Бронхиальная астма клинический случай

К молодой пациентке (21 год) с сильной одышкой при нормальном весе тела (167 см, 61 кг), в остро ухудшившемся состоянии экстренно был вызван дежурный врач. Со слов медицинской сестры, девушка внезапно начала задыхаться. Пациентка находилась в тревожном, почти нервозном состоянии из-за пережитого испуга за свою жизнь, неожиданное нарушение дыхания застало девушку в 5 утра, за день до этого пациентке была проведена пластика задней крестовидной связки. Также известно, что девушка страдает сенной лихорадкой. Из-за отдышки и нарушенной функции легких пациентка с трудностью могла говорить. При поступлении жалобы от пациентки, медицинские работники сразу же направили пациентку на ЭКГ, результаты которой кроме синусовой тахикардии других отклонений от нормы не показали. 

Был проведен очный осмотр пациентки врачом:

• АД 165/90 мм рт. ст.

• ЧСС 129 в мин.

• ЧД 28 в мин.

• Температура тела повышенная, 37,8° С.

• У пациентки началось обильное потоотделение, синюшный окрас кожи и слизистых оболочек отсутствует.

• Конечности, живот, голова и шея – без особенностей.

• Сердце: тоны ритмичные, патологические шумы отсутствуют, наблюдается тахикардия.

• Легкие: одышка с резким усилением при горизонтальном положении тела и с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры, высокочастотные и низкочастотные хрипы с обеих сторон, значительно удлиненное время выдоха, перкуторный (громкий, продолжительный,  низкий) тон над  легкими повышенной звучности, уменьшение подвижности легочного края с обеих сторон, притупление перкуторного звука отсутствует.

Также был проведен анализ газов артериальной крови в помещении :

• рН 7,48 (7,35 – 7,45);

• РаСО2 26 (38 – 45) мм рт. ст.;

• РаО2 62 (70 – 100) мм рт. ст.;

• SaО2 91% (92 – 96).

На основании осмотра пациентки и имеющихся у нее симптомов, врачом был поставлен диагноз – тяжелый приступ астмы. Подозрение на бронхиальную астму подтверждает также развитие симптомов в ранние утренние часы (приступ застал пациентку в 5 утра) и склонность к атопическим реакциям в анамнезе (сенная лихорадка). Возможным провоцирующим фактором в данном случае мог стать прием назначенных после операции нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с последующей псевдоаллергической реакцией.

В первую очередь должна быть исключена потенциально угрожающая жизни тромбоэмболия легочной артерии, а из-за имевшего место хирургического вмешательства риск ее возникновения повышен. Кроме того, клинические проявления легочной эмболии могут быть очень похожими на приступ астмы (внезапная одышка, синусовая тахикардия, сопоставимые результаты анализа газов крови), поэтому при первых же симптомах затруднения дыхания и/или изменения дыхательной функции легких необходимо сразу же обратиться к врачу, так как тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии должного врачебного внимания может привести к летальному исходу. 



Концепция психо- и социодинамической психиатрии подразумевает под собой, в отличие от биомедицинской парадигмы, не только синдроморопный подход, проявления которого можно купировать медикаментозным приложением. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии. Ввиду особенности этого заболевания уделяется много внимания междисплинарному подходу. Будут предложены советы практикующим врачам, доступные для реализации у врачей-пульмонологов клинического профиля, позволяющие им использовать данный подход, и, в конечном итоге, оправдать персонализированный подход к лечению пациента.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пульмонология, психосоматика, психиатрия, психоанализ

Введение. В настоящее время все чаще возникает потребность медицины в персонализированном подходе к пациенту. Мы считаем, что именно междисциплинарный подход, а не приверженность исключительно биомедицинской парадигме, позволяет реализовать наиболее оптимальную тактику лечения и создать рекомендации, наиболее подходящие для сохранения здоровья пациента. В данной статье, посвященной непосредственно пульмонологии, идет описание бронхиальной астмы как психосоматической нозологии.

Вне всякого сомнения, бронхиальная астма — заболевание, развивающееся под действием целого комплекса факторов, сутью которого является иммунопатологический процесс, протекающий в форме хронического воспаления дыхательных путей, сопровождающегося гиперреактивностью, обструкцией и респираторными симптомами [1, с.139]. В свою очередь, бронхиальная астма относится к классическому примеру психосоматического заболевания. [2] По данным Всемирной организации здравоохранения, порядка 40 % пациентов, посещающих участковых терапевтов, относятся к группе психосоматических больных [3]. Согласно современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям относятся расстройства, в основе которых лежит первичная телесная реакция на конфликтное переживание, в последующем ассоциирующаяся с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. В узком смысле, к психосоматическим заболеваниям относятся соматические заболевания, в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют психологические факторы (индивидуально-психологические особенности человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта). [4, с.1]

Психологические корелляты бронхиальной астмы.

Психосоматические исследования охватывают довольно разнородные науки: педагогику, психологию и медицинские науки.

У ребенка привести к возникновению бронхиальной астмы могут специфические факторы внутрисемейных взаимодействий: воспитание в строгости и упор на подавление эмоциональных проявлений [5], требование от ребенка больших достижений [5], упор в воспитании на высокие морально-нравственные аспекты [5], относительная эмоциональная холодность матери и ее консерватизм, проявляющийся. в частности, в плохо выраженной защите ребенка («Ты должен сам все делать, быть самостоятельным») [5]. Было также отмечено, что саногенностью обладают диаметрально противоположные факторы. [5] Клинический случай № 1, приведенный ниже, наглядно отображает эти влияния.

Отдельное значение придается наличию устойчивого внутреннего конфликта у детей больных бронхиальной астмой, проявляющегося присутствием акцентуаций характера, несущих взаимоисключающие влияния [6]. У подростков превалируют истероидная и эпилептоидные акцентуации [6], аутодеструктивное поведение, которое может проявиться предрасположенностью к аддикциям [6]. Это вполне оправдывает то, что характерологические основы сводятся к тревожности, агрессивности и низкому уровню социального поведения. [5]. Примеры соответствующего эмоционального спектра представлены в клинических случаях № 2 и 3.

В итоге, под действием специфического воспитания, при так называемом психодинамическом подходе при поиске этиологии, формируется специфический астматический психотип. Данный психотип уже в последующем проявляется эмоциональным самоограничением, в частности, касательно аффективных реакций — данные проявления контролируются и блокируются «интеллектуально» [7]

Психосоматический подход уходит своими корнями в психоанализ. Один из главных основоположников психосоматики Франц Александер упоминает, что невозможность, (вызванная самим индивидом) проявления своих эмоций трансформируются в бронхоспастический механизм: к примеру, выход чувств, который себе позволял пациент через плач, прекращал приступ астмы — на эту любопытную связь между плачем и бронхиальной астмой указывали и такие псиоаналитики, как Вэйсс и Хэллидей [2]. Любопытен также физиологический феномен «суммации стимулов»: исследования Чикагского института психоанализа выявили, что если бронхоспазм вызывается преимущественно эмоциональными или аллергизирующими факторами, когда один из них может провоцировать приступ в большей степени при наличии второго, то после лечения чувствительность сохранялась, но отдельно действующий фактор не переходил порог реакции [2].

Клинические случаи

Случай 1

Ж. Наталья Николаевна

Куратор — Канэсиро К. В., 2018 год

Родилась в Новосибирске. Приступы экзогенной бронхиальной астмы с экспираторной одышкой и побледнением кожных покровов начали беспокоить с 13 лет. Принимала сальбутамол, который купировал приступы — по 1 дозе 3–4 раза в день. («постоянно им пользовалась»). Чуть позже стала использовать, в частности, беродуал. Аллергия на шерсть животных, пыльцу и тополиный пух. Периодические приступы беспокоили вплоть до совершеннолетия. В начале 3 курса (19 лет) мать уехала жить в Москву — с тех пор приступы стали заметно реже (провоцировались обычно чрезмерным курением), позже исчезли совсем, не проявлялись даже во время курения. Сальбутамол либо беродуал «на всякий случай» носила с собой в сумочке, но не было поводов воспользоваться, а в 2016–2017 перестала брать с собой вообще.

На новый 2018 год поехала с мамой на море в Болгарию и отметила, что впервые за два года внезапно появились одышка после умеренной физической нагрузке, упоминает, в частности, конфликт с матерью. Купили в Болгарии сальбутамол.

Отмечено, что мать была довольно строга и требовательна, заставляла хорошо учиться, ходить в музыкальную школу, но после окончания была категорически против поступления в консерваторию и настояла на поступлении в СГУПС. Учеба не нравилась, на первом курсе приступы отмечались особо сильные. После отъезда матери СГУПС не закончила, ушла работать, была этому рада. В сентябре 2017 уехала в Москву, живет отдельно от матери, приступы не отмечала. Папа аллергик, мама здорова.

Случай 2.

Е. Роберт Вадимович.

Куратор — Канэсиро К. В. 2017 год

20 лет. В 2012 беспричинно появился приступ удушья. В дальнейшем стали возникать при контакте с домашней пылью, шерстью животных, пыльцой растений, иногда сопровождались риноконъюнктивитом. Иногда возникали приступы «свистящего дыхания» в ответ на физическую нагрузку. К врачу не обращался. Был госпитализирован в ГНОКБ (Пульмонологическое отделение) по линии военкомата, после медосмотра, когда была поставлена БА. Вредные привычки категорически отрицает.

При осмотре мышечная система развита хорошо. После разговора оставляет впечатление сильно стесняющегося и замкнутого человека, на вопросы отвечает односложно. Во время курации АД 140/100, ЧСС 100 в минуту (дважды, на каждый следующий день), при первичном осмотре совместно с главным врачом соответственно 120/80, 74 в минуту, в военкомате повышения АД не наблюдалось. Синдром белого халата?

Случай 3.

Е. Роман Евгеньевич

Куратор — Колосов Г. А., 2017 год

22 года. Диагноз БА был поставлен в 7 лет, когда был госпитализирован в стационар после гостевого визита к бабушке в деревню. До этого приступы удушья не особо беспокоили, кроме того, данный приступ был первый раз в жизни и больше не повторялся. На данный момент жалоб нет, приступов не было несколько лет.

Отмечает, что родители строгие.

При проведении психологического тестирования по диагностическому тесту личностных расстройств Дворщенко, выявлены выраженные параноидные и пограничные акцентуации.

Выводы.

Известно, что персонализированная медицина основана на медицинском подходе к пациенту, который непосредственно затрагивает его индивидуальные особенности. Генетические факторы предрасположенности к бронхиальной астме, в частности, психофизиологические и чисто психологические, показывают важность комплексного подхода к диагностике и лечению, расширения теоретической базы врачей и привлечения специалистов других направлений.

Мы считаем, что психосоматический подход для пульмонологов действительно осуществим в контексте сбора анамнеза — для этого вовсе не обязательно овладевать приемами психоанализа, достаточно поинтересоваться у пациента о строгости воспитания в семье и сделать соответствующий вывод о характере пациента, после чего решить вопрос о привлечении психотерапевта.

Эмпатический подход к каждому человеку очень важен. Современный темп жизни и ценности нового поколения диктуют необходимость многопрофильного подхода во врачебной практике. Врачи, как представители одной из самых благородных профессий, в силах быть заинтересованными в междисциплинарной парадигме. Об этом сам Ф. Александер писал: «Одной из самых стойких ошибок в этой области является вера, что, если была установлена эмоциональная этиология, то соматическая медицинская работа становится необязательной, и пациента можно направлять к психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежнего ошибочного представления, а именно, что, если у пациента имеются соматические симптомы, его случай принадлежит исключительно сфере деятельности врача или специалиста, не занимающегося психиатрией. Прогресс в современной медицине заключается, в частности, в кооперации специалистов-психиатров и не психиатров как в диагностике, так и в терапии».

Литература:

1. Смык А. В., Абрамова Т. Я., Непомнящих В. М., Дёмина Д. В., Леонова М. И., Шишкова И. В., Кожевников В. С., Абрамов В. В., Козлов В. А. Иммунологическая и психофизиологическая разнородность больных бронхиальной астмой. // Мед. иммунология. — 2008. — Т. 610, № 2–3. — С. 139–144.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2009. — 320 с. // PSICHOL-OK Психологическая помощь. URL: https://www.psychol-ok.ru/lib/alexander/pm/pm_11.html (дата обращения: 04.01.2018).
3. Афтанас Л. И. Актуальные проблемы психосоматической медицины // Экономика и медицина сегодня. — URL: https://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom %208/VII/Aftanas.pdf.(дата обращения:04.01.2018).
4. Маркова Е. В., Смык А. В., Вотчин И. С. Психокоррекционное воздействие при психосоматической патологии // Концепт. — 2015. — No 03 (март).
5. Воронина С. Н. Роль психологических факторов в развитии соматического заболевания у детей дошкольного возраста: На примере бронхиальной астмы. Автореферат диссертации. Ярославль,2006
6. Красноруцкая, О. Н. Психосоматическое состояние детей и подростков, больных бронхиальной астмой. Автореферат диссертации. Воронеж, 2009
7. Горская Е. А. Психологические особенности детей и подростков, больных бронхиальной астмой: В связи с задачами профилактики психосоматических расстройств. Автореферат диссертации. СПб, 2005

Основные термины (генерируются автоматически): бронхиальная астма, приступ, персонализированный подход, биомедицинская парадигма, Болгария, психосоматический подход, приступ удушья, Москва, шерсть животных, психосоматическая нозология.

Похожие статьи