Бронхиальная астма гормонозависимая история болезни

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò» íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, äëèòåëüíîãî ñòàæà ðàáîòû íà âðåäíîì ïðîèçâîäñòâå, äàííûõ ðåîïóëüìîíîãðàììû, ðåîâàçîãðàììû è èììóíî-àëëåðãîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ, ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà íåâðîëîãèè

Êóðñ «Ïðîôåññèîíàëüíûå áîëåçíè»

Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé: ———————

Ïðåïîäàâàòåëü: çàâ. êóðñîì ïðîôïàòîëîãèè ———————

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå

Õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Íå ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì.

Êóðàòîð-ñòóäåíò ————————-

——————————-

Âðåìÿ êóðàöèè: 6.05.06-11.05.06

Ïåíçà 2006 ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî:—————-

2. Ïîë: ìóæ.

3. Âîçðàñò (ïîëíûõ ëåò): ———————

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïåíçà óë.—————

5. Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: èíâàëèä 2 ãð.+ 100% áåññðî÷íî, â ïðîøëîì ãàçîýëåêòðîñâàðùèê

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:05.05.06

7. Äàòà íà÷àëà êóðàöèè:6.05.06

Æàëîáû:

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè, ÷àùå óòðîì, ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå 100-150 ì, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ:

Ïðîôåññèîíàëüíûé ìàðøðóò. ————— ëåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíâàëèä 2 ãð; ðàáîòàë â êà÷åñòâå ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà ñ 1979 ã.íà ñëåäóþùèõ ïðåäïðèÿòèÿõ:

17.12.1979 ã. -13.08.1982 ã «Ïåíçåíñêîå ïðîèçâîäñòâåííîå îáúåäèíåíèå ÝÐÀ»

08.09.1982 ã. — 04.06.1993ã. «Ïåíçåíñêèé ìàøèíîñòðîèòåëüíûé çàâîä»

07.06.1993 ã. -08.02.2000 ã. «ÌÓÏ Ïåíçåíñêîå ïàññàæèðñêîå àâòîòðàíñïîðòíîå ïðåäïðèÿòèå ¹1.»

Îñíîâíûå ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Âî âðåìÿ ðàáîòû ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñî ñâàðî÷íûì àýðîçîëåì, èìåþùèì â ñîñòàâå: õðîì, ìàðãàíåö, è ïî îòäåëüíûì ñîñòàâëÿþùèì ïîêàçàòåëÿì (ïî óãàðíîìó ãàçó) ïðåâûøàþùèå ÏÄÊ â 6 ðàç.

Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà îòíîñèòñÿ ê âðåäíûì óñëîâèÿì òðóäà 3-á êëàññà.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1995 ãîäà ïîñëå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó Õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Â äåêàáðå 1999 ã. íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî Í.Í. ïî ïîâîäó îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî îòðàâëåíèÿ ãàçîì ñâàðêè. Ïîñòèíòóáàöèîííûé ëàðèíãèò. Âïîñëåäñòâèè íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó íåâðîïàòîëîãà ïî ïîâîäó ïîñëåäñòâèé îòðàâëåíèÿ; Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2000ã. íàõîäèòñÿ íà 2 ãð. èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2002ã. íàáëþäàåòñÿ è ëå÷èòñÿ ó ïóëüìîíîëîãà ñ äèàãíîçîì: Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.

Ñ 04.09.03 ã. ïî14.10.03ã. íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà ñ äèàãíîçîì:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëåäñòâèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ãäå áûëî îïðåäåëåííî, ÷òî îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûì, à çàáîëåâàíèå ÖÍÑ ñâÿçàííî ñ íåñ÷àñòíûì ñëó÷àåì íà ïðîèçâîäñòâå.

Ñ 2002 ãîäà åæåãîäíî ïðîõîäèò ïðîô. îñìîòð è ëå÷åíèå â ïðîôïàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÎÊÁ èì.Í.Í. Áóðäåíêî, íàáëþäàåòñÿ ó ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà, íåâðîïàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííûé ìîìåíò äëÿ ëå÷åíèÿ, îáñëåäîâàíèÿ, ðåøåíèÿ âîïðîñà î ðåàáèëèòàöèè.

Èñòîðèÿ æèçíè

Áîëüíîé ðîäèëñÿ è ïðîæèâàåò â ã. Ïåíçå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå: æèâåò â êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Æåíàò, èìååò îäíîãî çäîðîâîãî ñûíà (23 ãîäà).

Òóáåðêóëåç, ìàëÿðèþ, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè óïîòðåáëåíèè îïðåäåëåííûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, êîíòàêòå ñ ïàðôþìåðíûìè èçäåëèÿìè, ïûëüöîé ðàñòåíèé, øåðñòüþ æèâîòíûõ, ìåäèêàìåíòàìè è äðóãèìè àëëåðãåíàìè íå âûÿâëåíû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà îáû÷íîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà ïî âñåìó òåëó. Îòåêîâ íåò. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.

Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé. ×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Áîëåçíåííîñòü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí îòñóòñòâóåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Àðòåðèè íà êîíå÷íîñòÿõ è íà øåå íå âèäíû, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ èõ îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíàÿ, ëåãêî ñæèìàåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ — âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, äóãè àîðòû, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ — èìååòñÿ, îáû÷íàÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ïî÷å÷íûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû øóìû îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 70 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé ïî ôîðìå, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè — 120/80 ìì.ðò.ñò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè — 120/80 ìì ðò. ñò. Âåíû êîíå÷íîñòåé, øåè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âèäíû. Ïàëüïàòîðíî ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííî âûðàæåíû, íå íàáóõøèå, áåç óçëîâàòîñòåé. Âåíû øåè íå ïóëüñèðóþò.

Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 6 ìåæðåáåðüå, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àêöåíò âòîðîãî òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 9 ñì. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíàÿ. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22 ðàç â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè ìåæðåáåðèé, ìûøö, ðåáåð è ðåáåðíûõ õðÿùåé áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ. Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà ëåãî÷íûé ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà 7 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî ëèíèÿì: ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 7 ðåáðî, ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 8 ðåáðî, çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — 9 ðåáðî, ëîïàòî÷íîé — 10 ðåáðî, îêîëîïîçâîíî÷íîé — îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, 1-2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îðãàíîâ ÆÊÒ íå îáíàðóæåíû.

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà: ßçûê îáû÷íîãî öâåòà, óìåðåííî óâëàæíåí, îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíà, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî â íîðìå.

Æèâîò îêðóãëîé ôîðòû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, ïóïîê áåç èçìåíåíèé. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 100 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå âûÿâëåíî.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — 7 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè — ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïå÷åíè øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ — ñèìïòîì) îòðèöàòåëüíûå. Áîëåçíåííîñòü â ïóçûðíîé, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé è àêðîìèàëüíîé òî÷êàõ îòñóòñòâóåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ:

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè ñîñòàâëÿåò 1,3 ë. Äèçóðèòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëåíû. Ìî÷à èìååò íàñûùåííî æåëòûé öâåò, óìåðåííî ïðîçðà÷íà, áåç ïðèìåñè êðîâè â ìî÷å.

Îñìîòð è ïåðêóññèÿ: ïîÿñíè÷íàÿ è íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷åê áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è óïëîòíåíèé ïî÷åê íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Îáîíÿíèå è âêóñ íå èçìåíåíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Ôóíêöèÿ ñëóõîâîãî àïïàðàòà íå íàðóøåíà. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò áåç îòêëîíåíèé. Äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñâîáîäíûå. Òðåìîð íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ìåëêèé òðåìîð ïàëüöåâ âûòÿíóòûõ ðóê, ýêçîôòàëüì îòñóòñòâóþò. Ïîâûøåííîãî áëåñêà èëè òóñêëîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàáëþäàåòñÿ. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ.

2. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. ÎÀÌ.

4. ÝÊÃ.

5. Ðåîâàçîãðàììà ÃÌ.

6. Ðåîïóëüìîíîãðàììà.

7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.

8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

9. Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì.

10. Êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, ËÎÐ , íåâðîïàëîãà,ôèçèîòåðàïåâòà.

Îáùèé àíàëèç êðîâè 08. 05.06.:

Hb 169ã/ë

Er 4,8*1012/ë

ÖÏ 1,0

Ëåéêîöèòû 8,1/109/ë

ï/ÿ4 ñ/ÿ56 ý1 ë36

ÑÎÝ 5 ìì/÷

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 08.05.06.:

ÎÁ 75,0ã/ë

Àëüáóìèíû 57,4

Ãëîáóëèíû: àëüôà1-3,3; àëüôà2-9,5; áåòà-11,4; ãàììà18,5

Êðåàòèíèí-108

Áèëèðóáèí-18,1

Ãëþêîçà 5,5 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí4,8.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 08.05.06.:

Öâåò ñ/æ

Óä. âåñ 1004

Ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê îòð

Ëåéê. 1-0 â ï/çð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ï/çð.

ÝÊÃ 08.05.06.

Ðèòì ñèíóñîâûé ,íàðóøåíèå âíóòðè æåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè, ÃÒ ÏÏ, ÃÒ ËÆ

Íå èñêëþ÷åíû ðóáöè íà çàäíåé ñòåíêå.×ÑÑ=85

Ðåîïóëüìîíîãðàììà 10. 05. 06.

Ïðèçíàêè óâåëè÷åíèÿ ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ÌÊÊ

Ðåîâàçîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà 10. 05 06

Ñíèæåíèå ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ âåðòåáðîáàçèëÿðíîãî áàññåèíà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîíóñ ñîñóäèñòîé ñåòè ïîâûøåí.Ýëàñòè÷íîñòü ñîñóäîâ ñîõðàíåíà.Ïðèçíàêè ìåæïîëóøàðíîé àññèìåòðèè.

Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì 8.05.06ã.

Çàêëþ÷åíèå: Èñõîäíîå âåíòèëÿöèîííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Ïðîáà ïîëîæèòåëüíà. ÎÔÂ óâåëè÷åí íà 21%.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.8.05.06ã.

Íà ðåíòãåíîãðàììå ÎÊÃ â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïðèçíàêè áðîíõèòà (ïåðèáðîíõèàëüíàÿ è ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ). Ïíåâìîñêëåðîç. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. ÃÒËÆ, ãèïåðòåíçèÿ ìàëîãî êðóãà ïî ñìåøàííîìó òèïó ñ ïðåîáëàäàíèåì àðòåðèàëüíîãî êîìïîíåíòà, ÷àñòè÷íàÿ ðåëàêñàöèÿ ïðàâîãî êóïîëà äèàôðàãìû. Î÷àãîâûõ èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Ëèìôîàäåíîïàòèè íåò. Ñèíóñû ñâîáîäíûå.

Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ: Õðîíè÷åñêèé ïîëèïîç íîñà.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Ãëàçíîå äíî; äèñêè çðèòåëüíîãî íåðâà ðîçîâûå, ãðàíèöû ÷åòêèå, àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ðàñøèðåíû, ñåò÷àòêà áåç ïàòîëîãèè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Íå ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì.

Áûë âûñòàâëåí íà îñíîâå:

Æàëîá íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè ÷àùå óòðîì ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå 100-150 ì, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé â òå÷åíèå 23 ëåò ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè ãàçîýëåêòðîñâàðùèêîì. Îñíîâíûå ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Âî âðåìÿ ðàáîòû ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñî ñâàðî÷íûì àýðîçîëåì èìåþùèé â ñîñòàâå: õðîì, ìàðãàíåö, è ïî îòäåëüíûì ñîñòàâëÿþùèì ïîêàçàòåëÿì (ïî óãàðíîìó ãàçó) ïðåâûøàþùèå ÏÄÊ â 6 ðàç.

Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà îòíîñèòñÿ ê âðåäíûì óñëîâèÿì òðóäà 3-á êëàññà.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1995 ãîäà, ïîñëå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Â äåêàáðå 1999 ã. íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî Í.Í.ïî ïîâîäó: Îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî îòðàâëåíèÿ ãàçîì ñâàðêè. Ïîñòèíòóáàöèîííûé ëàðèíãèò. Âïîñëåäñòâèè íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó íåâðîïàòîëîãà ïî ïîâîäó ïîñëåäñòâèé îòðàâëåíèÿ; Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2000ã. íàõîäèòñÿ íà 2 ãð. èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2002ã. íàáëþäàåòñÿ è ëå÷èòñÿ ó ïóëüìîíîëîãà ñ äèàãíîçîì: Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.

Ñ 04.09.03 ã. Ïî 14.10.03ã. íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà ñ äèàãíîçîì:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Îáúåêòèâíî: Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíàÿ. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà ëåãî÷íûé ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû.

ÝÊÃ 08.05.06.

Ðèòì ñèíóñîâûé, íàðóøåíèå âíóòðè æåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè, ÃÒ ÏÏ, ÃÒ ËÆ

Íå èñêëþ÷åíû ðóáöû íà çàäíåé ñòåíêå. ×ÑÑ=85

Ðåîïóëüìîíîãðàììà 10. 05. 06.

Ïðèçíàêè óâåëè÷åíèÿ ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ÌÊÊ

Ðåîâàçîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà 10. 05 06

Ñíèæåíèå ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ âåðòåáðîáàçèëÿðíîãî áàññåèíà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîíóñ ñîñóäèñòîé ñåòè ïîâûøåí. Ýëàñòè÷íîñòü ñîñóäîâ ñîõðàíåíà.Ïðèçíàêè ìåæïîëóøàðíîé àññèìåòðèè.

Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì 8.05.06ã.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.8.05.06ã.

Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñòàæ ðàáîòû áîëüíîãî â êà÷åñòâå ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà (îêîëî25 ëåò) â óñëîâèÿõ ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèé ñâàðî÷íîãî àýðîçîëÿ, ïîñòåïåííîå íà÷àëî áîëåçíè ïðè îòñóòñòâèè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ â àíàìíåçå, íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ñåíñèáèëèçàöèè ê êîìïîíåíòàì ñâàðî÷íîãî àýðîçîëÿ ïî ðåçóëüòàòàì èììóííî-àëëåðãîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ, ïðîâåäåííûõ â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà îò 2003ã. (ïîëîæèòåëüíûé ÐÑÊ ñ íèêåëåì, ïîëîæèòåëüíûé ñ ÒÒÅÝË ñ ìàðãàöåì) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïðîôåññèîíàëüíûì. Îñîáåííîñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ åãî îñëîæíåíèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèì ñèíäðîìîì è ðàçâèòèåì áðîíõèàëüíîé àñòìû â áëèæàéøèé ïîñòêîíòàêòíûé ïåðèîä.

Ëå÷åíèå

Ñòîë ¹15

Ðåæèì 3

ËÔÊ

Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà

Ìàññàæ ãð. êëåòêè

Ôëåêñîòèä 250ìêã 2âäîõà 3ðàçà â äåíü

Ôîðàäèë 12ìêã ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü

Ïîëüêàðòîëîí 8.00 1 òàá.; 12.00 1 òàáëåòêà.

Àñïàðêàì ïî1òàá â ñóò.

Âåðîøïèðîí 1òàá. óòðîì ,1òàá.ïîñëå îáåäà.

«Áåðîòåê» 2 âäîõà ïðè óäóøüå.

X Äíåâíèêè:

6.05.06. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. t=36,60Ñ. Æàëîáû íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè ÷àùå óòðîì ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 70 óäàðà â ìèíóòó. Â ëåãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå, âåçèêóëÿðíîå, âûñëóøèâàþòñÿ ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû, ×ÄÄ = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ïîäâèæíûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ.

Источник

Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ëå÷åíèå ïåðñèñòèðóþùåé áðîíõèàëüíîé àñòìû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ã. Ñåìåé

Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîç: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ

Êóðàòîð: Óìèðáåêîâà À.À.

Ãðóïïà: ¹405

Äàòû êóðàöèè: 06.10-10.10.14 ã.

Ïðåïîäàâàòåëü: Óðàçàëèíà Æ.Ì.

1. Èíôîðìàöèÿ î ïàöèåíòå

ÔÈÎ: ÕÕÕ

Ïîë, âîçðàñò: Æåíñêèé, 59 ëåò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñåìåé

Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåðêà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 3.10.2014 ã., 10.00

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíçàâèñèìàÿ

2. Æàëîáû

Æàëîáû íà áîëè â ñóñòàâàõ, ïðèïóõëîñòü êîëåííûõ è ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, ñëàáîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà ðåçêàÿ áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, íåïðîäîëæèòåëüíàÿ ñêîâàííîñòü â ýòèõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àëà îáùåå íåäîìîãàíèå. Âîçíèêíîâåíèå áîëè ñâÿçûâàåò ñ óñëîâèÿìè òðóäà — ïîñòîÿííîå ïåðåîõëàæäåíèå è ñûðîñòü. Â 2009ã. Îáðàòèëàñü â ÎÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîñëå 2-õíåäåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëè ñòèõëè. Ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè ñòàëà çàìå÷àòü, ÷òî ñóñòàâû ñòàëè ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèå ïîãîäû, à áîëè âîçíèêàþò âåñíîé è îñåíüþ. Â ìàå 2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ, â ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå áîëè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ, êîòîðûå âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè äâèæåíèè, íî è â ïîêîå; âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ýòèìè ñóñòàâàìè. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; èõ ïðèïóõëîñòü; óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà; îáùóþ ñëàáîñòü; ïîòåðþ àïïåòèòà, ãîëîâîêðóæåíèÿ. Ïðèíèìàåò ìåòîäæåêò 1ð. Â íåäåëþ, ïðåäíèçîëîí 20 ìã, Äèðîòîí 10ìã. Óõóäøåíèå íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèè ìåñÿöà.

4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)

Ðîäèëàñü â ñ. Êîñàãàø Àÿãîçñêîãî ðàéîíà, òðåòüèì ðåá¸íêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè. Â øêîëó ïîøëà ñ 7-ìè ëåò, ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî, ôèçêóëüòóðîé çàíèìàëñÿ â îñíîâíîé ãðóïïå. Çàìóæåì, èìååò 3 äåòåé. Äåòñêèå çàáîëåâàíèÿ (êîðü, êðàñíóõà, ñêàðëàòèíà, äèôòåðèÿ) îòðèöàåò. Îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèÿì ñóñòàâîâ: ó ìàòåðè áûëè ñóñòàâíûå áîëè. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ìàëÿðèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Çà ïðåäåëû ÂÊÎ ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íå ïüåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.

5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Ðîñò 168 ñì, âåñ 78 êã. Êîæà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ, îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ñûïè, ðàñ÷¸ñîâ, ïåòåõèé, ðóáöîâ íåò. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîãòè ëîìêèå, íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå ñëîÿòñÿ. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-III ñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ. Îò¸êîâ, àêðîöèàíîçà íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñ íå äåôîðìèðîâàí, äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå, õîä ð¸áåð êîñî âíèç, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûáóõàþò è íå çàïàäàþò. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ïðîâîäÿò ãîëîñîâîå äðîæàíèå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 17 â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.

Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.

Ïðàâîå Îðèåíòèðû Ëåâîå

6-îå ìåæðåáåðüå ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ

6-îå ìåæðåáåðüå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ

7-îå ìåæðåáåðüå ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 7-îå ìåæðåáåðüå

8-îå ìåæðåáåðüå ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 8-îå ìåæðåáåðüå

9-îå ìåæðåáåðüå çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ìåæðåáåðüå

10-îå ìåæðåáåðüå ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 10-îå ìåæðåáåðüå

11-îå ìåæðåáåðüå ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ëèíèÿ 11-îå ìåæðåáåðüå

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íåò. Öèàíîçà, ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ, îäûøêè íåò.

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 80 â ìèí. Ïóëüñ: 80 ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå ñëåâà, êíóòðè îò l. medioclavicularis sinistra íà 1 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû. Àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ÏÐÀÂÀß

2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû

3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

ËÅÂÀß

2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû

3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî

4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî

5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà.

Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.

Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Ãóáû ðîçîâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì ó êîðíÿ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Àñöèòà è âèñöåðîïòîçà íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì. íèæå ïóïêà â âèäå ìÿãêîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîãî, îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òî÷êè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé áåçáîëåçíåííû. Áîëåâûõ îùóùåíèé ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâåòâîðåíèÿ

Íà êîæå êðîâîèçëèÿíèé, ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ; ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ñ IX ïî XI ðåáðî ïî l. axillaris media sinistra. Ïîêîëà÷èâàíèå íàä ïëîñêèìè êîñòÿìè áåçáîëåçíåííî.

Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî Êóðëîâó: ïîïåðå÷íèê 4 ñì., äëèííèê 6 ñì.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò 168 ñì., âåñ 78 êã. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Îáùåå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ëèöî îêðóãëîé ôîðìû, áëåäíîå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå êîíòóðû øåè ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Òðåìîð ðóê, ÿçûêà, âåê îòñóòñòâóåò.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-III ñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ.

Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ïàöèåíòêà èäåò íà êîíòàêò, ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíà. Ðå÷ü âíÿòíàÿ, âíèìàíèå ñîõðàíåíî. Áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå ñíèæåíà. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Áåññîííèöà çà ñ÷åò âûðàæåííûõ áîëåé â ñóñòàâàõ. Ê çàáîëåâàíèþ îòíîñèòñÿ àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ïóëüñ 80 â ìèíóòó. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò.

6. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ

Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â ñóñòàâàõ, ïðèïóõëîñòü êîëåííûõ è ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, ñëàáîñòü.

Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà ðåçêàÿ áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, íåïðîäîëæèòåëüíàÿ ñêîâàííîñòü â ýòèõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àëà îáùåå íåäîìîãàíèå. Âîçíèêíîâåíèå áîëè ñâÿçûâàåò ñ óñëîâèÿìè òðóäà — ïîñòîÿííîå ïåðåîõëàæäåíèå è ñûðîñòü. Â 2009 ã. Îáðàòèëàñü â ÎÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîñëå 2-õíåäåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëè ñòèõëè. Ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè ñòàëà çàìå÷àòü, ÷òî ñóñòàâû ñòàëè ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèå ïîãîäû, à áîëè âîçíèêàþò âåñíîé è îñåíüþ. Â ìàå 2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ, â ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå áîëè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ, êîòîðûå âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè äâèæåíèè, íî è â ïîêîå; âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ýòèìè ñóñòàâàìè. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; èõ ïðèïóõëîñòü; óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà; îáùóþ ñëàáîñòü; ïîòåðþ àïïåòèòà, ãîëîâîêðóæåíèÿ. Ïðèíèìàåò ìåòîäæåêò 1ð. Â íåäåëþ, ïðåäíèçîëîí 20 ìã. Äèðîòîí 10 ìã. Óõóäøåíèå íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöà.

Àíàìíåçà æèçíè:

Îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèÿì ñóñòàâîâ: ó ìàòåðè áûëè ñóñòàâíûå áîëè.

Îáúåêòèâíîãî îñìîòðà:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-IIIñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ.

ÀÄ 130-90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.

Ñòàâèòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîíåãàòèâíûé, àêòèâíîñòü II ñòåïåíè, ýðîçèâíûé (III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ), ÔÊ II â ñî÷åòàíèè ñ âòîðè÷íûì ïîëèîñòåîàðòðîçîì êðóïíûõ ñóñòàâîâ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñò.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã, êîïðîãðàììà

Á/x àíàëèç: (áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, ôîðìîëîâàÿ ïðîáà, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, êðåàòèíèí ñûâîðîòêè)

ÝÊÃ

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè

Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà

Ðåíòãåí ëåãêèõ

7. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

ÎÀÌ: îò 04.10.14 ã.

Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé

Óä. Âåñ — 1020

Ïðîçð. — ïîëí.

Áåëîê — 0,066

pH — 9,0

Á/x àíàëèç êðîâè: îò 04.10.14ã.

Îáùèé áåëîê- 69 ã/ë

Ìî÷åâèíà — 6,0 ììîëü/ë

Àëàò — 0,14 ìêìîëü/ë

Àñàò — 0,16 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí — 0.06 ììîëü/ë

Îáùèé áèëèðóáèí — 13,1 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí — 6,2 ììîëü/ë

Ãëþêîçà — 5,1 ììîëü/ë

ÎÀÊ îò 04.10.14ã.

Ëåéêîöèòû — 7,1 * 109/ë

Ëèìôîöèòû — 29,7 %

Ìîíîöèòû — 4,3%

Ýðèòðîöèòû — 4,95* 1012/ë

Íâ — 112 ã/ë

Ãåìàòîêðèò- 33,5

MCV — 67,6 fL

MCH — 22,6pg

MCHC — 33,4ã/äë

ÑÎÝ — 4 ìì/÷

Àíàëèç ìîêðîòû îò 06.10.14

Öâåò — ñåðûé

Õàðàêòåð — ãíîéíî-ñëèçèñòàÿ

Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ

Ýïèòåëèé -1-3

Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè — â óìåðåííîì êîë-âå

Ëåéêîöèòû — 3-5-9 â ï. çð.

îò 07.10.14

êàë íà ÿéöå ãëèñò îòðèöàòåëüíûé

ÝÊÃ îò 03.10.14

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ 52 óäàðîâ. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè îò 03.10.14

ïðèçíàêè ýìôèçåìû ëåãêèõ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: ÷àñòûå ïðèñòóïû óäóøüÿ íî÷üþ äî 3-4 ðàç, äíåì äî 5-6 ðàç, îäûøêó ïðè ìàëåéøåé íàãðóçêå, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü.

Èç àíàìíåçà: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà 8 ëåò, ïðèíèìàåò ñåðåòèä, âåíòîëèí, ïðåäíèçîëîí 2 ò 1 ðàç â äåíü. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå íåäåëè, ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû. ×ää 24 â ìèí. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Êàðäåîìåãàëèÿ 1 ñò.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ýîçèíîôèëèÿ è ëåéêîöèòîç. Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ — âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.

Îïèðàÿñü íà ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèé ñòàâèì êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ, íåêîíòðîëèðóåìàÿ ôîðìà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè. ÄÍ 2.

8. Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì: ñòàöèîíàð

2. Äèåòà ñòîë ¹ 10

3. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

Ïðåäíèçîëîí 90,60,30 ìã

NaCl 0,9% — 200,0 â/â êàï

Àìáðîêñîë 1 ò 3 ðàçà â äåíü

Áåðîäóàë 2 ã 2 ðàçà ÷åðåç íåáóëàéçåð

Ãåíòàìèöèí 80 ì 2 ðàçà â/ì

9. Äíåâíèê

Äíåâíèê çàáîëåâàíèÿ

26.11.12 ã.

Ò=36,60Ñ

Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè âî âñåõ ñóñòàâàõ, óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé èç-çà áîëåé â ñóñòàâàõ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîëåííûå ñóñòàâû ïðèïóõøèå, áîëåçíåííûå, ãîðÿ÷èå íà îùóïü, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûùö òûëà êèñòåé. Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 80óä. Â ìèí. ÀÄ 160-90.

ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííà. Ñòóë íå íàðóøåí. Îòåêîâ íåò.

1. ðåæèì: ñâîáîäíûé

2. ñòîë: ¹ 15.

3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü

5. Rp.: Chole conservata medicata 100ml

D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû.

6. Rp: Tab. Methotrexati 2 òàáë. — îäíó óòðîì, îäíó âå÷åðîì.

7. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì.

8. ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà).

27.11.12 ã.

Ò=36,60Ñ

1. ðåæèì: ñâîáîäíûé

2. ñòîë: ¹ 15.

3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml.

D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû.

6. Rp: Tab. Methotrexati 1 òàáë. -óòðîì.

7. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì.

8.ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà).

14.09.12 ã.

Ò=36,50Ñ

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü óìåíüøèëàñü íà 3 ÷àñà. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîëåííûå ñóñòàâû ïðèïóõøèå, áîëåçíåííûå, ãîðÿ÷èå íà îùóïü, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûùö òûëà êèñòåé. Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

1. ðåæèì: ñâîáîäíûé

2. ñòîë: ¹ 15.

3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.

4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml.

D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû.

6. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì.

7. ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà).

6/10/14: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðèñòóïîâ ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè íå îòìå÷àëîñü. Òåìïåðàòóðà 37,2. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Íàçíà÷åíî: 1) Ñòîë N5 2) «Âîëüìàêñ» ïî 1/3 òàá. 3 ðàçà â äåíü 3) Êåòîòèôåí 1/2 òàá. 2 ðàçà â äåíü 4) Áðîìãåêñèí ïî 6 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü 5) Óëüòðàôîíîôîðåç ñ ôèçðàñòâîðîì 3 ðàçà â äåíü.

07/10/14: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áåç çíà÷èòåëüíîé äèíàìèêè. Íàçíà÷åíèÿ ïðåæíèå.

08/10/14: Èìååòñÿ íåêîòîðàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü êàøëÿ. Òåìïåðàòóðà, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Íàçíà÷åíèÿ ïðåæíèå.

10. Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Àôîíèíà Þëèÿ Àíäðååâíà íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî ñ 11.05.2004 ïî 02.06.2004 ñ äèàãíîçîì: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ýíäîãåííàÿ ôîðìà, òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå; ïíåâìîñêëåðîç; ÈÁÑ, àðèòìè÷åñêèé âàðèàíò; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñò..

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà: îäûøêó, óäóøüå, ñåðäöåáèåíèå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì ìîêðîòû, áîëü â ñåðäöå.

Àíàìíåç çàá