Атеросклероз теории патогенеза осложнения профилактика лечение
Атеросклероз
– это
хроническое заболевание сосудов, которое
характеризуется образованием в стенках
сосудов атеросклеротических бляшек
(отложение жиров и разрастание
соединительной ткани), которые сужают
и деформируют сосуды, что в свою очередь
является причиной нарушений циркуляции
крови и поражению внутренних органов.
этиологические
факторы: частые и длительные стрессы,
злоупотребление жирной и богатой
рафинированными углеводами пищей,
эндокринные и обменные заболевания
(ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз,
желчно-каменная болезнь).
Основные
факторы риска развития атеросклероза:
артериальная гипертензия, повышение
вязкости и свертываемости крови,
дислипопротеинемия с повышением
содержания в сыворотке крови липопротеинов
очень низкой и низкой плотности (II-IV тип
гиперлипопротеинемии по классификации
ВОЗ) и снижением содержания липопротеинов
высокой плотности (ЛВП), курение, ожирение,
генетическая предрасположенность к
преждевременному атеросклерозу,
гиподинамия, возраст старше 40 лет.
Выделяют
5 стадий этого заболевания:
1
стадия — долипидная стадия: в этой стадии
нарушается проницаемость внутренней
оболочки сосудов для липопротеинов.2
стадия — стадия липоидоза: на внутренней
оболочке сосудов начинают накапливаться
липопротеины, они приобретают вид
желтоватых полосок.3
стадия — стадия липосклероза: на этой
стадии вокруг жиробелковых комплексов
разрастается соединительная ткань,
вследствие чего формируются выступающие
бляшки.4
стадия — стадия атероматоза: центр
бляшки начинает изъязвляться, она
значительно выступает в просвет сосуда,
под бляшкой начинает разрушаться слой
сосудистой стенки и она проникает в
мышечный слой сосуда.5
стадия — стадия атерокальциноза: на
этой стадии в бляшку происходит отложение
солей кальция, бляшка становится очень
плотной и значительно суживает просвет
сосуда, препятствуя току крови.
Патогенез
атеросклероза
Патогенез
атеросклероза сложен. По современным
представлениям в основе возникновения
атеросклероза лежит взаимодействие
многих патогенетических факторов,
ведущее в конечном счете к образованию
фиброзной бляшки (неосложненной и
осложненной).
Различают
три основные стадии формирования
атеросклеротической бляшки (атерогенез):
1. Образование
липидных пятен и полосок (стадия
липоидоза).
2. Образование
фиброзной бляшки (стадия липосклероза).
3. Формирование
осложненной атеросклеротической бляшки.
Начальная
стадия характеризуется появлением в
интиме артерий пятен и полосок, содержащих
липиды.
Атеросклероз, последствия которого
приводят к развитию ишемической
болезни сердца (ИБС), является одной
из самых частых причин смерти взрослого
населения в большинстве развитых
стран мира.(инсульт,инфаркт, стенокардия)
Лекарственная
терапия направлена
на контроль и воздействие на уровень
сывороточного холестерина, ли-попротеидов,
а также на питание и укрепление сосудистой
стенки. С целью снижения содержания
холестерина в крови больных атеросклерозом
используют много лекарственных препаратов
(клофибрат, полиспонин, никотиновую
кислоту, холестирамин и другие). Для ‘
воздействия на сосудистую стенку
назначают пармидин (ангинин, продектин).
Однако их недостаток в том, что
нормализующее действие проявляется
только в период приема препарата и
исчезает после отмены, отсюда необходимость
в длительном применении — месяцы, годы,
что не всегда удобно и желательно для
больного, ведь химиопрепараты далеко
не безвредны для организма, поэтому
особую значимость в лечении атеросклероза
приобретают лекарственные средства,
приготовленные из растительного сырья.
Среди них наибольшее-применение нашли
лекарственные травы и препараты из них,
влияющие на холестериновый обмен. В
частности, полиспонин — сухой экстракт
(таблетки) из корневищ и корней диоскореи
ниппонской, который назначается по
0,1—0,2 3 раза в день после еды в течение
месяца, курс лечения повторяется 3—4
раза через 7—10-дневный перерыв.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология
- #
- #
- #
- #
Атеросклероз представляет собой хроническую патологию, которая развивается при нарушении обмена основных нутриентов – жиров и белков. Заболевание приводит к отложению в интиме сосудов холестериновых бляшек, сужающих просвет артерий, нарушающих кровоток.
Патогенез атеросклероза – достаточно сложный многофакторный патологический процесс. Он включает в себя несколько стадий, которые закономерно следуют одна за другой. Чтобы предупредить развитие патологии или провести эффективную терапию, необходимо досконально знать этиологию и патогенез атеросклероза.
Основные причины заболевания
Этиология атеросклероза условно медиками делится на экзогенные (модифицируемые) и эндогенные (не модифицируемые) факторы. Человек способен полностью исключить воздействие первой группы, если скорректирует питание и образ жизни. В число экзогенных причин входят такие факторы:
- Несбалансированное питание. Чрезмерное потребление насыщенных жиров провоцирует развитие гиперхолестеринемии;
- Частые стрессовые ситуации;
- Гиподинамия. Снижение двигательной активности может привести к замедлению процессов метаболизма, нарушению обмена жиров и белков;
- Злоупотребление алкогольными напитками и некоторыми химическими соединениями. В данном случае медики отмечают интересную зависимость. Ежедневное употребление небольшого количества красного вина может снижать риск развития атеросклероза, но негативно отражается на состоянии печени. Алкоголь в большом количестве будет лишь ускорять поражение эндотелия сосудов;
- Курение. Вредная привычка провоцирует повышение продукции оксида азота, который приводит к расширению сосудов, нарушает микроциркуляцию, способствует повреждению эндотелия;
- Выраженная артериальная гипертензия;
- Патологии эндокринных органов;
- Заболевания, которые приводят к нарушению обмена веществ: сахарный диабет, подагра;
- Ожирение. Приводит к нарушению метаболизма основных нутриентов, развитию сахарного диабета, который повышает риск возникновения атеросклероза;
- Повышенный уровень холестерина в кровяном русле. Если данный симптом сохраняется на протяжении длительного времени, то липопротеины начинают откладываться на эндотелии сосудов.
В число эндогенных этиологических факторов входят:
- Генетическая предрасположенность. Наследственные нарушения липидного профиля плазмы приводят к ускоренному развитию атеросклероза;
- Пол. У пациентов среднего возраста атеросклероз развивается чаще у мужчин. Это связано с продукцией эстрогенов у женщин репродуктивного возраста. Половой гормон обладает выраженным антиатеросклеротическим воздействием, поэтому защищает женский организм. Однако после 40-45 лет, когда наступает менопауза, шансы заболеть атеросклерозом у обоих полов становятся равными;
- Возраст. Естественные возрастные изменения провоцируют ускорение развития атеросклеротических изменений.
Как развивается заболевание?
Атеросклероз характеризуется сложным патогенезом, который приводит к взаимодействию множества патогенетических факторов. Такие процессы со временем провоцируют возникновение бляшки на эндотелии артерий.
В рамках макроскопического исследования патогенез атеросклероза по стадиям представляют следующим образом:
- Липоидоз. Возникновение жировых полос и пятен;
- Липосклероз. Развитие фиброзной бляшки;
- Осложнения бляшки;
- Следует детальнее рассмотреть каждую из стадий.
Особенности липоидоза
В рамках данного этапа патогенеза атеросклероза на поверхности сосудов возникают липидные пятна, диаметр которых находится в пределах 1,5 мм. Они образуются преимущественно из пенистых клеток, содержащих в большом количестве липиды и Т-лимфоциты, незначительное число макрофагов и гладкомышечных клеток.
На фоне прогрессирования атеросклеротических изменений пятна становятся больше, сливаются в жировые полосы, слегка возвышающиеся над эндотелием.
Молекулы холестерина располагаются преимущественно внутри клеток. Пятна и полоски возникают лишь на месте повреждения интимы сосудов, где развивается эндотелиальная дисфункция. Данное состояние характеризуется повышением проницаемости сосудов и синтеза вазоконстрикторов.
Привести к повреждению эндотелия могут такие факторы:
- Гипертония;
- Механическое воздействие кровяного потока;
- Повышение уровня атерогенных ЛПНП, модифицированных липопротеидов в кровяном русле;
- Вирусная инфекция, хламидиоз;
- Повышенная активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, приводящая к токсическому воздействию избытка катехоламинов и ангиотензина на интиму сосудов;
- Гипоксические нарушения;
- Курение.
Современные теории атерогенеза предполагают такие стадии развития атеросклероза в рамках липоидоза:
- Развитие атерогенной дислипопротеидемии, в рамках которой появляются модифицированные липопротеиды. Клетки эндотелия активно захватывают рецепторами липидные молекулы, переносят их в субэндотелиальное пространство.
- Воздействие липопротеидов, вирусов, иммунных комплексов, токсических соединений вызывает повреждение сосудистого эндотелия. Как результат повышается проницаемость сосудов, возникает инссудация компонентов плазмы на внутренней оболочке.
- Развивается экспрессия адгезивных молекул, что вызывает слипание моноцитов и тромбоцитов. Далее моноциты активно проникают во внутреннюю оболочку сосудов, где становятся макрофагами и начинают синтез цитокинов. Это приводит к усилению клеточной пролиферации, миграции.
- Гладкомышечные клетки под воздействием тромбоцитарного фактора роста, продуцируемого макрофагами, начинают активно синтезировать коллаген и эластин. Именно данные соединения становятся впоследствии основной для атеросклеротических бляшек.
- Происходит дальнейшая модификация липопротеидов во внутренней оболочке сосудов. Как результат возникают комплексы с протеогликанами. Истощение утилизирующих и выводящих систем приводит к образованию ксантомных (пенистых) клеток из гладкомышечных волокон и макрофагов.
Липидные пятна начинают появляться на эндотелии сосудов в детском возрасте. У каждого ребенка к 10 годам они могут занимать до 10% поверхности аорты, а к 20-25 годам – до 50%. Липоидоз возникает также в венечных артериях у детей, начиная с 10-15 летнего возраста. В артериях мозга пятна из липидов появляются лишь к 35-40 годам.
Особенности липосклероза
Следующий этап патогенеза атеросклероза предполагает разрастание соединительнотканных элементов на месте возникновения липидных полос. Как результат формируется бляшка, центром которой становится липидное ядро. Патологический процесс сопровождается разрастанием сосудистой сетки, но она является хрупкой, легко травмируется.
В начале развития атеросклероза соединительная ткань включает в себя коллаген, эластичные волокна и клеточные структуры. Однако с течением времени в ее структуре элементы клеток замещаются коллагеновыми волокнами. Так образуется основа атеросклеротической бляшки, которая начинает выступать в просвет сосуда, нарушая нормальный ток крови.
Выделяют следующие типы бляшек:
- Желтая бляшка. Характеризуется формированием выраженного ядра, тонкой соединительнотканной капсулы, которая может повреждаться под воздействием некоторых факторов. Новообразования провоцируют сужение просвета сосуда. Если происходит разрыв капсулы, то формируется осложненная бляшка.
- Белая бляшка. Характеризуется наличием плотной капсулы, которая не повреждается под действием провоцирующих факторов. Однако такие новообразования приводят к выраженному сужению сосуда, повышают риск развития тромбов.
Когда возникают осложнения?
Осложненная бляшка развивается на фоне распада жиробелковых комплексов, который приводит к значительному увеличению размеров липидного ядра. Такие изменения способствуют деструкции покрышки бляшки, развитию атероматозной язвы вследствие изъязвления, интрамуральной гематомы при кровоизлиянии.
Патологические процессы нередко провоцируют выпадение детрита, что может стать причиной развития эмболии. 
Непосредственно атероматозная язва вызывает образование тромбов. Патогенез атеросклероза завершается атерокальцинозом (петрификацией бляшек). Процесс предполагает отложение кальциевых комплексов в атероматозных массах, фиброзных тканях. В результате бляшки становятся плотными, происходит деформация стенки сосуда.
Атеросклероз – болезнь, для которой характерно волнообразное течение. Поэтому нередко у пациентов на интиме одного сосуда обнаруживают различные элементы атеросклеротического поражения: жировые полоски и пятна, бляшки из фиброза, атероматозные язвочки, атерокальцинозные зоны.
Этапы морфогенеза заболевания
Использование микроскопического исследования позволило уточнить особенности этиологии и патогенеза атеросклероза. Это помогло врачам детальнее изучить патологические процессы.
Дополненная схема патогенеза атеросклероза включает такие этапы:
- Долипидная стадия. Отмечают нарушения метаболизма основных нутриентов, повышенную проницаемость артерий, возникновение повреждений на эндотелии. Характерно появление липидных капель в клетках интимы, которые способны занимать до 50% цитоплазмы.
- Липоидоз. На фоне очаговой инфильтрации эндотелия холестерином, липопротеидами, белками образуются жировые пятна и полосы, пенистые клетки. Процесс также характеризуется набуханием и деструкцией эластических мембран.
- Стадия липосклероза. На участках эндотелия, где откладываются липидно-белковые комплексы, начинают разрастаться соединительнотканные элементы. Это вызывает появление фиброзной бляшки.
- Этап атероматоза. Характерно распадение жировых масс, которые находятся в центре бляшки, коллагеновых и эластических волокнах, с образование атероматозного детрита.
- Изъязвление. Возможна атрофия мышечных волокон, что позволяет бляшке достигнуть наружной оболочки сосуда. При разрушении покрышки характерно развитие атероматозной язвы.
- Стадия атерокальциноза. Это последний этап патогенеза атеросклероза, провоцирующий деформацию сосудов, образование плотных бляшек.
Детальное изучение этиологии, патогенеза атеросклероза позволяет врачам сделать профилактику и лечение заболевания более эффективными. Ведь знание патологических процессов помогает замедлить развитие болезни, предупредить возникновение осложнений.
Рациональная диета при атеросклерозе должна способствовать коррекции нарушений липидного обмена и поддержанию нормальной массы тела.
Общие принципы гиполипидемической диеты:
Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес тела.
Около 15% энергетической ценности диеты должны составлять белки, 30% — жиры и 55% — углеводы.
Ограничения потребления жиров животного происхождения — количество жира (включая растительные жиры), содержащееся во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от общей энергетической ценности пищи, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 7% от этого количества.
У лиц без дислипопротеидемий, атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний поступление холестерина с пищей не должно превышать 300 мг/сут.
При наличии этих состояний суточное потребление пищевого холестерина следует ограничить до 200 мг/сут. Следует отметить, что отрицательное влияние пищевого холестерина на липидный обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно проявляется только в случаях, когда пищевой холестерин поступает в организм в значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в сутки уменьшает содержание
общего холестерина
в среднем всего на 1%. Поэтому при разъяснении пациентам принципов рациональной диеты необходимо подчеркивать необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных (животных) жиров, а также трансизомеров жирных кислот (не рекомендуется не только сливочное масло, но и твердые маргарины, кулинарные жиры).
Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. Молоко и молочные продукты должны употребляться низкожировые – ежедневно.
Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (до 10-15% от общей энергетической ценности пищи).
Данные жиры находятся в растительном масле, морепродуктах.
Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю.
Ограничение потребления легкоусвояемых простых углеводов (содержащихся в сахаре, варенье, конфетах) до не более 10% калорийности.
Обеспечение больных углеводами, содержащимися в свежих овощах и фруктах (моркови, свекле, капусте), бобовых (горохе, фасоли). Разнообразные фрукты и овощи необходимо употреблять несколько раз в день в общем количестве не менее 400г, не считая картофеля.
Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консервированных продуктах и т.п., не должно превышать 6г (1 чайная ложка) в сутки.
Эта рекомендация особенно важна для больных артериальной гипертензией.
Целесообразно добавление в пищевой рацион растительных стеролов/станолов (2г/сут), которые конкурентно ингибируют всасывание холестерина в кишечнике (например, в составе маргарина «Бенекол» и молочного продукта «Данакор» — рекомендовано Всероссйским Научным Обществом Кардиологов).
В ряде случаев (выраженная гиперлипопротеинемия, сахарный диабет) может потребоваться консультация специалиста – диетолога.
Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить содержание
холестерина
не более чем на 10%.
Подробнее:
Лечебное питание при атеросклерозе
.
Диета № 10
.
Август 22, 2018
Нет комментариев
Атеросклероз — это медленно прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии мышечного типа и крупные артерии эластического типа, характеризующееся избыточным отложением белково-липидных масс в интиме сосудов, пролиферацией гладкомышечных клеток и увеличением объема внеклеточного матрикса.
Этиология
Факторы риска атеросклероза можно подразделить на две группы: неустранимые и устранимые.
Неустранимые факторы риска:
• возраст (старше 40 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность: отягощенный семейный анамнез (раннее возникновение атеросклероза у близких родственников).
Устранимые (потенциально контролируемые) факторы риска:
• курение;
• дислипидемия — нарушение липидного профиля крови;
• гиподинамия (пониженная физическая активность);
• избыточная масса тела и ожирение;
• эндокринные нарушения, включая сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• гомоцистеинемия;
• постменопаузальный дефицит эстрогенов у женщин;
• нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс).
Такие факторы риска, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, можно условно считать устранимыми по той причине, что при правильном лечении данных заболеваний наступает компенсация нарушенных функций, и их роль в развитии атеросклероза становится минимальной.
Рассмотрим отдельные факторы риска атеросклероза более подробно.
Возрастной фактор атеросклероза
Известно, что риск атеросклероза увеличивается с возрастом. Для мужчин это возраст старше 40 лет, для женщин — 50—55 лет. В молодом возрасте в стенке сосудов присутствуют в значительном количестве легко утилизируемые фосфолипиды, хорошо деполимеризующиеся кислые мукополисахариды (в частности, гиалуроновая кислота), склеропротеины (коллаген).
Все эти вещества принимают активное участие в обмене веществ, что обеспечивает сосудистой стенке эластичность и способность быстро реагировать на различные изменения. С возрастом уменьшается количество фосфолипидов, среди кислых мукополисахаридов увеличивается доля хондроитинеульфатов, способствующих утолщению стенки сосудов.
В среднем слое накапливается хромотропное вещество мукоидной природы, увеличивается количество склеропротеинов. Коллаген становится плохо экстрагируемым. Повышается чувствительность эндотелия к механическим воздействиям, наблюдается расширение субэндотелиального слоя.
В интиме сосудов появляются особые мышечные клетки, для которых характерно расположение миофибрилл по периферии цитоплазмы. В таких клетках накапливаются белковые соединения.
Кроме того, изменения липидного профиля крови (дислипидемия), которые рассматриваются как отдельный фактор риска, также чаще начинают развиваться именно в старшем возрасте.
Однако возрастной фактор и связанные с ним изменения в структуре и функции стенки артерий, а также изменения липидного спектра крови нельзя считать главными этиологическими факторами атеросклероза. Они лишь предрасполагают к его развитию.
Наследственная предрасположенность
Наследственные факторы могут оказывать влияние на развитие атеросклероза в результате генетически обусловленных изменений активности ряда ферментных систем. В частности, это подтверждается экспериментами, при которых атеросклероз пытались вызвать у животных путем скармливания им холестерина в больших количествах.
У крыс данный патологический процесс не развивается, т. к. ферментная активность стенок сосудов у них очень высока. У кроликов, напротив, происходит очень стремительное накопление холестерина в стенке артерий. Однако здесь необходимо подчеркнуть, что речь в данном случае идет не об атеросклерозе, а лишь о нарушении липидного обмена, приводящего к избыточному отложению холестерина.
Наследственная природа атеросклероза также подтверждается существованием такого заболевания, как эссенциалъная семейная гиперхолестеринемия (семейный ксантоматоз), при котором имеется врожденный генетически обусловленный дефект ферментных систем, ответственных за обмен холестерина. В этом случае у ряда членов одной семьи, начиная уже с детского возраста, развивается быстро прогрессирующий тяжелейший атеросклероз.
Курение
Среди устранимых факторов риска курение табака (никотинозависимость) следует поставить на первое место. Так, даже при умеренном потреблении никотина (до 15 сигарет в день) риск атеросклеротического поражения сосудов становится в два раза выше.
Гиподинамия
Недостаточная физическая активность, которая превратилась в одну из серьезнейших проблем человечества. B современном мире, выступает в качестве отдельного фактора риска атеросклероза. Дефицит физической нагрузки влечет за собой изменения обмена веществ, в том числе метаболизма липидов, которые играют важную роль в патогенезе данного заболевания.
Избыточная масса тела и ожирение
Многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что атеросклероз «шагает рука об руку с ожирением». Связь двух этих состояний иллюстрируют следующим положением: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. При ожирении, как правило, повышается уровень триацилглицеридов в крови.
Появляются и другие изменения в липидном спектре крови, способствующие развитию атеросклероза. Однако следует отметить, что избыточная масса тела и ожирение приводят к подобным изменениям со стороны липидного обмена лишь по достижении определенного возраста.
Эндокринные нарушения
Нарушение функции желез внутренней секреции оказывает значительное влияние на патогенез атеросклеротического процесса. Так, при сахарном диабете атеросклероз начинает прогрессировать более интенсивно. Это связано, в частности, с тем, что недостаточность инсулина приводит к усилению синтеза эндогенного холестерина.
Важную роль в развитии атеросклероза играет также гипофункция щитовидной железы. Известно, что тиреоидные гормоны повышают активность липолиза. При дефиците этих гормонов может возникнуть торможение липолиза, что повлечет за собой нарушение липидного метаболизма в целом и, как следствие, развитие дислипидемии.
Нарушения жирового обмена могут быть вызваны дисфункцией и других эндокринных органов: гипофиза, половых желез и т. д.
Нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс)
В развитии атеросклероза данный фактор играет очень важную роль. Атеросклероз в настоящее время с полным основанием рассматривается в ряду так называемых болезней цивилизации — условно выделяемой группы заболеваний, широко распространившихся в мире в XX в. и в начале XXI в. и связанных с возрастанием темпа жизни, обусловливающим частое возникновение психоэмоционального стресса.
Согласно данным статистики Всемирной организации здравоохранения, в странах с высоким уровнем промышленного производства атеросклероз становится причиной смерти в несколько раз чаще, чем в странах с развивающейся экономикой. Это объясняется тем, что на фоне научно-технического прогресса нагрузка на нервную систему лиц, непосредственно занятых в различных сферах полезной деятельности, существенно возрастает.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают роль коркового невроза в возникновении и последующем развитии атеросклеротического процесса.
Отмечается также, что атеросклероз в большей степени распространен среди жителей городов, чем жителей сельской местности, а также среди людей, занятых умственным трудом, нежели физическим.
Одним из механизмов, за счет которых нейрогенные нарушения оказывают влияние на состояние сосудистой стенки, служит нарушение трофики стенки сосудов, возникающее в результате длительного нейрогенного спазма vasa vasorum — мелких сосудов, кровоснабжающих стенку артерий. Указанный механизм также может усиливаться за счет воздействия избытка катехоламинов, что характерно для стрессовых ситуаций. В результате указанных влияний нарушаются обменные процессы в сосудистой стенке, что создает предпосылки для развития атеросклеротического процесса.
Что касается таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, постменопаузальный дефицит эстрогенов и гомоцитеинемия, то они играют непосредственную роль в патогенезе атеросклероза, в связи с чем и будут рассмотрены в следующем подразделе.
Патогенез
Предрасполагающие механизмы
По современным представлениям, развитие атеросклероза обусловлено сочетанием двух основных процессов, способствующих нарушению нормального обмена липидов и белков в стенке артерий:
• альтерация (повреждение) стенки артерий и последующее длительно существующее воспаление;
• дислипидемия — изменение липидного профиля крови.
Альтерация
Альтерация стенки артерий может быть результатом воздействия следующих факторов:
• артериальная гипертензия, при которой в местах бифуркации стенка артерий испытывает хронически повышенное напряжение сдвига, в результате чего постоянно происходит десквамация эндотелия;
• курение, способствующее спазму сосудов, агрегации тромбоцитов, а также усиленной выработке цитокинов, поддерживающих воспаление;
• инфекционные агенты, такие как Chlamydia Pneumoniae и Cytomegalovirus, относящийся к семейству Herpesviridae, — данные микроорганизмы способны оказывать прямой цитопатичеекий эффект, а также усиливать агрегацию тромбоцитов и инициировать иммунный ответ, результатом которого является повреждение эндотелия;
• гомоцистеинемия (повышенный уровень аминокислоты гомоцистеина в крови) служит фактором, способствующим избыточному образованию свободных радикалов кислорода, которые также повреждают сосудистую стенку; кроме того, гомоцистеин усиливает окисление липопротеинов низкой плотности и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Для поддержания нормального уровня гомоцистеина в крови требуются витамины Bg, В12 и фолиевая кислота, которые участвуют в утилизации данной аминокислоты. Повреждение эндотелия артерий рассматривается в настоящее время как пусковой фактор в развитии атеросклероза.
Дислипидемия
Дислипидемия — изменение липидного профиля крови, характеризующееся повышением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Холестерин и другие липидные метаболиты, будучи гидрофобными веществами, могут транспортироваться с кровью только при условии образования специальных транспортных систем — липопротеинов, которые содержат в своей структуре белки, обеспечивающие растворимость в воде.
Существует несколько видов липопротеинов:
• ЛПНП — транспортируют холестерин из печени в ткани и стенку сосудов;
• ЛПОНП — транспортируют триглицериды, фосфолипиды и холестерин из печени в ткани, содержат меньше холестерина, чем ЛПНП;
• АПВП — транспортируют холестерин из стенки сосудов и тканей в печень.
При рассмотрении патогенеза атеросклероза липопротеины принято подразделять на две группы: атерогенные, т. е. способствующие развитию атеросклероза (ЛПНП и в меньшей степени ЛПОНП) и ан-тиатерогенные (ЛПВП).
Однако следует иметь в виду, что липопротеины проявляют свойства атерогенности/антиатерогенности при изменении их нормального уровня в крови и, самое главное, лишь на фоне альтерации и воспалительного процесса в стенке артерий.
В клинической практике наиболее доступный индекс, отражающий состояние липидного профиля, — это уровень общего холестерина. В норме он составляет 3,9-5,2 ммоль/л. Пациенты, у которых концентрация общего холестерина составляет 5,2-6,76 ммоль/л, составляют «группу с умеренным риском» развития атеросклероза; гиперхолестеринемия (свыше 6,76 ммоль/л) свидетельствует о высоком риске.
Эстрогены оказывают нормализующее влияние на эстроген-фосфо-лицетиновый индекс, предупреждая развитие дислипидемии у женщин фертильного возраста. У женщин в период постменопаузы и у мужчин данный защитный механизм отсутствует.
Механизмы атеросклеротического повреждения сосудов
Прежде всего, необходимо отметить, что транспорт холестерина в сосудистую стенку и фагоцитоз его избытков макрофагами — это нормальный процесс. Однако в обычных условиях макрофаги захватывают ограниченное количество холестерина и затем покидают стенку артерии.
При развитии атеросклероза ЛПНП подвергаются перекисному окислению с участием активных форм кислорода, превращаясь в «модифицированные» ЛПНП, которые способны накапливаться в макрофагах в больших количествах. В результате образуются так называемые пенистые клетки. В дальнейшем пенистые клетки разрушаются. При этом выходящие из них липидно-белковые массы накапливаются в субэндотелиальном слое артерии. Липиды откладываются как внутри клеток (макрофагов и гладкомышечных клеток), так и в межклеточном пространстве.
С другой стороны, активированные тромбоцит макрофаги и клетки, входящие в состав сосудистой стенки, выделяют факторы, которые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток в интиму.
Активированные макрофаги также выделяют цитокины, способствующие миграции Т-клеток и моноцитов в интиму, а также стимулирующие продукцию факторов роста (вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток) и синтез активных форм кислорода (окисляют ЛПНП). Гладкомышечные клетки начинают пролиферировать и вырабатывать коллаген, составляющий основу соединительнотканной капсулы атеросклеротической бляшки.
Стадии атеросклероза
1. Долипидная стадия. Характеризуется альтерацией и воспалением в стенке артерий и развитием дислипидемии. Однако видимые морфологические признаки атеросклероза отсутствуют.
2. Липоидоз. В интиме откладываются липидно-белковые массы, начинается склеротический процесс.
3. Липосклероз. Формируется атеросклеротическая бляшка: продолжается накопление липидно-белковых масс с одновременным развитием соединительной ткани.
4. Атероматоз. На этой стадии бляшка представляет собой плотную соединительнотканную капсулу, заполненную детритом, представляющим собой продукт распада липидов и белков.
5. Атерокалъциноз. Происходит отложение солей кальция в бляшке.
6. Атероматозная язва. Оболочка бляшки становится очень тонкой, бляшка изъязвляется, а ее содержимое попадает в кровоток.
Исходы атеросклероза
1. Стеноз артерии.
2. Разрыв или поверхностная эрозия атеросклеротической бляшки, создающие условия для развития тромбоза (наиболее частый механизм возникновения острого инфаркта миокарда).
3. Уменьшение прочности сосудистой стенки, служащее причиной развития аневризм с риском их последующего разрыва.
4. Распад атеросклеротической бляшки, сопровождающийся отрывом небольших фрагментов, которые, таким образом, превращаются в эмболы. П?
