Бронхиальная астма патогенетическая терапия

1. Определение бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, классификация

Бронхиальная астма– это хроническое воспалительное заболевание бронхов, в котором участвуют клетки-мишени – тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступами удушья, появлением кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

В этиологии бронхиальной астмы выделяют.

1. Предрасполагающие факторы: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов.

2. Причинные факторы (способствуют возникновению бронхиальной астмы у предрасположенных лиц): аллергены (бытовые, эпидермальные, инсектные, пыльцевые, грибковые, пищевые, лекарственные, профессиональные), респираторные инфекции, курение, воздушные поллютанты.

3. Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры): аллергены, низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха, загрязнение воздуха поллютантами, физическая нагрузка и гипервентиляция, значительное повышение или снижение атмосферного давления, изменения магнитного поля земли, эмоциональные нагрузки.

Патогенез бронхиальной астмы

В основе развития аллергической бронхиальной астмы лежат аллергические реакции 1 типа (немедленные), реже – 3 типа (иммунокомплексные).

В патогенезе аллергической бронхиальной астмы выделяют 4 фазы.

1 фаза: иммунологическая (происходит секреция специфических антител (иммуноглобулинов Е) и их фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов.

2 фаза: иммунохимическая (патохимическая) (при повторном поступлении аллерген взаимодействует с антителами на поверхности тучных клеток, возникает их дегрануляция с выделением медиаторов воспаления и аллергии – гистамина, простагландинов, лейкотриенов, брадикинина и др.).

3 фаза: патофизиологическая (бронхоспазм, отек слизистой оболочки, инфильтрация стенки бронхов клеточными элементами, гиперсекреция слизи, возникающие под влиянием медиаторов воспаления и аллергии).

В результате развития хронического воспаления в бронхах тучные клетки, эозинофилы и их рецепторы гиперреактивны к воздествию на них холода, запаха, пыли и других триггеров, которые вызывает дегрануляцию клеток, ведущую к бронхоспазму, отеку слизистой оболочки и гиперпродукции слизи (псевдоаллергическая реакция).

Классификация бронхиальной астмы

Единой классификации бронхиальной астмы нет. Существует рабочая схема, согласно которой выделяют формы, степени тяжести, фазы и осложнения заболевания.

— преимущественно аллергическая (экзогенная);

Степени тяжести БА:

— легкая интермиттирующая астма;

— легкая персистирующая астма;

— среднетяжелая персистирующая астма;

— тяжелая персистирующая астма.

Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы

Приступ удушья возникает вследствие контакта организма с аллергеном и проявляется аллергической реакцией, чаще всего Iтипа: острым спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком их слизистой оболочки и выделением густой вязкой мокроты в просвет бронхов.

Приступ удушья может развиться и под воздействием неспецифических факторов, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток и выброс из них медиаторов аллергии и воспаления, приводящих к отеку и гиперемии слизистой оболочки, инфильтрации ее эозинофилами, лимфоцитами и другими клетками, гиперпродукции слизи, т.е. воспалению и обструкции бронхов.

Использованные источники: studfiles.net

Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы

Патогенетическая терапия показана тогда, когда этиологическая терапия по тем или иным причинам невозможна. Патогенетическая терапия бронхиальной астмы предусматривает воздействие на два, главных звена патогенеза: аллергический процесс и рефлекс. Для воздействия на аллергический процесс используют иммунотерапию (специфическую, полуспецифическую и неспецифическую) и лишь тогда, когда это невозможно ввиду ургентности состояния или неэффективно, применяют лекарственные средства, блокирующие аллергическую реакцию.

Известно, что специфическая иммунотерапия эффективна в патогенетической стадии моноаллергии заболевания. Нужно подчеркнуть, что сенсибилизация может быть поливалентной, а заболевание — в стадии моноаллергии. При полиаллергической стадии заболевания специфическая иммунотерапия эффективна, когда в межприступном периоде или нет бронхита или последний в I стадии.

Механизм специфической иммунотерапии освещен в специальной лекции, и там же приведены методы этой терапии при атопиях. Механизм специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами основан на тех же принципах. А. Д. Адо полагает, что происходит трансформация аллергической реакции китергического типа в иммунитет. В сегодняшней лекции есть необходимость дополнить эти данные специфической иммунотерапией неатопической инфекционно-аллергической (бактериальной) бронхиальной астмы.

Принцип специфической иммунотерапии микробными аллергенами такой же, как немикробными. Но имеется ряд особенностей. Прежде всего, эта терапия может осуществляться разными препаратами: растворимыми бактериальными аллергенами, аутовакциной, гетерогенной вакциной, комбинированной вакциной. Аллергены можно вводить подкожно и внутрикожно. Имеются сообщения о возможности введения аллергенов оральным и ингаляционным путем; последний высокоэффективен при пыльцевой астме. Но опыт свидетельствует о преимуществе внутрикожного пути, во-первых, в силу того, что при этом способе процесс антителообразования в 10 раз интенсивнее, чем при подкожном, кроме того, возможность коррекции доз здесь также больше, поскольку местные реакции на введение аллергенов выявляются более четко и общие реакции отмечаются очень редко.

Необходимо подчеркнуть, что наращивание доз, интервалы между инъекциями должны осуществляться строго индивидуально в зависимости от переносимости. Комбинацию микробных аллергенов составляют по тем же правилам, как и неинфекционных аллергенов. Первоначальная доза определяется аллергометрическим титрованием. В каждом отдельном случае приходится решать вопрос либо о проведении повторных курсов специфической иммунотерапии, либо о сохранении на длительное время поддерживающих доз аллергена. Последний вариант обычно устанавливается при уменьшении интервалов между повторными курсами.

Если специфическая иммунотерапия нецелесообразна ввиду полиаллергической стадии заболевания, или если неэффективна, или не удалось выявить аллерген, у нас в клинике применяют полуспецифическую иммунотерапию.

При атопической астме применяется аутосыворотка, приготовленная из крови, взятой на высоте обострения астмы. Сыворотка вводится внутрикожно, начиная с 0,1 мл через день или при реакции на введение через 2-3 дня, всего 7 инъекций. С каждой последующей инъекцией, если состояние больного позволяет,- доза повышается на 0,1 мл, если не позволяет, доза не повышается, создается «плато». Опыт показывает, что самые сильные реакции в виде усиления удушья, артральгии, крапивницы и прочих возникают после третьей и четвертой инъекции. Принцип лечения основывается на предположении о выработке в ответ на введение аутосыворотки антител второго порядка, играющих роль блокирующих. С помощью реакции пассивного переноса у ряда больных, леченных этим методом, были обнаружены блокирующие антитела. Эффективность метода достаточно высокая — до 40% положительных результатов, но, конечно, он уступает по эффективности специфической иммунотерапии.

При неатопической бактериальной бронхиальной астме одним из методов полуспецифической иммунотерапии является применение аутолимфоцитолизатов. Предпосылкой к введению в организм аутолимфоцитолизатов, полученных при обострении процесса, являлось предположение в том, что в этом периоде увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов, аутоиммунизации которыми может обусловить образование аутоантилимфоцитарной сыворотки, способной блокировать по аналогии с гетерологической антилимфоцитарной сывороткой число сенсибилизированных лимфоцитов, играющих, как известно, ведущую роль в гиперчувствительности замедленного типа, т. е. оказывать иммунодепрессивное действие.

Методика применения аутолимфоцитолизатов с целью лечения бронхиальной астмы разработана в нашей клинике А. Н. Харжевской. Установлено, что наибольший титр антител к лимфоцитолизату обнаруживается через 3-5 дней после обострения заболевания. Именно в этом периоде производится забор крови для выделения из нее лимфоцитов. Получение их включает два этапа: выделение общей популяции лейкоцитов из цельной крови путем осаждения эритроцитов и выделение лимфоцитов методом многократного отмывания и фильтрации из общей популяции. Лизат из лимфоцитов или взвесь лимфоцитов используется как тканевой антиген для введения в иммунологические реакции in vitro и для реакций in vivo: пассивного переноса чувствительности по Праустницу-Кюстнеру и для внутрикожной пробы. Препарат назначается при положительных ответах. Препарат вводится внутрикожно через день на внутреннюю поверхность предплечья, начиная с 0,05 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,15 мл. Курс лечения — 6 инъекций. На 3-4-й инъекции отмечается реакция на введение препарата, чаще всего в виде кратковременного обострения заболевания. Если это обострение продолжается более суток, следующая инъекция производится спустя сутки после прекращения реакции. К концу лечения состояние больных, как правило, улучшается, но стойкий эффект отмечается в более поздние сроки, чаще через 2 месяца. Попытка проводить лечение более длительным курсом приводила к повторному обострению заболевания. Из 54 больных бронхиальной астмой, которым проводилось такое лечение, у 32 значительное улучшение отмечалось в течение 2,5 лет (дальнейшее наблюдение не проводилось).

Один из вариантов лечения аутолимфоцитами сводится к тому, что лизат лимфоцитов вводится таким же образом, но если реакция интенсивная и дальнейшее введение препарата слишком тягостно для больного, то на высоте обострения забирается кровь, из которой готовится аутоантилимфоцитарная сыворотка, которая в дальнейшем вводится ежедневно внутрикожно, начиная с 0,1 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,2 мл. Всего 8 инъекций. Третья-четвертая инъекции ААЛС также вызывают реакцию. При этом варианте положительный эффект отмечен у 2/3 больных.

Лечение аутолимфоцитами, по-видимому, перспективно при строгих показаниях, хотя многое в механизме действия нуждается в уточнении.

Уже было сказано, что при длительном течении бронхиальная астма независимо от того, какова была этиология заболевания вначале, трансформируется. Кроме того, присоединяется аутоиммунный компонент, о чем свидетельствует не только появление и нарастание титра различных (неполных и полных гемагглютинирующих, преципитирующих, цитолитических) противолегочных антител и легочного антигена, но и появление цитопатического эффекта лимфоцитов на клетки-мишени — фибробласты.

Одним из методов полуспецифической иммунотерапии, направленной, в основном, против аутоиммунизации, является лечение эритроцитами. Этот метод разрабатывается в клинике профессора Г. В. Гургенидзе и в нашей клинике. Метод основывается на наличии общих антигенных свойств эритроцитов и бронхиального эпителия. У нас в клинике Н. Р. Поляк разработала методику лечения препаратом из лизата нативных эритроцитов, полученных при обострении заболевания, ампулированного и хранящегося при низкой температуре. В клинике Г. В. Гургенидзе пользуются высушенными эритроцитами. Аутоэритроцитолизат вводится внутрикожно через день (если состояние больного позволяет), начиная с дозы 0,05, затем 0,1, 0,15, 0,2 мл, всего 7-8 инъекций. Увеличение разовой дозы и интервал между инъекциями устанавливаются индивидуально. Более чем у половины больных (а это обычно больные с тяжелым течением) уже к концу курса значительно смягчались проявления астмы. У 34% больных отмечена стойкая многолетняя ремиссия.

При лечении бронхиальной астмы возможна неспецифическая иммунотерапия. В связи с улучшением этиологической диагностики заболевания, усовершенствованием качества и ассортимента аллергенов и методики специфической иммунотерапии, а также разработкой полуспецифической иммунотерапии неспецифическая иммунотерапия в значительной степени утратила свое значение. Но порой и она эффективна, поэтому я позволю себе перечислить основные методы ее. Эти методы основаны на введении неспецифических аллергенов и образовании антител, которые могут блокировать аллергизирующий антиген.

К неспецифической иммунотерапии относится лечение пептоном (неспецифическим белком), серой, рентгеновскими и ультрафиолетовыми лучами, гистамином. Существует ряд комбинированных методов, например применение туберкулина (неспецифический протеин) в сочетании с рентгенотерапией по методу Клевитца.

Остановимся на некоторых из перечисленных средств. Пептон при бронхиальной астме впервые применил Олд в 1921 г. Каждые 4-5 дней внутривенно вводится 0,3 мл 5% раствора пептона. В последующих инъекциях доза повышается на 0,2 мл до шестой инъекции. Пептон можно (и это целесообразнее) вводить внутримышечно (7,5% раствор), внутрь (за час до еды 0,5 мл), внутрикожно (50% раствор, фильтрованный и стерилизованный при 110°, в течение 20 дней ежедневно по 0,05-0,1-0,2 мл).

Использованные источники: www.blackpantera.ru

Патогенетическое лечение бронхиальной астмы

Патогенетическое лечение бронхиальной астмы, как хронического аллергического заболевания, включает в себя методы воздействия на различные стадии аллергического процесса. Воздействие на иммунологическую стадию достигается применением иммунодепрессантов и глюкокортикоидных гормонов. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов является астматическое состояние. В остальных случаях эти гормоны назначают только при тяжелых формах заболевания, не поддающихся никакой другой терапии. Назначение глюкокортикоидов, особенно длительно, всегда отрезает путь в дальнейшем к специфическому аллергологическому обследованию и лечению. Общий принцип терапии — назначение минимальных эффективных доз. Иногда лучше использовать интермиттирующий метод: дозу, назначаемую на 2 сут, дают однократным приемом через день. По другой схеме обычную для данного больного суточную дозу дают в течение 3 дней, в неделю (подряд), а затем делают перерыв на 4 дня. Критериями, которые позволяют перейти на поддерживающую дозу по интермиттирующей схеме, являются показатели спирографии (ЖЕЛ, индекс Тиффно и др.). Если ухудшение функционального состояния легких наступает через 24 ч, то больные не подлежат лечению по интермиттирующей схеме. Наиболее благоприятным для проведения интермиттирующего метода лечения гормонами считается нарастание признаков легочной обструкции через 48-96 ч.

Желательно, чтобы длительность лечения не превышала 4 нед. Для предотвращения синдрома отмены целесообразно комбинировать глюкокортикоид-ные гормоны с этимизолом, который является мощным стимулятором гипофи-зарно-адреналовой системы. Препарат в виде 1,5% раствора вводят по 1- 2 мл внутривенно или подкожно 1 раз в сутки или внутрь по 0,05-0,1 г 3 раза в день.

Применение аминохолиновых производных (плаквенил, делагил), 6-меркап-топурина и азатиоприна показано в тех случаях, когда терапия глюкокортикоидами противопоказана, малоэффективна, вызвала серьезные осложнения, а также для уменьшения дозы глюкокортикоидов. Делагил назначают в дозе 250 мг 2 раза (плаквенил по 200 мг) в день в течение 2-3 нед, а затем по 250 (200) мг в течение нескольких месяцев, иногда лет (под контролем окулиста). 6-Меркаптопурин назначают 2 раза в день по 50 мг с постепенным снижением дозы до 25 мг в сутки после достижения эффекта (2-4 нед), Азатиоприн дают в дозе 100-150 мг в сутки в течение 2-4 нед. Однако применение этих препаратов сопряжено с риском угнетения гемопоэза.

Антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен и др.) показаны только при атопической форме бронхиальной астмы при легком и среднетяжелом течении заболевания. При инфекционной форме они не показаны, так как секрет бронхиальных желез делается более вязким и дренажная функция бронхов ухудшается.

Применение антигистаминных препаратов при сопутствующих инфекционно-воспалительных очагах должно быть осторожным из-за подавления ими воспалительной реакции, протекающей с участием гистамина и являющейся в своей основе защитной. В результате терапии может возникнуть резистентность организма к инфекционным агентам.

Повторное внутривенное переливание сухой плазмы в дозе 100 или 50 мл 20% раствора плацентарного альбумина связывает все медиаторы аллергической реакции. Показаны ингибиторы протеаз кининовой системы: е-аминокапроновая кислота (10 мл 5% раствора), контрикал или трасилол по 5000 ЕД в сутки внутривенно. Интал (динатриевый хромогликат, ломудал, кромолин) показан преимущественно при атопической форме бронхиальной астмы и менее эффективен при инфекционной форме, так как при сопутствующем заболевании бронхов гнойная мокрота затрудняет прохождение препарата в бронхиолы при ингаляции. При астматическом состоянии и тяжелом течении заболевания интал не показан. Доза препарата — 20 мг (1 капсула) 4 раза в день от 1 до 6 мес и более в зависимости от формы заболевания и результатов. Содержимое капсулы распыляют с помощью ингалятора.

Гистаглобулин может применяться для лечения легких форм инфекционной формы астмы. Разовая доза 2 мл, курсовая-10-12 мл. Препарат вводят подкожно по 2 мл 2 раза в неделю. Эффект наступает через 1-3 мес. Повторные курсы лечения проводят только при положительном эффекте и не ранее 3-6 мес. Противопоказания — аллергия к у-глобулину.

При инфекционной форме в связи с частыми воспалительными процессами в бронхолегочном аппарате необходимо назначение антибиотиков с учетом их переносимости, чувствительности флоры, общих антигенных свойств с пенициллином (например, полусинтетических пенициллинов). Применяют и сульфаниламиды. Производят ингаляцию фитонцидов чеснока, лука; перед ингаляцией в сок добавляют 6-8 капель 5% раствора эфедрина.

Крайне важно длительное применение отхаркивающих и разжижающих средств мокроту. Средствами выбора являются 3% раствор калия йодида внутрь, 10% раствор натрия йодида по 5-10 мл внутривенно. Для ингаляций-20% раствор N-ацетилцистеина, 5 мг трипсина, химотрипсина, 25 мг химопсина в 5 мл изотонического раствора. Бисольвон (бромгексин) — муколитик — применяют в таблетках по 8 мг 3 раза в день или по 2 мл в ингаляциях. Не рекомендуется применять термопсис, ипекакуану, так как их отхаркивающее действие сопровождается увеличением отделения слизи и рассчитано на усиленную функцию ресничек эпителия, которые при бронхиальной астме значительно повреждены.

Хорошим эффектом сопровождается длительный прием спиртовой микстуры с эуфиллином по следующей прописи: эуфиллин — 3 г, простой сироп — 30 мл, этиловый спирт 12% до 400 мл. Эуфиллин в такой смеси быстро всасывается. Для воздействия на центральную нервную систему предпочтение отдается элениуму, седуксену, препаратам валерианы в небольших дозах. Абсолютно противопоказано применение препаратов морфина.

Диета с исключением продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). Категорически запрещаются спиртные напитки в любом виде.

Показаны физиотерапия, лечебная гимнастика, плавание, индуктотермия на область надпочечников.

Использованные источники: www.medeffect.ru

загрузка…