Бронхиальная астма обратимая бронхообструкция

Основные цели терапии бронхиальной астмы (БА) включают в себя достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени; минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии (согласно GINA 2014). С этой целью современные руководства предлагают оценивать контроль БА при помощи клинических признаков. В дополнение к этому при оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой, ACQ-5). 

Пульмонологи из солнечной Испании предложили добавить к критериям оценки БА такой объективный показатель, как обратимость бронхиальной обструкции, которая оценивалась бы после пробы с бронходилататором. ОФВ1, оцениваемый по результатам спирометрии, позволяет судить не только о степени бронхиальной обструкции, но и о риске обострений и прогрессирующего ухудшения функции легких у таких больных. Если по результатам проведенного исследования определяется значительный прирост ОФВ1, то можно предположить выраженную исходную обструкцию. В этом случае он может служить маркером недостаточного контроля БА, однако пограничное значение данного показателя до настоящего времени не было определено. 

• Оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного уровня контроля БА оказалось ≥ 10 %; 
• У пациентов с приростом ОФВ1 ≥ 10 % после пробы с бронхолитиком выявлялась более высокая FeNO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе), а в период наблюдения им требовались более высокие дозы ИГКС; 
• Частота обострений БА не различалась в зависимости от степени обратимости бронхиальной обструкции — возможно вследствие коррекции объема базисной терапии при недостаточном контроле заболевания. 

Исследование проводилось в рамках проекта Pulmonary Function/Nitric Oxide Symptoms study (FUSION). В исследовании приняли участие 407 человек, страдающих БА разной степени тяжести (период наблюдения — 12 месяцев). В течение этого года участников обследовали 4 раза (в начале исследования, затем каждые 4 месяца). При этом критериями исключения из исследования служили следующие параметры: 

• прием пероральных глюкокортикостероидов в течение последнего месяца; 
• частые курсы пероральных ГКС; 
• курение более 10 пачек/лет; 
• другие заболевания органов дыхания, сопутствующие БА. 

Степень контроля БА оценивали при помощи теста АСТ, степень БОС оценивали путем проведения спирометрии с бронходилатационной пробой, для которой использовали 200 мкг сальбутамола или 160 мкг ипратропия бромида. Для оценки выраженности воспаления в дыхательных путях измеряли FeNO, а во время первого и последнего визита определяли количество эозинофилов периферической крови. В течение периода наблюдения авторы оценивали частоту обострений БА, использование β2-агонистов короткого действия, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в пересчете на беклометазон и приверженность лечению (количество реально принятых доз препарата в процентах от количества назначенных врачом). 

Исходный ОФВ1 в среднем составлял 95,36 ± 20,89 % от должного (3,16 ± 5,19 л), причем его значение ниже 80 % отмечалось только у 20 % больных. Степень обратимости ОФВ1 после бронходилатационной пробы в среднем составляла 7,79 ± 11,88 %. На основании результатов ACT контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА была выявлена у 27,3, 33,3 и 39,3 % участников исследования соответственно. 

По итогам проведенного исследования, оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного контроля БА оказалось ≥10 %. У пациентов с ОФВ1 <10 % на момент первичного опроса и осмотра отмечалось более частое использование β2-агонистов короткого действия, в дальнейшем таким пациентам требовалось назначение более высоких доз ИГКС. Касаемо объективных показателей (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ), то в группе с показателем ОФВ1 ниже порогового на протяжении всего периода наблюдения отмечались более низкие показатели; у них стабильно выявлялась более высокая FeNO, тогда как уровень эозинофилов был выше только при первом обследовании. При этом приверженность лечению между группами не различалась. 

Таким образом, степень обратимости обструкции может отражать не только текущий уровень контроля БА, но и возможность его улучшения при правильном лечении. Известно, что пациенты с высокой обратимостью демонстрируют хороший ответ на ИГКС. В настоящем исследовании после увеличения дозы ИГКС половина участников с обратимостью бронхообструкции ≥ 10 % достигла контроля БА. Однако одновременно с этим необходимо помнить, что у больных тяжелой неконтролируемой астмой и плохим ответом на стероидную терапию степень обратимости бронхиальной обструкции может иметь слабую корреляцию с выраженностью симптомов. Тем не менее для большинства пациентов этот показатель может стать удобным маркером контроля заболевания. Авторы данного исследования полагают, что использование данного маркера в дополнение к субъективным способам оценки (опросу больных) поможет более точно определять уровень контроля заболевания и своевременно корректировать лечение. 

Источники

1. Reddel H. K. et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control //European Respiratory Journal. – 2015. – Т. 46. – №. 3. – С. 622-639. 
2. Kitch B. T. et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up //CHEST Journal. – 2004. – Т. 126. – №. 6. – С. 1875-1882. 
3. Ulrik C. S., Backer V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to severe asthma //European Respiratory Journal. – 1999. – Т. 14. – №. 4. – С. 892-896. 
4. Miller M. R. et al. Standardisation of spirometry //European respiratory journal. – 2005. – Т. 26. – №. 2. – С. 319-338. 
5. Galván M. F. et al. Is the bronchodilator test an useful tool to measure asthma control? //Respiratory Medicine. – 2017. – Т. 126. – С. 26-31.

Необратимая бронхиальная обструкция

Утолщение стенки бронхов, характерное для ремоде­лирования дыхательных путей, развивается как в хря­щевых (крупных) бронхах, так и в мембранозных

(мелких) бронхах и выявляется как при патогистологи-ческих, так и при рентгенологических исследовани­ях115,116,148 Вместе с другими изменениями эластич­ных свойств дыхательных путей и утраты взаимозави­симости между дыхательными путями и окружающей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей мо­жет объяснить возникновение персистирующего и не полностью обратимого сужения дыхательных путей у больных БА149~151. Механизмы, ответственные заремо-делирование, активно изучаются, но до конца еще не определены99. Они предположительно связаны с хро­ническим или рецидивирующим воспалением дыха­тельных путей; существуют некоторые подтверждения того, что нарушение функции дыхательных путей, отра­жающее их ремоделирование, возникает даже при лег­кой форме БА, но может быть предотвращено ранним началом регулярного лечения ингаляционными ГКО152″154. Более того, утрата гибкости гладкой муску­латуры также способствует развитию необратимой бронхиальной обструкции при БА131. Какое количество больных с легкой формой БА входит в группу риска раз­вития хронической необратимой обструкции бронхов, неизвестно.

Обострения

Эпизодические обострения являются важным призна­ком БА155. Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызывающие только об­струкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способст­вующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции120156. Физиче­ская нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холод­ным, сухим воздухом157 вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или ци-стеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокраще­ние гладкой мускулатуры158. Эти «провокаторы» не по­вышают реактивности бронхов на другие стимулирую­щие факторы и обладают, соответственно, только кратковременным действием.

Обострения БА могут развиваться на протяжении не­скольких дней. Большинство из них связаны с респира­торной вирусной инфекцией, особенно с «простудны­ми» вирусами (риновирус)159. Риновирус может индуци­ровать воспалительную реакцию во внутрилегочных дыхательных путях160; у пациентов с БА это воспаление приводит к развитию различной выраженности обструк­ции и повышению степени гиперреактивности брон­хов161. Воспалительный ответ вызывает приток и акти­вацию эозинофилов и/или нейтрофилов, что может быть опосредовано цитокинами или хемокинами, вы­свободившимися из Т-клеток и/или эпителиальных кле­ток бронхов162163.

У сенсибилизированных больных БА обострения мо­гут провоцировать воздействие аллергенов164. В част-

ности, у пациентов с поздним астматическим ответом воздействие аллергенов приводит к вспышке эози-нофильного воспаления в бронхах, за которым разви­вается повышение реактивности дыхательных путей56. Повторяющиеся воздействия аллергенов на суб­клиническом уровне, которые, вероятно, имитируют естественное сезонное воздействие57, также способны индуцировать такие реакции. Нельзя исключить воз­можности, что такие повторяющиеся субклинические воздействия могут действительно поддерживать пер-систирующее воспаление дыхательных путей и, в неко­торой степени, их ремоделирование, в частности отло­жение коллагена на субэпителиальном ретикулярном уровне165.

Персистирующие нарушения возникают после воз­действия профессиональных сенсибилизирующих факторов у пациентов с профессиональной БА166. Ги­перреактивность и некоторые признаки воспаления дыхательных путей (эозинофилы и макрофаги в слизи­стой) могут сохраняться даже несколько месяцев спус­тя после воздействия, в то время как другие признаки (включая субэпителиальное отложение коллагена) обычно демонстрируют некоторую обратимость167. По­лучены результаты, которые показывают, что существу­ет комплексное взаимодействие между патофизиоло­гическими механизмами, вовлеченными в обострения, и механизмами персистирования БА. Это взаимодей­ствие еще больше осложняется потенциальным взаи­модействием между различными «индукторами», на­пример между профессиональными сенсибилизатора­ми и аэрополлютантами168.

Примерно у 10% взрослых пациентов, страдающих БА, нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие циклооксигеназу-1, провоцируют при­ступы удушья169. Эти приступы могут быть опасными. По данным большого ретроспективного исследования взрослых пациентов с БА, у 24% больных, у которых возникла необходимость в искусственной вентиляции по поводу почти смертельного приступа БА, отмеча­лась непереносимость аспирина170

ми наблюдениями, показавшими ее отсутствие у боль­ных БА, которые могут спать на спине, в противополож­ность тем больным БА, которые просыпаются при пере­ворачивании на спину

173

Изменение газового состава крови при бронхиальной астме

БА вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артери­альной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, которая не­однородна по всему объему легких. Часто некоторые бронхи совершенно обтурированы, одни значительно сужены, в то время как других обструкция не коснулась. Возникающее в результате этого вентиляционно-пер-фузионное несоответствие расширяет альвеолярно-артериальный кислородный разрыв ((А-а)сЮ2) по на­пряжению кислорода в 60-69 мм рт. ст. (8,0-9,2 кПа), что обычно наблюдается во время тяжелых приступов БА174. Гипокапния, которая почти неизменно отмечает­ся при легких и умеренных приступах, отражает возра­стание интенсивности дыхания. Возросшее артериаль­ное РСО2 указывает на то, что обструкция дыхательных путей является такой тяжелой, что дыхательные мышцы не могут поддерживать частоту дыхания, соответствую­щую требованиям организма (альвеолярная гиповен-тиляция). Любое усиление обструкции дыхательных пу­тей или мышечной слабости или любое снижение ин­тенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Дальнейшее повышение артериального РСО2 ингиби-рует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыха­тельную недостаточность вплоть до летального исхо­да175’176. Артериальная гиперкапния, следовательно, указывает на тяжелый приступ, который требует интен­сивного лечения.

Ночная астма

Ночное ухудшение состояния является типичной клини­ческой особенностью у подавляющего большинства па­циентов с БА171. В биоптатах бронхов, взятых в 4 ч утра у пациентов с БА с ночной обструкцией дыхательных путей, не выявлено возрастание количества Т-клеток, эозинофилов или тучных клеток172. Однако при транс­бронхиальной биопсии были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани у пациентов с ночной астмой40. Особый интерес представляют дан­ные последних исследований, выявившие опреде­ленную роль адвентициального воспаления в перифе­рических бронхах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных путей123134. Взаимозависи­мость между дыхательными путями и паренхимой мо­жет быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы. Это предположение подтверждается последни-

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Гиподиагностика бронхиальной астмы (БА) яв­
ляется повсеместной.

• Диагностика БА часто может производиться на
основании анализа симптомов. В то же время
оценка функции легких и особенно показателей
обратимости нарушений значительно повышает
достоверность диагноза.

• Оценка функции легких, которая наиболее ин­
формативна при постановке диагноза БА {у па­
циентов старше 5 лет), включает определение
объема форсированного выдоха в 1-ю секунду
(ОФВ,), форсированной жизненной емкости
легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ)
и гиперреактивности дыхательных путей.

• Тяжесть БА классифицируется по наличию кли­
нических признаков перед началом лечения
и/или по количеству суточного объема лекарст­
венной терапии, необходимой для оптимально­
го лечения.

• Оценка аллергического статуса мало помогает в
диагностике БА, но может помочь в определе­
нии факторов риска и для составления рекомен­
даций по соответствующему контролю за факто­
рами окружающей среды.

• Основное внимание следует уделять диагности­
ке БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизода­
ми кашля, у пожилых людей и у людей с профес­
сиональными факторами риска, которые спо­
собны вызывать БА.

Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых (особенно пожилых) постоянно свиде­тельствуют о том, что БА гиподиагностируется, а следо­вательно, недостаточно лечится1. Одна из проблем за­ключается в том, что многие пациенты терпят преходя­щие респираторные симптомы (в отличие, например, от болей в грудной клетке) до того, как попадут к врачу. Пе­ремежающийся характер проявлений БА приводит к то­му, что больной привыкает к ним. Другим важным факто­ром, приводящим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, ко­торые могут приводить к постановке альтернативных ди­агнозов. Необходимо помнить, что правильный диагноз БА ведет к правильному назначению лекарственного ле-