Бронхиальная астма национальное руководство 2016
Бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно взять под контроль.
Рассмотрим понятие бронхиальной астмы, клинические рекомендации по ее лечению, приведем классификацию, принципы диагностики и лечения, особенности реабилитации и профилактики, а также дадим ссылки на полезные материалы для ознакомления.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, проявляющееся хроническим воспалением дыхательных путей. Диагноз ставится по респираторной симптоматике: дыхание со свистом; одышка; кашель; чувство стеснения в груди. Данные признаки сочетаются с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Этиология и патогенез
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА приведены в табл. 1. Таблица 1.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
| Факторы | Описание |
| Внутренние факторы | Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение |
| Факторы окружающей среды | Внутри помещения: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы). |
Эпидемиология бронхиальной астмы
По крайней мере 300 млн. пациентов во всем мире страдают бронхиальной астмы. В нашей стране по данным недавнего эпидемиологического исследования распространенность астмы среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%.
Большинство пациентов, страдающих бронхиальной астмой, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) с трудными для терапии фенотипами астмы, к которым относятся тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией, могут быть рефрактерны к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью. В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех поступлений, причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных – в отделения реанимации и интенсивной терапии. Около 5% всех больных с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7%.
Определение степени тяжести бронхиальной астмы
Для успешной диагностики заболевания составляется клиническая картина с изучением характерных черт, симптомов и признаков, не свойственным другим болезням. История болезни по терапии бронхиальная астма начинается с первичной диагностики, в которой врач производит оценку степени обструкции дыхательных путей. Если вероятность астмы высока, необходимо сразу приступать к пробному лечению, и дальше, при отсутствии эффекта от терапии, назначать дополнительные исследования.
При низкой и средней вероятности астмы, характерные симптомы могут быть вызваны другим диагнозом.
Существует 4 стадии развития болезни:
- Интермиттирующая астма – самая безопасная стадия заболевания. Короткие приступы возникают редко, не чаще одного раза в неделю. По ночам обострения случаются еще реже.
- Легкая персистирующая астма – приступы наступают чаще, чем в раз в неделю, но только один раз в течение суток. По ночам возникает 2-3 приступа за месяц. Наряду с одышкой происходит нарушение сна, и снижение физической активности.
- Персистирующая астма средней тяжести – болезнь ежедневно дает о себе знать острыми приступами. Ночные проявления также учащаются, и проявляются чаще, чем 1 раз в неделю.
- Персистирующая астма тяжелой формы. Приступы повторяются ежедневно, по ночам доходит до нескольких случаев в неделю. Проблемы со сном – больного мучает бессонница, физическая активность. слишком затруднена.
У больного, независимо от степени тяжести заболевания, могут возникать легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. Даже у пациента с интермиттирующей астмой могут наблюдаться опасные для жизни приступы после долгого времени отсутствия каких-либо симптомов.
Тяжесть состояния больных не статична, и может изменяться в течение долгих лет.
Лечение и клинические рекомендации
Клинические рекомендации по астме
После того, как больному присвоен астматический статус, клинические рекомендации по лечению назначает лечащий врач. В зависимости от формы и стадии течения заболевания, могут применяться такие методы:
- Медикаментозная терапия, направленная на поддержание работы бронхов, профилактику воспалений, лечение симптомов, купирование приступов удушья.
- Изоляция пациента от условий, вызывающих ухудшение состояния (аллергенов, вредных условия труда и т. д.).
- Диета, исключающая жирную, соленую, вредную пищу.
- Мероприятия по оздоровлению и укреплению организма.
При медикаментозном лечении астмы нельзя применять только симптоматические препараты, поскольку организм привыкает и перестает реагировать на действующие компоненты. Таким образом, на фоне развития патологических процессов в бронхах лечение прекращает поступать, что отрицательно влияет на динамику, отдаляя полное выздоровление.
Различают 3 основных группы лекарств, которые применяют в лечении и купировании приступов астмы:
- средства неотложной помощи — они оказывают быструю помощь, в случае возникновения удушья;
- базисные лекарства;
- препараты контроля.
Все лечение направлено на снижение частоты приступов и минимизацию возможных осложнений.
Кандидата медицинских наук. Заведующий отделением пульмонологии.
Уважаемые посетители, прежде чем использовать мои советы – сдайте анализы и проконсультируйтесь с врачом!
Загрузка…
1 2 3 4 5 6 7 8
Российское респираторное общество
Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению бронхиальной
астмы
2016
2
Коллектив авторов
Чучалин Александр Григорьевич
Директор НИИ пульмонологии ФМБА,
Председатель Правления Российского
респираторного общества, главный
внештатный специалист терапевт-
пульмонолог Минздрава РФ, академик
РАН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Заведующий отделом клинической
физиологии и клинических исследований
НИИ пульмонологии ФМБА, профессор,
д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович
Профессор кафедры пульмонологии ФУВ
РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный
внештатный специалист-пульмонолог
Департамента здравоохранения Москвы,
профессор, д.м.н.
Бушманов Андрей Юрьевич
д.м.н., профессор, главный внештатный
специалист
профпатолог
Минздрава
России, заведующий кафедрой гигиены и
профпатологии
Института
последипломного
профессионального
образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России
Васильева Ольга Сергеевна
д.м.н.,
заведующая
лабораторией
экологозависимых и профессиональных
легочных заболеваний ФГБУ «Научно-
исследовательский
институт
пульмонологии» ФМБА России
Волков Игорь Константинович
Профессор кафедры детских болезней
лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Геппе Наталия Анатольевна
Зав. кафедрой детских болезней
лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Княжеская Надежда Павловна
Доцент кафедры пульмонологии ФУВ
РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.
3
Кондюрина Елена Геннадьевна
Зав. кафедрой педиатрии факультета
повышения квалификации и
профессиональной переподготовки
врачей НГМУ, профессор, д.м.н.
Колосова Наталья Георгиевна
Доцент каф.детских болезней лечебного
факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова
Мазитова Наиля Наилевна
д.м.н., профессор кафедры медицины
труда,
гигиены
и
профпатологии
Института
последипломного
профессионального образования ФГБУ
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА
России
Малахов Александр Борисович
Профессор
каф.детских
болезней
лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова
Мещерякова Наталия Николаевна
Ведущий научный сотрудник
лаборатории реабилитации НИИ
пульмонологии ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна
Профессор кафедры клинической
аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н.
Ревякина Вера Афанасьевна
Заведующая отделением аллергологии
НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н.
Шубин Игорь Владимирович
Заведующий лабораторией клинической
вакцинологии ФГБУ НИИ пульмонологии
ФМБА РФ, к.м.н.
Фассахов Рустэм Салахович
Профессор ФГАОУ ВО «Казанский
(
Приволжский) федеральный
университет»,
д.м.н.
4
Основные изменения, внесённые в Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
лечению бронхиальной астмы в 2016 году:
Раздел
Содержание изменения
1. Коллектив авторов:
Кондюрина Елена Геннадьевна — зав. кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМУ, профессор, д.м.н.
Колосова Наталья Георгиевна — доцент каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова
Малахов Александр Борисович — профессор каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова
2. Диагностика БА у детей
В разделе «Дети 2-5 лет» добавлено: «Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, а также аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые)».
Добавлена таблица 4: «Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше».
В разделе «Дополнительные методы диагностики» добавлено: «Обратимость бронхиальной обструкции оценивается в тесте с бронхолитиком
(200мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1 более
12%».
Добавлен алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей.
Добавлен параграф «Ключевые показания для направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования»
5 3. Диагностика БА у взрослых
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы.
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы.
Добавлено: «Если лечение не дает результатов, еще раз оцените комплайнс и технику использования ингаляторов, исключите наличие сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять симптомов
БА»
4. Лечение стабильной астмы
Добавлен абзац «Формулировка диагноза».
5. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых
В разделе «Ступень 1» добавлено: «У детей до 5лет регулярная терапия может начинаться с низких доз
ИГКС, с 2 лет – монотерапия антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов.
Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей( с 6мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также беклометазона дипропионат), с 1года – флутиказона пропионат со спейсером».
В разделе «Ступень 3» исправлено:
«Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с
ДДБА или антигонистами лекйкотриеновых рецепторов».
В разделе «Ступень 4» добавлено: «Больным с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, начиная с 6 летнего возраста, рассмотреть назначение омализумаба».
6. Обострения бронхиальной астмы у взрослых
В разделе «Причины обострений БА» добавлено:
«инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы)», «прием некоторых лекарственных препаратов (бета- блокаторы, у больных с «аспириновой БА» — НПВС)».
Добавлена Таблица «Уровень тяжести обострений
БА».
В подразделе «Системные стероиды» добавлено:
«за исключением случаев, когда больной получал системные ГКС на постоянной основе до обострения».
В разделе «Ведение пациентов с обострением БА на
6 госпитальном этапе», подраздел «Ингаляционные
ГКС» добавлено: «Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе. Отмена назначенных системных
ГКС проводится ТОЛЬКО на фоне назначения ИГКС».
Оглавление
1. Методология ………………………………………………………………………………………………………………… 7
2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. ………………………………………………… 7
2.1. Диагностика БА у детей ………………………………………………………………………………………………. 10
2.2. Диагностика БА у взрослых ……………………………………………………………………………………… 164
2.3. Дифференциальный диагноз БА у взрослых ……………………………………………………………….. 175
2.4. Спирометрия и тесты на обратимость …………………………………………………………………………… 15
3. Определение степени тяжести бронхиальной астмы ……………………………………………………….. 20
4. Лечение стабильной астмы …………………………………………………………………………………………… 21
4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой ……………………………………………………………… 21
4.2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых …………………….. 23
4.3. Ингаляционные устройства ………………………………………………………………………………………… 29
5. Лечение обострений БА ………………………………………………………………………………………………… 30
5.1. Лечение обострений БА у детей и подростков ………………………………………………………………. 30
5.2. .Лечение обострений БА у взрослых …………………………………………………………………………….. 32
6. Астма беременных ……………………………………………………………………………………………………….. 40
7. Трудная для контроля астма ………………………………………………………………………………………….. 41
8. Отдельные варианты ……………………………………………………………………………………………………. 43
9. Профессиональная
астма……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….44
10. Профилактика и реабилитация пациентов с астмой…………………………………………………………… .48
11. Образование и обучение пациентов с БА………………………………………………………………………………… 52
Приложение…………………………………..…………………………………………………………………………………………………53
7
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы
высокого
качества,
систематические
обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с
очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с
низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-
контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры
исследований случай-контроль или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с
высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок
и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий
8
случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная
в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.
Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою
очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для
минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по
меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках
обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса
привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++
или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
9
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов
рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для
понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в
отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как
рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив
пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и
вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же
изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для
того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в
обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых
попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации
доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все
замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при
разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A – D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы
10
доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста
рекомендаций.
2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей.
Бронхиальная астма (
БА) является
гетерогенным заболеванием, характеризующимся
хроническим воспалением дыхательных путей
, наличием
респираторных симптомов, таких как
свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и
интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых
возможно выделить в обычной клинической практике.
Аллергическая БА
: наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в
детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит,
аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа
1 2 3 4 5 6 7 8
перейти в каталог файлов
