 %, ïðè ÕÎÁË — ìåíüøå 20 %,ïèêôëóîìåòðèÿ: ïðèðîñò ïðè ÁÀ — áîëåå 15 %, ïðè ÕÎÁË ïðèðîñò ìåíåå 15 %.
Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ0.
Ëå÷åíèå
Âåäåíèå áîëüíîé ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé ïðåäóñìàòðèâàåò øåñòü îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Îáùåîáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ñàíèòàðíîå îáðàçîâàíèå áîëüíîãî ÁÀ: îí îâëàäåâàåò ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ÁÀ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò êà÷åñòâî åãî æèçíè, îöåíèâàåò è çàïèñûâàåò â äíåâíèê îñíîâíûå ñèìïòîìû ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîäèò èíäèâèäóàëüíûé êîíòðîëü çà ïèêîâîé ñêîðîñòüþ âûäîõà ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî ïèêôëîóìåòðà. Îáíàðóæåííûå èì èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåçà áðîíõèàëüíîé àñòìû, äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò áðîíõîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà (áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè, Ì-õîëèíîáëîêàòîðû, êñàíòèíû) è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (ÃÊ, ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê è èíãèáèòîðû ëåéêîòðèåíîâ).
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (áàçèñíàÿ òåðàïèÿ)- Áåêëîìåòàçîí èëè Êðîìîëèí-íàòðèé 800 ìêã â ñóòêè. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.
Áðîíõîðàñèðÿþùèå ïðåïàðàòû: Áåðîòåê 500 ìêã- îí ðàññëàáëÿåò ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó áðîíõîâ è ñîñóäîâ, áëîêèðóåò âûñâîáîæäåíèå ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ è áðîíõîêîíñòðèêöèè èç òó÷íûõ êëåòîê. Ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåä îæèäàåìûì ïðèñòóïîì óäóøüÿ (íàïðèìåð, êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì, ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà) ïðåäîòâðàùàþò åãî ïîÿâëåíèå.
Ïðåïàðàòû òåîôèëëèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ. Ýóôèëëèí 2,4% — 10,0 â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ïðè áîëåå òÿæåëûõ îáîñòðåíèÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êóðñ ïåðîðàëüíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ.
Ïðèìå÷àíèå: åñëè êîíòðîëÿ àñòìû íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü, ÷òî âûðàæàåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè, óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â áðîíõîäèëàòàðîðàõ, èëè ïàäåíèåì ïîêàçàòåëåé ÏÑÂ, òî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ñòóïåíè ¹ 4.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.
ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (êîëêà äðîâ), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè âîñïàëèòåëüíûõ è èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ ìîæíî íàçíà÷èòü èììóíîñòèìóëèðóþùèé ïðåïàðàò — ÈÐÑ-19 ïî 2 âïðûñêèâàíèÿ/ ñóòêè â êàæäóþ íîçäðþ â òå÷åíèå 2 íåäåëü.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, òàê êàê îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîãî è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ.
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
07.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîáû íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå .Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû, t òåëà 36.5 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, àóñêóëüòàòèâíî -îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ, ñóõèå õðèïû, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/100 ìì.ðò.ñò..
9.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå , æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò . Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå îñëàáëåíî, õðèïîâ íåò, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñê: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò..
12.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, è îáû÷íîé âëàæíîñòè. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, ×Ä — 17 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Ð.Ì. Õàèòîâ «Èììóíîëîãèÿ», 2009ãîä
2. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.
3. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2012 ãîä.
4. À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2013 ãîä.
4. Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2003. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2011ã. 1488 ñòð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Общие сведения о больном.
Фамилия Имя Отчество *****
Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет
Пол женский
Образование 7 классов средней школы
Профессия пенсионерка, инвалид II группы
Семейное положение замужем
Место жительства *****
Дата поступления 23 марта 2004
Жалобы.
- на выраженную одышку при физической нагрузке
- приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
- упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
- головные боли и головокружение
- боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
- общую слабость
- пастозность стоп
- приступы учащенного сердцебиения
Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).
Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.
Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.
В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.
Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.
Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.
В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.
В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.
Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).
Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.
Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.
Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище
Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.
Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.
Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.
Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.
Вредные привычки: больная отрицает.
дед больной, страдал аллергией на пыль
STATUS PRAESENTS.
Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.
Температура тела: 36,7’С.
Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.
При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.
Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Исследование системы дыхания
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.
Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:
Топографические | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | VII межреберье | — |
| среднеключичная | VIII ребро | — |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| средняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:
Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
Правого | левого | |||||
на вдохе | на | в сумме | на вдохе | на | в сумме | |
| среднеключичная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | — | — | — |
| средняя подмышечная | 2–3 | 2–3 | 4–6 | 2–3 | 2–3 | 4–6 |
| лопаточная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | 1–2 | 1–2 | 2–4 |
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены
Высота стояния верхушек легких:
Справа | Слева | |
Спереди | 4 см выше уровня ключицы | 4,5 см выше уровня ключицы |
Сзади | На уровне VI ост. отр. шейного позвонка | 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка |
Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Система кровообращения
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.
Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).
Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.
АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.
Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.
Система пищеварения
На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.
Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.
Система мочевыделения
На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система.
Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.
Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.
Лист консультантов.
Общий анализ крови. 25.03.04
Гемоглобин 125 гл 130 – 175 гл
эритроциты 4,0 * 10 12л 3,9* 10 12 – 4,6* 1012 л
ЦП 0,93 0,8 – 1,05
лейкоциты 5,3* 109л 4,0*109 – 9,0*109л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 32% 19 – 37 %
моноциты 5% 3 – 11%
эозинофилы 20% 0,5 – 5%
тромбоциты 250*109л 180 – 320 *109л
СОЭ 5 ммч 2 -15 ммч
Биохимический анализ крови. 25.03.04
общий белок 6,6 гдл 6,5 – 8,5 гдл
альбумин 3,8 гдл 4 – 5 гдл
глюкоза 100 мгдл 60 – 100 мгдл
креатинин 0,8 мгдл 0,5 – 1,6 мгдл
мочевая кислота 4,3 мгдл 2 — 6,4 мгдл
холестерин 175 мгдл 120 – 250 мгдл
триглицериды 47 мгдл 50 — 250 мгдл
ЛПОНП-Хс 9,4 мгдл 10 — 13 мгдл
АЛТ 12 едл 5 — 30 едл
АСТ 11 едл 8 — 40 едл
ЩФ 61 едл
натрий 144 ммольл 130,5 – 156,6 ммольл
HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА — отриц.
Иммуноглобулины.
А – 250мг%, М – 234мг%, С – 1050 мг% А – 103 – 104 мг%
М – 55 -141 мг%
Коагулограмма в пределах нормы. G – 664 – 1400 мг%
Общий анализ мочи. 25.03.04
уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного
ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)
белок отриц. (N) слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
Анализ кала. 26.03.04
В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.
Анализ мокроты. 25.03.04
Консистенция пвязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении
Характер слизистый Эритроциты нет (N)
Запах обычный Макрофаги един. (N)
цвет серый Эпителий: циллинд. немного (N)
спирали Куршмана нет (N) плоск. знач
