Атеросклероз внутренней сонной артерии история болезни

Студентка 5 курса

Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна

Возраст: 63 года

Дата рождения: 05.11.1948 г.

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10

Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26

Дата начала курации: 21.09.2012

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает

Нолипрел по 1 табл

Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки

Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки

IV. История жизни (Anamnesis vitae):,

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет — отрицает.

Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки

Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

· Общее состояние: средней тяжести.

· Положение больной: активное

· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.

· Температура тела 36.6 С

· Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.

Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Отеки не обнаружены.

Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.

Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца — тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка — в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови,

Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Электрокардиография (от 24.10.2011):

Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.

Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

— анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.

— данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%

1. Медикаментозное лечение.

2. Хирургическое лечение.

1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.

2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут

4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап – КАС справа.

Второй этап – КЭЭ слева.

На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.

При осмотре состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы розового цвета.

Температура тела 36.6°С.

ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Резус фактор положительный

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Дата и час поступления 12.01.10, 9:50

Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Срок курации: 18.01.10- 22.01.10

Дата сдачи: 26.01.10

II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.

III Анамнез заболевания.

Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Иванова В.А.

Преподаватель: Реброва Н.В.

1. Возраст: 62 года.

2. Семейное положение: разведена, 2 детей.

3. Национальность: русская.

4. Профессия: пенсионер.

5. Место рождения: Приморье.

6. Порядок поступления: плановый.

7. Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница». Кардиологическое отделение.

8. Способ поступления: самостоятельно.

9. Дата поступления: 27.10.15

10. Дата выписки: 10.11.15

Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:

1. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК — 2.

2. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК — 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.

1. Хронический атрофический диффузный гастрит.

2. Первичный гипотиреоз. Субтотальная тиреоидотомия (1994г.) по поводу аутоиммунного тиреодита.

3. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

1. Постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.

2. Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация — в левое плечо. Условия появления — при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность — 15-20 минут. Условия исчезновения — при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.

3. Повышение артериального давления max 180/110, при эмоциональном напряжении, сопровождается ощущением жара; головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. Купируется Капотеном (Каптоприл 25мг) и Клофелином в течение 1 часа.

4. Слабость, головокружение, увеличение потоотделения.

5. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.

Дополнительные жалобы, выявленные при анамнезе по системам органов:

1. Боли в области эпигастрия, характеризующиеся ощущением тяжести, после приема пищи, купируются Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

2. Метеоризм, появляющейся через 15 мин после еды, не зависит от характера принятой пищи, купируется Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

1. Отечность и боли в области голеностопного и коленного суставов, преимущественно, слева.

Анамнез настоящего заболевания:

В 2009 году обратилась к участковому терапевту, где был впервые поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ I. Повышение артериального давления проявлялось ощущением жара и приливов, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в затылочной, теменной и височных областях. Болями в области сердца, давящего характера, без иррадиации, средней интенсивности, проходящие при нормализации АД.

Был назначен Эналаприл и Эфокс 20( при болях в сердце). Max повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., нормальное АД 120/80 мм.рт.ст.

В настоящее время принимает следующие препараты:

Утром (при АД от 140/90): Индапамид 2,5мг;

Вечером : Эналаприл 2,5мг; Амлодипин 5 — 10мг;

Дополнительно (при повышении АД в течение дня): Каптоприл 2,5мг; Клофелин 0,75мг.

С 2011 года появились боли в области сердца жгучего характера, иррадиирущие в левое плечо, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, либо после приема Эфокса 20. Также появилось ощущение сердцебиения. Была направлена к кардиологу. Был диагностирован стеноз аортального клапана.

В период с 2011 года по настоящее время добавились одышка, инспираторного характера, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое. За последние 3 месяца объем физической нагрузки при которой возникают боли в области сердца не изменяется. Стабильно умеренная физическая нагрузка (подъем на 1 пролет).

В январе 2013 года впервые возник приступ аритмии, проявляющийся ощущением сильного, неритмичного сердцебиения, снижением АД и учащением пульса. Болями в области левого подреберья давящего характера, ограничением объема дыхательных движений и спазмами кишечной мускулатуры. Вызвала скорую помощь. Приступ был купирован Новокаинамидом (прокаинамид) + хлористый кальций.

Диагностировали пароксизмальную форму фибриляции предсердий. Пациентка не госпитализировалась. Кардиолог назначил симвастатин, предизин, веропамил, предуктал.

В течение 2013-2014 года повторилось 3 приступа, связанных с нервным перенапряжением.

С начала 2015 года самостоятельно прекратила приём препаратов. В настоящее время по поводу аритмии не лечится.

Дислипидемия. При плановой проверке в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммольл. Был назначен Аторвастатин 40 мг/сут до нормальзации уровня ХС. После нормализации анализов, до госпитализации пациентка принимала Розувастатин 5 мг/сут. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/ сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).

Рождена в срок. Кормление грудью до 1 года. В детстве болела редко. Менструация с 13 лет, без осложнений. Прекращение после лучевой и химиотерапии с 2001 года. Б5Р2В0А3. Дети здоровы.

Полученные травмы и перенесённые заболевания:

1993г — Аутоиммунный тиреодит. Гипертиреоз.

1994г — Резекция щитовидной железы.

2000г — Мастэктомия по поводу рака молочной железы.

2001г — Гипотиреоз после лучевой и химиотерапии. Назначен приём L-тироксина 25мкг. В настоящее время увеличено до 100 мкг/сут.

Также после лучевой и химиотерапии постоянное повышение СОЭ до 35 мм/ч. 2012г — Холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор нарушения со стороны ЖКТ: метеоризм, боли в области эпигастрия и ощущением тяжести после приема пищи. Соблюдает диету: исключает копченое, жареное, жирное.

Вредные привычки: курение, приём алкоголя отрицает.

Социально-бытовые условия: материально обеспечена, проживает в квартире. Питание 2-3 раза в день. Не сбалансированное, разнообразное. Одежда по сезону тёплая, удобная.

Профессионально-производственные условия. Высшее образование. Инженер технолог общественного питания. На данный момент пенсионер, неофициальное трудоустройство: продавец на рынке. Положение тела во время работы свободное.

Семейный анамнез. Мать страдала ХСН, умерла в 62 года от рака яичников; отец имел артериальная гипертензию, умер от геморрагического инсульта; брат умер от инсульта в молодом возрасте; сестра жива, страдает от заболеваний молочной и щитовидной желез.

Аллергологический анамнез. Наблюдается аллергическая реакция на многие антибиотики при начале приёма второго стандарта.

Источники:

https://lektsii.org/1-77380.html

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

https://studbooks.net/1946905/meditsina/istoriya_bolezni