Бронхиальная астма книги 2012

Приглашаем посетить сайт

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации

Этиологическая

Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций

Неаллергическая БА

Смешанная БА

Неуточнённая БА.

В зависимости от степени тяжести

Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС <20%

Лёгкое персистирующее. симптомы чаще 1 р/нед, но не ежедневно; ночные симптомы чаще 3 р/мес, обострения могут нарушать нормальную активность и сон, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС — до 30%

Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30%

Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, <60% от должного, колебания ПОС >30%.

Особые формы БА

Аспириновая БА

Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)

Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии:

Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты

При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза)

Астма у беременных

Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение

Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА

Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности.

Этиология

Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.

Причиннозначимые факторы (факторы риска)

Наследственность

Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни)

Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА

Споры плесневых грибов

Пыльца растений

Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки)

Птичий пух

Аллергены тараканов

Пищевые аллергены

Лекарственные аллергены

Курение (активное и пассивное).

Провокаторы (триггеры) БА

Инфекционные (прежде всего ОРВИ)

Приём В-адреноблокаторов

Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.)

Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА

Физическая нагрузка

Резкие запахи

Холодный воздух

Синусит

Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы:

Ночная астма («109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R)

Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гиперчувствительность, {{}} 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)

Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R)

При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы

Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное)

Гипербради-кининемия(* 143850,R).

Патогенез

Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам

Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Патоморфология

Слизистые пробки в бронхах

Гиперплазия гладких мышц бронхов

Отёк слизистой оболочки

Утолщённая базальная мембрана

Эмфизема лёгких.

Клиническая картина

(симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)

Приступ удушья или экспираторной одышки.

Кашель.

Тахикардия.

Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).

Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).

При тяжёлом течении приступа

Уменьшение количества дыхательных шумов

Цианоз

Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)

Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры

Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови — возможна эозинофилия

Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена

Исследование газового состава артериальной крови.

Специальные исследования

Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС

Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений

Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более)

Колебания ПОС

(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у

даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.

Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.

Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).

Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани.

Бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз

ХОЗЛ

ОРВИ

Астматический вариант узелкового периартериита

Ларингоспазм

Аспирация инородного тела

Гипервентиляционный синдром

Сердечная недостаточность

Гиперчувствительный пневмонит

У детей — муковисцидоз и бронхиолит.

Лечение:

Тактика ведения

Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами

Диета базисная гипоаллергенная

Обучение больного

Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС

Базисная медикаментозная терапия

Составление плана лечения обострений

Диспансерное наблюдение.

Лекарственная терапия

Бронхорасширяющие средства

Стимуляторы адренергических рецепторов.

Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).

Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.

Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках.

Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.

Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).

Глюкокортикоиды

Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт)

Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.

Ингибиторы лейкотриенов — для лечения, применяют внутрь

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])

Ингибиторы синтеза лейкотриенов (например, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).

Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.

Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикоиды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.

Купирование приступа

Амбулаторное лечение

Оксигенотерапия

В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.

Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.

При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).

При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.

Показания для госпитализации

Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз)

АС

Тяжёлое обострение (ОФБ, <60%)

Неэффективность лечения .или развитие повторного приступа.

Стационарное лечение

Глюкокортикоиды в/в, например метилпреднизолон 1-2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4-6 ч.

Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме глюкокортикоидов за 6-12 нед до приступа f Атровент ингаляционно и/или эуфиллин в/в капельно

Изопротеренол или тербуталин в/в

ИВЛ.

Осложнения

АС

Ателектазы

Пневмоторакс

Лёгочное сердце. Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента:

в анамнезе больше 3 госпитализаций в год

в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии

были случаи ИВЛ

приступы БА сопровождались потерей сознания.

См также Статус астматический, Бронхиолам, Бронхит острый, Муковисцидоз, Заболевания лёгких хронические обструктыв-ные, Пневмонит гиперчувствительный,

Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов

в Недостаточность ферментов

Сокращения

БА — бронхиальная астма

АС — астматический статус

ОФВ1 — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды

ПОС — пиковая объёмная скорость выдоха: максимальная объёмная скорость при форсированном выдохе

МКБ

J45 Астма

J46 Астматический статус (астматическое состояние)

Литература

34: 101-104

Бронхиальная астма, в 2 т. Чучалин АГ ред. М.: Агар, 1997

Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. Чучалин АГ и др. М.: Универсум Паблишинг, 1997

© 2000- NIV