Бронхиальная астма атопическая форма история болезни
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе Министерство Образования Российской Федерации Башкирский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Зав. кафедрой: Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения Куратор – студент 3 курса Время курации 2005 г. 1. Паспортная часть: 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст: 73 года. 3. Место работы: электрик 4. Постоянное место жительства: 5. Дата поступления: 6. Дата курации: 7. 2. Жалобы больного: Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки. На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа. 3. Anamnesismorbi: Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым. Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры. По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация. 4. Anamnesisvitae: a. Краткие биографические данные: Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца. Образование: 6 классов. Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии. b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей. c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком. d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные. e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения. f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день. g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит i. С 1992 года является инвалидом II группы. 4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой 5. Настоящее состояние (statuspraesens) — Общий осмотр (inspectio) 1. Общее состояние больного: удовлетворительное. 2. Сознание: ясное. 3. Положение больного: активное 4. Телосложение: нормастеническое. 5. Рост 170 см, вес 70 кг. 6. Температура тела: 37,1°С 7. Выражение лица: страдальческое. 8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена. 9. Тип оволосения: по мужскому типу. 10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. 11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см. 12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная. 13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете. 14. Суставы: коленные суставы припухлые. 15. Периферические лимфоузлы: не увеличены Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания брюшной. — Число дыхательных движений в минуту: 24 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены. Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Аускультация: Тоны: — ритмичные сердечные сокращения — число сердечных сокращений – 75 — первый тон нормальной звучности — второй тон нормальной звучности — дополнительные тоны не прослушиваются Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст. Система пищеварения: Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n по срединной линии – 6,5 см n по среднеключичной линии – 9 см n по левой реберной дуге – 5 см Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки. Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью. Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах. Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности. Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. — Интеллект соответствует уровню развития. — Поведение адекватное. — Уравновешен, общителен. — Никаких отклонений не наблюдается — Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная. 6. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения. Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца. Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике. Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края). 7. План обследования: Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография. 8. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: СОЭ = 12 мм/ч — Эритроциты = 4,5*1012 /л — Лейкоциты = 20*109/л — Гемоглобин = 145 — Сегментоядерные = 95 — Лимфоциты = 1 — Моноциты = 4 Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту Электрическая ось отклонена влево Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки. Биохимический анализ крови Показатели Количество Общий белок 70 Холестерин 5,0 Креатинин 64 Глюкоза 4,3 Билирубин общий 10,4 АЛТ 16 АСТ 18 Рентгенография грудной клетки 9. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. 1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья. 2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли). 3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание. 4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз. Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу. 10. Лечение: Принципы лечения атопической бронхиальной астмы: 1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) 2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды) 3) Противовоспалительная терапия а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.) б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1. Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов. 11. Прогноз заболевания: Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием. Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается. Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения. Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться. 13. Этиология и патогенез: 14. Дневник курации: 26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме. Назначено: 1) Стол N5 2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день 3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день 4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день 5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день 27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние. 28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние. 16. Эпикриз этапный. ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморроидальных узлов. 17. Использованная литература. Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003 Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002 Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001 Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987 Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001 Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе ФИО ВОЗРАСТ 6 лет (31.01.95) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ 8.10.01. ЗАНЯТИЕ РОДИТЕЛЕЙ мать — дворник, отец – стропальщик. АДРЕС КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Синдром повышенной возбудимости. Бронхиальная астма, атопическая форма, межприступной период, среднетяжелое течение. ОСЛОЖНЕНИЯ: не выявлено СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Синдром повышенной возбудимости, хр. ринит, атопический дерматит. ЖАЛОБЫ на сухой кашель, внезапно приходящий, свистящие дыхание. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ У матери 3-беременность, 2-роды (2 беременность-мед. аборт).Во время беременности чувствовала удовлетворительно, работала на заводе. Родила 31.01.95. родился в срок весом 3200гр. Ростом 51см.,закричал сразу, пуповина отпала на 4 день, вскармливался искусственно (симилак),был приложен первый раз к груди на первый день, взял грудь вяло, прикорм с 3мес.геркулесом,фруктовым и овощным пюре. Отнят от груди в 1нед. Начал держать голову в 2мес., сидеть в 6мес., ходить в 9мес., зубы к 1году-2шт. нижние. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: · Синдром нервно-рефлекторного возбуждения · На 1 году- обструктивный бронхит · На 2 году-частые ОРВИ(5-6р. в год) Позднее частые ангины энурез, задержка речевого развития. Имеет склонность к запорам. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Мать перенесла в 42 года острый панкреатит, осложненный дискинезией желчных путей, с 32 лет – хр. ринит. Отец — пр.здоров Бабка — 62г. гипертоническая болезнь, туберкулез легких. Беременность матери 1. девочка 21 год — атопический дерматит, хр.ринит. 2. мед. Аборт 3. больной бронхиальной астмой. Аллергия на апельсин, курицу, чай, торты, помидоры, АБ средства (пеницилин, ампицилин, бисептол, септримин).В доме нет животных, растений, имеется мягкая мебель, ковры. Мать проводит регулярно влажную уборку. Пациент спит на синдипоновой подушке. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО ЗАБОЛЕВАНИЯ У мальчика с первых месяцев жизни отмечается повышенная нервная возбудимость, атопический дерматит. В 3 года операция на гортани (удаление узелков на голосовых складках). Гипертрофический тонзилит 2 ст.,энурез, тики, в 2000г. диагностирован рефлюкс – эзофагит. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Мальчик до 1г. рос и развивался нормально, по возрасту. В возрасте 1,5 года диагностирован обструктивный бронхит (пролечен курсом антибиотиков). После этого частые ОРВИ (5-6р./год), частые ангины. В мае 2000г. опять заболел обструктивным бронхитом, получал солутан, эуфилин, кларитин, приступ сухого кашля купировался. Получал после этого кетотифен еще 1 мес. В августе 2000г.- диагноз бронхиальной астмы средней тяжести в областной больнице. В последнее время отмечается внезапные приступы кашля со свистящим дыханием, которые купируются сами. Поступил в клинику 08.10.01 для дообследования и лечения. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГОИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ Дата-16.10.01 Температура-36,7С Пульс-92удмин Дыхательные движения-16мин. АД-8055 Нервная система: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, тошнота и рвота отсутствуют, головной боли на момент обследования не было. Симптомы Кернинга, Брудзинского отсутствуют, как и ригидность затылочных мышц. Черепные нервы 1-обоняние сохранено с обеих сторон. 2-острота зрения левого глаза не изменена, частично нарушено зрение в правом глазу (частичная атрофия диска зрительного нерва). Поле зрения не нарушены. 3,4,6-ширина глазных щелей в норме, объем движений глазных яблок полный, величена зрачков одинаковая, реакция их на свет содружественная, прямая. Конвергенция и аккомодация в норме. 5-чувствительность на лице сохранена, болей в области лица не отмечает, жевательные мышцы симметричны их атрофии, как и отклонения нижней челюсти не выявлено. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены. 7-лицо симметрично. Мимические пробы выполняет удовлетворительно (нахмуревание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой). Слезотечения нет, вкус не нарушен, гиперакузии не выявлено. 8-слух не нарушен, отмечает головокружение центрального генеза, усиливающиеся в позе стоя и при ходьбе. Наблюдается нистагм, быстрый компонент которого направлен в правую сторону. 9,10-глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля расположен по средней линии с незначительным отклонением вправо. Глоточный, небный рефлексы живые. 11-поднимание плеч, повороты головы в норме. 12- язык при высовывании по средней лини не откланяется. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, и др.) отсутствуют. Двигательная сфера Объем движений не нарушен, активные, как и пассивные движения, болью не сопровождаются. Тонус верхних и нижних конечностей в норме. Сила в верхних конечностях (плечевой пояс, сгибатели, разгибатели плеча и предплечья, мышцы кистей) мною оценена в 4 балла. Сила в нижних конечностях (сгибатели, разгибатели бедра, голени, стопы) мною оценена в 5 баллов (по пятибалльной шкале). Пробы Баре (верхняя и нижняя) отрицательные. Гипотрофия и фасцикуляции не выявлены. Глубокие рефлексы: с лучезапястных, с двуглавой и трехглавой мышц плеча живые, симметричные, в пределах нормы, рефлексы с нижних конечностей (коленные и ахилловы)также симмет-ричны, но усилены. Патологические рефлексы отсутствуют. Поверхностные рефлексы – брюшные симметричны, несколько снижены. Гиперкинезия и гипокинезы отсутствуют. Чувствительная сфера Жалоб нет (боли характерной для этой системы не выявлено).При исследовании болевой чувствительности патологии не выявлено. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, луче-запястных суставах, локтевых , голеностопных, коленных не нарушена. Вибрационная чувствительность в норме. Симптомы натяжения (Нери, Дежерина, Вассермана) в пределах нормы. Сложные виды чувствительности в норме. Координаторная сфера В позе Ромберга не устойчив, т.е. шатался, хотя отклонения в определенную сторону мною не замечено как с открытыми так и с закрытыми глазами. Выполнение пальце-носовой, коленно-пяточной проб удовлетворительное. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию отрицательные. Походка больного шаткая, широко расставляя ноги (по матроски), не изменяется при закрытых глазах. Речь пациента скандирована. Высшие мозговые функции Речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная, не выявлены. В пространстве, времени и своей личности больной ориентирован правильно. Соматический статус Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип телосложения-нормостенический. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Дермографизм красный. Патологические рефлексы отсутствуют. Физическое развитие:вес-18.5кг.,рост114см. Кожа:кожа сухая, видны следы расчесов на животе, верхней части спины, черные круги под глазами. Волосы: тусклые черного цвета, ногти продольно исчерчены нормальной формы. Подкожно жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно распределена, пастозности ног и отеков не выявлено. Лимфатическая система: пальпируются множественные переднезаднечелюстные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы безболезненные, подвижные. Мышечная система: мышцы развиты нормально, тонус в норме болезненности при ощупывании, движениях не выявлено. Костная система: форма черепа округлая швы сомкнуты, роднички закрыты. Выбухания, западения, болезненности не отмечается. Система дыхания: грудная клетка конусообразной формы, дыхание носовое тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный. Отдышки не наблюдается. При пальпации болезненности не отмечается, ригидность грудной клетки в норме, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука, одинаковый на симметричных участках. При топографической перкуссии выявлено. линии справа слева Средне-ключичная Передне-подмышечная Средне-подмышечная Задне-подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 6ребро 7ребро 8ребро 9 10 остистый отросток — — 8ребро 9 10 11 грудного позвонка Экскурсия нижнего края составляет 3см. При аускультативном исследовании выявлено жестковатое дыхание, без хрипов, проводящиеся равномерно во все отделы легких. Система кровообращения: пульс 92 удмин, АД 8055, сердечный толчок в 5 мр не усилен. Границы абсолютной тупости сердца: верхняя-2-3мр,левая—1см. от левой среднеключичной линии кнаружи, правая- правая окологрудинная линия. Тоны сердца звучные ровные. Пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, а также надчревных артерий не наблюдается визуально. Система пищеварения: Аппетит хороший. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная: стул ежедневно. Язык влажный, чистый. Зев розовой окраски. Миндалины за небные дужки не выступают. Живот нормальной формы, симметричен. Патологическая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота безболезненна. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. При перкуссии границ абсолютной печеночной тупости определяется: — топографическая линия верхняя граница нижняя граница -прав передняя подмышечная VII ребро на уровне XI ребра -правая среднеключичная VI ребро на 3 см ниже края реберной дуги -правая окологрудинная V м-р на 2 см ниже края реберной дуги -передняя срединная —— на 2 см ниже основания мечевидного отростка Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Система мочевыделения:Жалоб нет. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание не учащено, порции средние, развитие половых органов соответствует возрасту. Эндокринная система:Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Биохимия крови-09.10.01. показатель число норма Общий белок 68.8 65-85пл Мочевина 4.4 2,4-8ммольл Биллирубин общий 15,2 До20,5ммольл Холестерин 3.8 2.6-5.2ммольл Калий 4.4 3.5-5.5ммольл Натрий 145.2 132-155ммольл Кальций 1.13 0.9-1.4ммольл В пределах нормы. Анализ мочи-9.10.01. Цвет желтый Реакция слабокислая Удельный вес 1028 Эпителий не значительное кол-во Лейкоциты ед. в поле зрения Эритроциты 2-3 в поле зрения Слизь не много Бактерии нет Цилиндры нет К-ки почечного эпителиянет Без патологических изменений. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки-9.10.01. На R-граме умеренное вздутие органов легочной ткани. Структура корней, тень средостения без особенностей. Спирограмма-10.10.01. Fuc 1.16 1.24 94 98 Feufuc(%) 91.4 91.2 100 108 Pef(ls) 2.58 1.75 147 152 Mef(75%ls) 2.24 174 129 148 Mtf(50%ls) 1.27 172 74 93 Mef(25%ls) О.71 0.92 17 107 В пределах нормы, после приема ветолина без существенной динамики. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе жалоб пациента (наличие приступов удушья с 5лет, характеризующихся началом с сухого кашля с последующим присоединением свистящих дистанционных хрипов, купирующихся самостоятельно и возникающих в ранние утренние часы),перенесенных заболеваниях (обструктивном бронхите-1.5года позже приобретшем хроническую форму, частых ОРВИ продолжающихся с 6мес.) можно предположить бронхиальную астму. За атопическую форму БАсвидетельствует заболевания атопическим дерматитом, наследственная отягощенность по хр. риниту(возможно аллергического характера), аллергологическая предрасположенность к пищевым продуктам, АБ лекарственным средствам. О межприступномпериоде БАсвидетельствует отсутствие клинико-лабораторных показателей(жалоб, сохранность проходимости бронхиального дерева, отсутствие эозинофилии). У данного пациента БА протекает ср.тяжелым течением, тк. приступы регулярны и возникают 1-3р. в мес.(купируются самостоятельно), а об отсутствии дыхательной недостаточности, те дыхательная недостаточность 0 степени, говорит сохраненная функция дыхания и клинико-лабораторные данные. Сопутствующие заболевания: ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время больной получает: 1. интал по 1 ингаляции 4 раза в день (оказывает противоаллергическое действие стабилизируя мембраны тучных клеток и препятствуя выделению биологически активных веществ). 2. вентолин по 1-2 инг. при приступе БА (оказывает расслабляющие действие на гладкую мускулатуру бронхиального дерева благодаря чему увеличивает просвет средних и больших бронхов и бронхиальную проходимость). 3. супрастин по 1-2 т. 2р. в день (оказывает противоаллергическое действие, конкурентно блокируя гистаминовые рецепторы гладкой мускулатуры бронхов) 4. фенибут по 1т. 2р. в день – синдром повышенной нервной возбудимости ПРОГНОЗ Бронхиальная астма, являясь хроническим заболеванием не излечима, но при подборе соответствующей терапии и выполнения пациентом назначений врача можно добиться стойкой ремиссии этого заболевания. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра детских болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: Скачать историю болезни [14,3 Кб] Информация о работе |
Источник
