Аутоиммунная гемолитическая анемия симптомы и лечение

Гемолитическая анемия – это болезнь, которая характеризуется разрушением эритроцитов. При ней сокращается срок жизни эритроцитов. В норме они существуют около 120 дней.

Ежедневно около 1% красных клеток удаляется из крови. Количество погибших эритроцитов повышается на фоне гемолиза (разрушения). Из-за этого формируется гипоксия тканей головного мозга и внутренних органов.

Физиологически взамен погибших клеток из красного костного мозга в кровь выделяются молодые эритроциты и депо. Так происходит «омоложение» крови. При гемолитических состояниях (аутоиммунная, B12-дефицитная) – этот процесс нарушается.

Интенсивное разрушение красных клеток крови не уравновешивается образованием молодых форм. Расшифровка анализа крови в такой ситуации показывает ретикулоцитоз (повышенное количество несозревших эритроцитов).

Наличие ретикулоцитоза в лабораторных анализах подтверждает диагноз гемолитической анемии. Даже на фоне нормальной концентрации гемоглобина крови появление ретикулоцитов свидетельствует о наличии гемолиза.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – что это

Чтобы ответить на вопрос, опишем патогенез заболевания.

Первым признаком недуга является апластический (арегенераторный) криз. При нем формируется недостаточность костного мозга. На фоне патологии возникает раздражение эритроидного красного ростка. Арегенераторная гемолитическая анемия (апластическая) сопровождается снижением количества ретикулоцитов, поэтому расшифровка анализа крови не показывает специфических изменений.

Если пропустить начальную стадию заболевания, возникает тяжелая анемия гемолитического типа. Пациенты знают, выраженный гемолиз – это такое состояние, при котором возникает сильная слабость, не позволяющая выполнять обычную физическую нагрузку. При кризах человек может потерять сознание.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – это разрушение эритроцитов, возникающее из-за поражения эритроидного ряда антителами иммунной системы. Причина этого заболевания неизвестна. Клинические эксперименты показали значительное влияние на возникновение патологии наследственных факторов.

Гемолиз – что это такое

Гемолиз – это такое состояние, которое сочетается с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка. На его фоне формируется уменьшение количества ретикулоцитов крови. При длительном течении болезни возникает тяжелая и угрожающая форма патологии. Сокращение сроков жизни красных клеток крови на этом фоне приводит к опасным состояниям и серьезным осложнениям.

Гемолиз – это состояние, при котором не только нарушен процесс образования эритроцитов в костном мозге, но и возникает нарушение работы внутренних органов.

При выраженной гемолитической анемии нарушается работоспособность печени, селезенки и почек. Они «забиваются» разрушенными частями красных клеток крови. При гемолитической анемии на фоне гемолиза образуются особые патологические виды гемоглобина:

Гаптоглобин;
Гемопексин;
Метгемоглобин.

Гаптоглобин образуется в печени и относится к классу альфа-глобулинов. Он имеет большую молекулу, которая не проникает через почечный фильтр. Последняя анатомическая структура «забивается», поэтому нарушается работоспособность почек. Функциональная способность мочевыделительной системы на этом фоне снижается. В результате поражаются почечные канальцы, что приводит к снижению экскреторной функции.

Комплекс гемоглобин-гаптоглобин накапливается в крови. При длительном существовании процесса резервы печени по синтезу гаптоглобина снижаются. Следствием состояние является накопление в крови токсических продуктов распада эритроцитов.

Продуктом катаболизма гема эритроцитов является билирубин. Он возникает на фоне разрушения этого белка в печени. За данный процесс отвечает фермент гемоксигеназа. Она содержится в селезенке, костном мозге, печени. Фермент приводит к разрушению альфа-метиленового мостика. Химическим веществом, формирующимся при данном процессе, является вердогемоглобин. Это продукт промежуточной стадии метаболизма билирубина (желтого пигмента). При его повышенном накоплении формируется не только токсическое поражение головного мозга, но и увеличивается риск образования камней желчного пузыря.

Следующим этапом процесса является образование биливердина с отщеплением железа. Фермент цитоплазматическая биливердин редуктаза приводит к превращению билирубина в биливердин. Определение этих веществ используется с целью изучения состояния гемолиза и выявления степени поражения печени.

Наблюдается накопление в сыворотке крови каждого из вышеописанных веществ. Билирубин и продукты его переработки в печени являются токсичными. Они приводят к гибели клеток головного мозга.

Токсические продукты в крови частично связываются белком гаптоглобин, что снижает их негативное влияние на организм. Резервные возможности печени по нейтрализации токсинов ограничены. При выраженной степени заболевания их будет недостаточно для предотвращения поражения головного мозга.

При гемолитических состояниях средней и большой степени выраженности белка гаптоглобина образуется мало, так как истощены резервы для его образования в печени. Интенсивный гемолиз приводит к разрушению красных кровяных клеток. Они выделяются с почками, поэтому у человека появляется моча цвета пива.

Виды гемолиза эритроцитов

В зависимости от вида выделяются следующие виды гемолиза:

Внутрисосудистый;
Внутриклеточный.

При первом типе разрушение осуществляется внутри сосудов. При втором – в ретикулоэндотелиальной системе (селезенка, печень, костный мозг). На этом наблюдается увеличение селезенки – спленомегалия. Увеличивается печень – гепатомегалия. Одновременно наблюдается желтушность кожных покровов и склер глаз за счет повышенных концентраций билирубина в крови.

На фоне резкого увеличения данного пигмента при гемолитической анемии кровь приобретает коричневый оттенок. В данной ситуации врачи опасаются развития двс-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), при котором существует риск тромбоза и кровоизлияния в сосудах всего организма.

Другие виды антител вызывающих анемии гемолитического вида:

Гемолизины;
Холодовые агглютинины;
Доната-Ландштейнера;
Эритроопсонины;
Антитела против нормобластов.

Причины аутоиммунных гемолитических анемий

Причины заболевания неизвестны. При них наблюдается образование аутоантител к эритроцитам.

Патогенетическая классификация аутоиммунных гемолитических анемий:

Аутоиммунные;
Изоиммунные.

При аутоиммунных формах возникает нестабильность иммунитета, что приводит к образованию защитных белков, поражающих эритроидной ряд. Антитела вступает в связь с рецепторами эритроцитов, что приводит к разрушению этих клеток. Данные антитела относятся к классу иммуноглобулинов типа G. Реже – это иммуноглобулины A или M.

Изоиммунные гемолитические анемии формируются за счет несовместимости по резус-фактору между кровью плода и матери. Они наблюдаются у новорожденных и требуют незамедлительного переливания крови.

Аутоиммунные анемии по симптомам разделяются на гемолитические и идиопатические. Симптоматические виды возникают на фоне других болезней, приводящих к изменениям иммунитета. Такие формы встречаются на фоне лейкоза, ревматоидного артрита, лимфогранулематоза, гепатита.

Когда причину аутоиммунных гемолитических анемий нельзя связать с вторичной патологией считают, что она имеет идиопатический характер. Появление аутоантител связывают с нарушением функциональности иммунокомпетентных клеток, которые воспринимают эритроцитарный росток чужеродным для организма. На фоне воздействия иммунных комплексов на красные клетки крови возникает агглютинация (склеивание) и дальнейший распад эритроцитов.

В научных опытах выделены следующих антитела:

Тепловые гемолизины;
Неполные агглютинины;
Холодовые агглютинины;
Двухфазные агглютинины;
Двухфазные гемолизины;
Антитела против нормобластов.

Самым популярным видом считаются тепловые агглютинины (около 80%).

B12 дефицитная анемия сопровождается появлением в крови некоторых из вышеописанных видов антител. Они формируются на фоне внутрисосудистого разрушения красных клеток. Если процесс продолжается длительно, возникает сенсибилизация иммунитета к эритроидному ростку. К процессу подключаются не только звенья иммунной системы, но и Т-лимфоциты. Они уничтожают эритроциты путем фагоцитоза.

Очевидно, что при аутоиммунных гемолитических анемиях возникают серьезные изменения иммунной системы, которые невозможно остановить лекарственными препаратами. При патологии образуются иммуноглобулины G, которые свидетельствуют о том, что малокровие с гемолизом эритроидного ряда имеет хроническое течение.

Патогенез гемолитической аутоиммунной анемии

Патогенез гемолитической аутоиммунной анемии связан с постепенным разрушением мембраны клеток эритроидного ряда. Стареющие виды разрушаются фагоцитами крови, костного мозга, печени и селезенки. Разрушение сопровождается высвобождение билирубина, вердоглобина и других форм преобразования гема, о котором мы писали несколько выше.

Метаболизм билирубина связан с его выделением через почки. Из-за этого патогенетические особенности заболевания связаны с поражением печени, почек, костного мозга и селезенки. При расшифровке анализа крови при гемолитической анемии в моче обнаруживается повышенное количество уробилина, а в кале – избыток стеркобилина.

При видах патологии, связанных с аномалиями эритроцита, лабораторные анализы показывают увеличение фосфатов при дефекте фермента Эмбдена-Мейергофа, недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Гемолитическая анемия, возникающая при внешнем действии физических факторов, можно выявить холодовые антитела или маршевую гемоглобинурию (связана с разрушением эритроидного ростка во время ходьбы).

Что провоцирует гемолитический процесс (острый и хронический)

Острый гемолитический процесс провоцирует следующие состояния:

Лекарства (сульфоны, свинец, фенилгидразин);
Переливание крови при резус-конфликте;
Ожоги;
Искусственные клапаны сердца;
Инфекции (клостридия, бартонелла).

В редких случаях встречается гемолиз при приеме антипиретиков, антималярийных лекарств, сульфаниламидов.

Когда возникает хронический гемолиз эритроцитов

Хронический гемолиз эритроцитов формируется на фоне следующих состояний:

Идиопатическая ночная гемоглобинурия;
Пароксизмальная холодовая гемолитическая анемия;
Холодовая агглютинация;
Маршевая гемоглобинурия.

Хронический гемолиз эритроцитов формируется постепенно, поэтому его симптомы на начальных стадиях не проявляются. Заболевание лучше обнаружить сразу, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

При приеме лекарств человек сразу ощущает усиление симптомов болезни. Появляется усталость, недомогание. Если фармацевтический препарат отменить, состояние улучшается.

Симптомы на ранних и поздних стадиях

Симптомы гемолитической (аутоиммунной, апластической) анемии на ранних и поздних стадиях проявляются по-разному. При тяжелом течении недуг проходит три стадии:

Гемолитический криз;
Субкомпенсация;
Компенсация.

Криз возникает в любом возрасте. Его провоцируют вторичные заболевания, введение вакцин и прием лекарств. Существуют случаи, возникающие без видимых причин. На фоне криза гемолитические реакции усиливаются.

Гемолитический криз протекает 2 стадии:

Анемический синдром;
Билирубиновая интоксикация.

При билирубиновой интоксикации возникает иктеричность (желтушность) кожных покровов, боли в животе, тошнота, головные боли и головокружения. У некоторых пациентов наблюдается лихорадка, судороги и расстройство сознания.

Анемический синдром характеризуется бледностью кожных покровов, глухостью сердечных тонов, появлением систолического шума на верхушке, слабостью и одышкой.

Во время криза возможны следующие осложнения:

Сердечно-сосудистая недостаточность;
Анемический шок;
ДВС-синдром;
Арегенераторный криз;
Синдром «сгущения желчи» с образованием камней;
Почечная недостаточность;
Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).

Внешние клинические симптомы гемолитической анемии:

Пожелтение кожи;
Субиктеричность склер;
Дискинезия желчных путей;
Патология селезенки;
Гиперспленизм;
Подкапсульные разрывы.

Таким образом, внешние симптомы гемолитической анемии типичны, но появляются они при средней и тяжелой степени болезни. Во время патологии возникает гемосидероз и дискинезия желчных путей.

Симптомы приобретенных и врожденных гемолитических анемий

Симптомы гемолитических приобретенных анемий возникают под влиянием провоцирующих факторов. При повышенной нагрузке на эритроидный росток усиливается внутрисосудистая агглютинация и гемолиз.

При малярии, дефиците витамина Е и пароксизмальной ночной форме возникают патогномоничные изменения, которые можно определить при расшифровке лабораторного анализа крови: ретикулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов.

Каждая уникальная форма имеет свои специфические критерии диагностики. Правда, нужно понимать, что существует физиологический макроцитоз, фетальный гемоглобин у новорожденных и другие признаки заболевания.

Наследственные мембранопатии (дефекты мембраны эритроцитов)

Наследственные мембранопатии формируются на фоне дефектов мембраны эритроцитов. Они наследуются по аутосомно-рецессивному или доминантному типу. Разрушаются клетки эритроидного ряда преимущественно внутриклеточно в печени и селезенке.

Классификация мембранопатий:

Дефект белка мембраны (микросфероцитоз, стоматоцитоз, эллиптоцитоз, пойкилоцитоз);
Нарушение липидного спектра (акантоцитоз, недостаток лецитин-ацил-трансферазы);
Другие дефекты мембраны (детский пикноцитоз).

Как определить гемолитическую аутоиммунную анемию

Чтобы определить гемолитическую аутоиммунную анемию, обязательно выполняются лабораторные анализы крови:

Определение ретикулоцитов крови;
Ультразвуковое исследование состояния печени и селезенки;
Биохимический анализ крови на содержание ферментов АлАт, АсАт;
Оценка концентраций уробилина мочи и стеркобелина кала;
Повышение среднего содержания гемоглобина эритроцитов (MCH) в общем анализе крови из пальца;
Бензидиновый тест на миоглобин и гемосидерин.

Какие формы эритроцитов характерны для аутоиммунных гемолитических анемий:

Шистоциты;
Сфероциты;
Мишеневидные;
Серповидные;
Тельца Гейнца;
Агглютинированные;
Ядросодержащие;
Акантоциты.

Определить гемолиз можно на основе ряда простых тестов, но решающим критерием болезни является определение срока жизни эритроцитов с помощью сцинтиграфических методов. Для определения иммуноглобулинов можно провести антиглобулиновый тест и пробу Кумбса. Изучить состояние эритроцитов помогает взятие мазка крови из пальца.

Другими тестами для изучения состояния крови является флоуцитометрия, электрофорез гемоглобина, исследование ферментов, тест на глюкозу, определение резистентности эритроидного ряда, изучение осмотической резистентности красного кроветворного ростка.

В заключение добавим, что осложняет течение недуга гемолитико-уремический синдром. Он возникает при аутоиммунных болезнях. Заболевание сочетается с тромбоцитопенией, поражением почек, диссеминированными изменениями в капиллярах и сосудах. На фоне патологии может развиться ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

Таким образом, гемолитическая анемия – это опасное заболевание, которое сочетается с изменениями во многих органах (печень, костный мозг и селезенка).

Лечение малокровия – лучшие способы

Лечение малокровия проводится противовоспалительными препаратами. Минимальные дозировки преднизолона (60-80 мг) назначаются при легкой степени заболевания. При средней и тяжелой стадии доза лекарства увеличивается до 150 мг.

Чтобы улучшить эффективность лечения лучше разделить дозировку на 3 приема. Стероидные противовоспалительные средства обладают побочными эффектами. Они угнетают деятельность гормонов коры надпочечников. Из-за этого лекарство вводится постепенно. Отменяется оно медленно.

Если резко отказаться от применения преднизолона, у человека может возникнуть кризис. Чтобы он не появился, в течение 5 дней пациенту назначается поддерживающая дозировка (2,5 мг).

При хроническом малокровии используется 20-25 мг преднизолона. По мере улучшения состояния пациента эритропоэз регулируется 5-10 мг препарата.

Удаление селезенки рекомендовано только тем пациентам, у которых противовоспалительное лечение не приводит к стойкой ремиссии болезни.

При выраженных состояниях вместе с преднизолоном применяются иммуномодуляторы (циклофосфамид, имуран, метотрексат). Глубокие кризы требуют переливания эритроцитарной массы.

Таким образом, диссеминированное разрушение эритроцитов – это опасная патология. Ее легко диагностировать, но сложно лечить.

Источник

Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом. В организме здорового человека постоянно происходит так называемый физиологический гемолиз вследствие естественного старения эритроцитов.

Продолжительность жизни эритроцитов в среднем колеблется от 100 до 130 дней. При наличии дефекта эритроцитов или в результате воздействия на них различных патологических факторов жизненный цикл эритроцитов укорачивается. Именно это и является характерным признаком гемолитических анемий.

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, при которых разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом. При этой патологии наблюдается уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина вследствие укорочения жизни эритроцитов. При этом костный мозг не реагирует на анемический синдром.

Причины возникновения

Гемолитические анемии разделяют по признаку врожденности и приобретенности. Врожденные формы патологии связаны с дефектами структуры и функции эритроцитов.
Приобретенные гемолитические анемии развивается в результате влияния факторов окружающей среды:

инфекции вирусные и бактериальные – малярия, анаэробный сепсис;
интоксикации гемолитическими ядами – фосфор, мышьяк, змеиный яд, грибной яд;
сильное воздействие физических факторов – переохлаждение, ожоги;
переливание несовместимой крови;
вакцинация;
психоэмоциональное напряжение;
физические нагрузки;
лекарственные средства – хинин, сульфаниламиды, антибиотики.

Приобретенная гемолитическая анемия может быть спровоцирована многими инфекционными болезнями: корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и другие.

Врожденная форма

Основные формы врожденных (наследственных) гемолитических анемий:

гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита – мембранопатии;
гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов – ферментопатии;
гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина – гемоглобинопатии.

Из врожденных гемолитических анемий наиболее часто встречается болезнь Минковского-Шоффара.

Мембранопатии

Болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитоз, сфероцитоз)
Сфероцитоз – это группа врожденных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов) вследствие дефекта белков мембраны эритроцита.

При мембранопатии этого вида эритроциты уменьшаются в размере за счет своей сферичности. Изменения в структуре белков клеточной мембраны приводят к ее натяжению. Вместо двояковогнутых дисков (такую форму имеют здоровые эритроциты) образуются сферы. Это в свою очередь сопровождается нарушением способности эритроцитов к деформации. Эритроциты не могут пройти через красную пульпу селезенки, теряют часть мембраны в селезенке, увеличивая орган в размерах. В результате в крови появляются совершенно круглые эритроциты.

Основные признаки микросфероцитоза – анемия, желтуха, увеличение селезенки. При тяжелых формах патологии этого вида у больных отмечаются деформации скелета: башенный череп, уменьшение глазного яблока, высокое верхнее нёбо, изменяется расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы. Иногда возникают трофические язвы ног.

Единственным методом лечения анемии при микросфероцитозе является удаление селезенки. Показанием к хирургической операции являются:

анемия тяжелой степени;
кризовое течение анемии;
значительное повышение билирубина;
боли в правом подреберье, связанные с наличием камней в желчном пузыре;
значительное увеличение селезенки;
отставание у детей в развитии.

После удаления селезенки обычно уменьшается симптоматика болезни (устраняется анемия), но дефект эритроцитов остается.

Распространенность заболевания составляет 1 случай на 1000 – 4500 человек.

Овалоцитоз (эллиптоцитоз)
Овалоцитоз – редкое врожденное заболевание, при котором эритроциты имеют характерную овальную форму.
Выраженная анемия наблюдается нечасто. Из-за повышенного разрушения эритроцитов может наблюдаться образование желчных камней. Это вызывает необходимость удаления желчного пузыря. В случае этой операции рекомендуется провести одномоментно и удаление селезенки даже в отсутствие выраженной анемии.

Стоматоцитоз
Стоматоцитоз характеризуется уменьшением центрального просветления в эритроците до размеров щели. Причиной является нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для одновалентных катионов при сохраненной проницаемости для двухвалентных катионов и анионов.

Мембранопатия этого вида может быть следствием врожденного дефекта и нередко наблюдается в течение двух недель после приема алкоголя.
Лечение наследственной патологии этого вида – хирургическая операция по удалению селезенки. Это уменьшает, но не устраняет процесс разрушения эритроцитов. Однако существует опасность тромботических осложнений у больных, перенесших операцию. Эти осложнения плохо купируются лекарственными средствами.

Ферментопатии (энзимопатии)

Среди всех случаев недостаточности ферментов более 95 % случаев приходится на недостаточность пируваткиназы. Остальные ферментопатии встречаются крайне редко, в основном в отдельных семьях.

Дефицит пируваткиназы
Фермент пируваткиназа – один из заключительных ферментов гликолиза. При его недостаточности происходит дегидратация и сморщивание эритроцитов. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет отдачу кислорода гемоглобином.
При недостаточности пируваткиназы описано много мутаций, приводящих к замене одних аминокислот на другие в молекуле фермента. Поэтому клинические и лабораторные проявления дефицита пируваткиназы характеризуются большим многообразием – от тяжелых гемолитических кризов до бессимптомного течения.
У больных отмечается:

анемия;
желтуха;
увеличение селезенки;
увеличение печени;
камни в желчном пузыре;
иногда трофические язвы голеней.

Гемолитические кризы могут быть вызваны инфекцией, возникать в период менструации, при беременности.
Лечение патологии этого вида не разработано. Удаление селезенки дает лишь некоторый эффект. Во время проведения хирургической операции у больных с камнями в желчном пузыре одновременно удаляют и его.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – фавизм
Распространенность этого вида гемолитической анемии высока среди представителей негроидной расы – у 10 % чернокожего населения США. В белой расе патология встречается значительно реже.

Разрушение эритроцитов развивается в тот момент, когда они контактируют с лекарственными препаратами, вызывающими образование перекиси водорода, окисление гемоглобина и мембран эритроцитов. Такими лекарствами являются:

примахин,
салицилаты,
сульфаниламиды,
нитрофураны,
фенацетин,
некоторые производные витамина К.

Аналогичным эффектом могут обладать и конские бобы.
Разрушается обычно 25 % циркулирующих эритроцитов, редко – больше. Лица, имеющие дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, должны исключить применение указанных лекарственных средств.

Гемолитические кризы, не спровоцированные приемом лекарственных средств, наблюдаются при лихорадках, острых вирусных и бактериальных инфекциях, при диабетическом ацидозе (смещении кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности).
Заболевание возникает неожиданно. Могут наблюдаться невыраженная желтуха, присутствие крови в моче, могут быть и острые нарушения функции почек.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии – это группа наследственных заболеваний, обусловленных присутствием в эритроцитах дефектных глобинов. Существует достаточно большое число различных видов этой патологии. Из всех видов гемоглобинопатий чаще других встречаются серповидноклеточная анемия и талассемия.

Талассемия
Талассемия – наиболее распространенный вид гемоглобинопатий, наиболее частая врожденная аномалия у человека. Это патология, связанная с нарушением баланса в скорости синтеза различных цепей глобина. Причем сами по себе эти цепи являются нормальными.

Выделяют β-талассемию и α-талассемию, что соответствует снижению синтеза определенной цепи глобина. Клинические проявления заболевания при всех формах сходны, но варьируют по своей выраженности: при малой форме они менее выражены, при большой талассемии признаки заболевания максимальны.
При заболевании присутствуют общие симптомы наследственных гемолитических анемий:

выраженные изменения лицевого скелета, черепа, длинных трубчатых костей, что сопровождается их переломами;
сильно замедленное физическое и половое развитие ребенка;
низкий рост.

Постоянное разрушение эритроцитов развивает цирроз печени, сердечную недостаточность, желчекаменную болезнь. Характерно увеличение селезенки, иногда до значительных размеров.

Малая талассемия не нуждается в лечении. Лечение большой талассемии направлено на устранение проявлений гемохроматоза – нарушение обмена железа с накоплением его в тканях и органах. Назначаются препараты для связывания и ускорения выведения железа из организма.
При сильном увеличении селезенки выполняется операция по ее удалению. Это уменьшает степень гемолиза.

Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S)
Серповидноклеточная анемия характеризуется изменением структуры эритроцита. Он принимает серповидную форму и не может проходить через капиллярное русло. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток в микроциркуляторном русле, вызывая инфаркты органов.

Исторически серповидноклеточная анемия оказалась первой болезнью, при которой было продемонстрировано присутствие у пациента другого, отличного от нормального, гемоглобина. Это гемоглобин S. Серповидноклеточная анемия встречается практически только у чернокожих жителей Африки.
Различают гетерозиготную и гомозиготную форму серповидноклеточной анемии.

Основная часть пациентов болеет в гетерозиготной форме. Больной практически здоров до момента попадания в условия напряжения кислорода в артериальной крови: подъем в горы, полет на самолете, тяжелая физическая нагрузка. При этом развивается тяжелый гемолитический криз с характерными проявлениями вплоть до полного отсутствия урины в мочевом пузыре (острая анурия) и смерти.

У гетерозиготных больных даже без тяжелых гемолитических кризов наблюдается поражение почек в виде выделения мочи постоянно низкого удельного веса и периодического спонтанного присутствия крови в моче.

Прогноз патологии этого вида в целом благоприятный. Многие больные и не подозревают о наличии у них гемоглобинопатии.
Пациенты с гомозиготной формой патологии имеют тяжелую гемолитическую анемию. Тяжелые кризы происходят на фоне инфекции. Характерные жалобы:

боль в трубчатых костях, в кистях и стопах;
эпизодические боли в суставах с лихорадкой;
нарушение кровоснабжения головки бедренной кости.

Могут быть приступы болей в животе психогенной природы, болей в спине, инсульты. В большинстве случаев имеют место тяжелые инфекции, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность. Иногда возникает аномально длительная болезненная эрекция полового члена, не связанная с сексуальным возбуждением. Изменения кроветворения приводят к нарушениям строения скелета.

При необходимости больным переливают донорские эритроциты. Особенно важно это при беременности или при подготовке больных к операции. Переливание эффективно при длительно незаживающих язвах на ногах.

Приобретенная гемолитическая анемия

Основные формы приобретенных гемолитических анемий:

анемии, связанные с воздействием антител – аутоиммунные;
анемии, связанные с изменением структуры мембраны в связи с соматической мутацией – пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели);
анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов с появлением фрагментированных эритроцитов (шистоцитов) – протезы клапанов, маршевая гемоглобинурия;
анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов – воздействие гемолитических ядов (свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, змеиный яд), малярия; клострилиальный, стафилококковый, стрептококковый сепсис;
анемии, обусловленные недостатком витаминов;
анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.

Примером приобретенной гемолитической анемии являются гемолитическая болезнь плода и новорожденного при несовместимости матери и плода по резус-фактору, острая гемолитическая анемия при осложнениях после переливания крови, вызванная несовместимостью группы крови.

Аутоиммунные анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии связаны с появлением в крови больного антител против эритроцитов. Эти виды патологии связаны с тепловыми антителами – при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях; с холодовыми антителами – при инфекциях.

Гемолитическая анемия с тепловыми антителами (идиопатическая аутоимунная)
Встречается чаще у женщин, являясь самой частой гемолитической анемией. Заболевание начинается остро, манифестирует гемолитическим кризом, нередко тяжелым. Уровень гемоглобина снижается за считанные часы до 20 – 30 г/л.
Тепловые антитела появляются:

при системной красной волчанке;
при хроническом лимфолейкозе, лимфомах;
после приема некоторых лекарственных средств – а-метилдопа, L-дофа.

Нередко причиной появления антител становятся пенициллины, цефалоспорины. В этих случаях антитела направлены против комплекса антибиотик-мембрана эритроцита и исчезают вскоре после отмены препаратов.

Течение заболевания может быть и хроническим. Патология может возникнуть и на фоне полного здоровья. Этот вид анемии сложно определить. Диагноз подтверждается постановкой прямой пробы Кумбса, выполняемой при t 37°С.

Лечение лекарственных форм гемолитической анемии начинают с отмены препарата, вызвавшего гемолиз. В первые часы заболевания целесообразно проведение плазмафереза. Эффективность глюкортикостероидных лекарств при этой форме анемии не подтверждена.

Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии назначают большие дозы стероидов (100 мг преднизолона в сутки), что в 30% случаев позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания. В случае рецидива или невозможности быстрого (в течение нескольких недель) прекращения стероидной терапии показано удаление селезенки. Операция эффективна у 30 % больных.

В случае неэффективности описанных методов лечения назначают длительную стероидную терапию. Иногда прибегают к применению циклоспорина, цитостатиков.

Болезнь холодовых антител
Болезнь холодовых антител – это гемолитическая анемия, вызванная антителами (холодовые агглютинины), вступающими в реакцию при температуре ниже 37° и даже ниже 30° С.
Клинически проявляется:

острой формой, нередко связанной с инфекцией – микоплазменной, инфекционным мононуклеозом;
хронической – при идиопатическом варианте, при хроническом лимфолейкозе и других заболеваниях лимфатических тканей.

В клинической картине наряду с признаками гемолитической анемии (обычно умеренной), нередко наблюдаются синюшность кожи и боли в кончиках пальцев при снижении температуры окружающей среды (синдром Рейно).
При анемии этого вида необходимо избегать переохлаждения.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Синдром Маркиафавы-Микели)

Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны гемолитические кризы и эпизоды появления гемоглобина в моче.
Причина заболевания, вероятно, связана с приобретенным дефектом строения мембраны эритроцита, приводящим к повышенной чувствительности к гемолитическим агентам. Дефект является результатом соматической мутации, возможно, на уровне стволовых клеток.

Клиническая картина – хроническая гемолитическая анемия с периодическими гемолитическими кризами (гемоглобин может снижаться до 30 – 50 г/л), с появлением утром желтухи и мочи почти черного цвета за счет гемоглобинурии.
Болеют преимущественно лица среднего возраста. Кризы провоцируются инфекциями, приемом препаратов железа, вакцинациями, физической нагрузкой, иногда менструациями.

Симптомы гемолитической анемии у взрослых

Клинические проявления гемолитической анемии зависят от выраженности гемолиза: от острых, угрожающих жизни состояний до слабых симптомов, которые могут проявляться только увеличением количества билирубина в сыворотке крови и увеличением селезенки при нормальном гемоглобине.
Основные клинические признаки гемолитической анемии:

общий анемический синдром – слабость, утомляемость, бледность, головокружение, сердцебиение, одышка;
специфический синдром гемолиза – желтушное окрашивание склер, кожи, темное окрашивание кала, темная моча, темно-красная, черная моча.

Для гемолитической анемии характерно образование билирубиновых камней в желчном пузыре, увеличение в размерах селезенки, печени.
Острые гемолитические анемии могут привести к резкому обострению признаков разрушения эритроцитов. Гемолитический криз развивается со следующими симптомами:

высокая температура;
слабость;
головные боли, головокружение;
боли в животе, спине, пояснице;
тошнота, рвота;
резкое учащенное сердцебиение;
одышка;
бледность кожных покровов с желтушным оттенком;
желтушность белка склер;
снижение артериального давления;
лихорадка;
моча приобретает почти черный цвет;
в некоторых случаях расстройства сознания, судороги.

В сыворотке крови обнаруживается непрямой билирубин, в моче – белок и свободный гемоглобин. Общий анализ крови указывает на резкую анемию со снижением эритроцитов и гемоглобина, повышение уровня молодых, незрелых эритроцитов, ч