Атеросклероз стеноз левой почечной артерии
Образование холестериновых бляшек в артериях почек возникает изолированно или является частью системного атеросклероза. Проявляется снижением функциональной активности с развитием гипертензии, почечной недостаточности. Симптоматика может быть скрытой или активно прогрессирующей, вплоть до острой остановки выделения мочи и продуктов обмена веществ с летальным исходом. Для лечения могут быть использованы консервативные методы и оперативное вмешательство.
Причины развития атеросклероза почечных артерий
Факторами, которые способствуют накоплению холестериновых комплексов в почечных артериях, являются:
- возраст, пик заболеваемости отмечается после 65 лет;
- наследственная предрасположенность – чаще бывает у людей с аномальным строением гена, отвечающего за образование ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
- никотиновая зависимость – никотин и смолистые вещества частично выводятся почками, длительное курение нарушает жировой состав крови, приводит к спазму артерий;
- избыточное содержание в рационе продуктов с животными жирами, простыми углеводами, недостаток пищевых волокон;
- малоподвижный образ жизни замедляет кровообращение, в том числе и почечное;
- нарушение обмена веществ при сахарном диабете, метаболическом синдроме, ожирении;
- артериальная гипертензия – под высоким давлением в оболочке сосудов интенсивнее откладываются липиды, а нарушение эластичности артерий и питания почек усиливают гипертонию.
Атеросклеротические изменения стенок сосудов затрудняют движение крови к почкам. Дефицит кислорода и энергетических веществ способствуют постепенному разрушению нефрона – основной структурной единицы почек. Эпителий канальцев отмирает, а на месте функционирующей ткани появляется соединительная, которая потребляет гораздо меньше питательных веществ.
Снижение числа активных нефронов и низкий кровоток ведут к уменьшению фильтрационной способности почек, нарушается очистка организма от продуктов метаболизма. Слабое почечное кровообращение вызывает симптоматическую вазоренальную гипертонию и ускоренное развитие атеросклероза.
Рекомендуем прочитать статью о стенозе почечной артерии. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, опасности стеноза, проведении диагностики и лечения.
А здесь подробнее об атеросклерозе брюшного отдела аорты.
Классификация заболевания
В зависимости от скорости появления симптомов ишемии почек выделены несколько вариантов течения:
- вялотекущий, скрытый – встречается чаще всего, у пациентов на протяжении нескольких лет нет признаков болезни, характерен для пожилых людей;
- быстропрогрессирующий – возникают инфаркты почечной ткани и недостаточность выделительной функции, связан с закупоркой частями разрушающейся бляшки мелких артериальных ветвей;
- острый, молниеносный – бывает при резком прекращении питания обеих или одной работающей почки, может развиться и как итог гипотензивной терапии.
Симптомы патологии
Атеросклероз почечных артерий вызывает ишемическую нефропатию. Это патологическое состояние отличается длительным скрытым периодом, при котором изменения в почках еще обратимы. В это время симптомов болезни, которые привели бы больного к нефрологу, нет.
Когда возникают первые клинические проявления, то артерии оказываются практически не функционирующими, а в самой почке существенно снижено количество нефронов.
Начальными признаками атеросклеротической нефропатии являются:
- снижение мочевыделения днем и возрастание объема мочи ночью;
- общая слабость, вялость, заторможенность;
- отеки на ногах и под глазами, больше по утрам.
По мере гибели почечной ткани нарастают симптомы почечной недостаточности, что сопровождается:
- появлением запаха аммиака изо рта;
- бледностью и зудом кожи;
- пожелтением склер;
- раздражительностью, депрессией;
- неустойчивым стулом;
- постоянной тошнотой;
- снижением аппетита и веса тела;
- нарушением проводимости и сократимости мышц, в том числе и миокарда (аритмия).
В чем опасность состояния
Тяжелая нефропатия приводит к терминальной стадии болезни – почки почти полностью теряют способность фильтровать мочу, ее выделяется не более 50 мл за сутки. Если не перевести пациента на гемодиализ (искусственная почка), то он умирает от накопления в крови токсичных для нервной системы азотистых соединений. При остром нарастании почечной недостаточности возникает коматозное состояние, что также требует немедленной интенсивной терапии.
Помимо этого, закупорка почечной артерии вызывает инфаркт почки, который сопровождается отмиранием части органа, выбросом большого количества сосудосуживающих веществ в кровеносное русло. Осложнениями острой ишемии почечной ткани, значительно повышенного давления могут быть инсульт, инфаркт сердечной мышцы. Распад ткани почки вызывает поступление в кровь продуктов разложения, что проявляется температурой, тяжелой интоксикацией организма.
Смотрите на видео о причинах атеросклероза и его лечении:
Методы диагностики
Скрытые варианты атеросклеротической нефропатии выявить очень сложно, так как они не дают типичной симптоматики, анализы мочи и данные УЗИ также не показывают существенных отклонений от нормы. Поэтому их обнаружение может быть случайным при проведении ангиографии, связанной с сопутствующими патологиями.
При острых проявлениях болезни также нередко возникают диагностические ошибки, зачастую нефротический синдром расценивается как проявление острого гломерулонефрита.
К критериям постановки диагноза ишемической формы поражения почек относятся:
- жалобы на отеки, повышение давления, которое не поддается терапии традиционными препаратами;
- пожилой и старческий возраст;
- наличие стенокардии, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, транзиторных церебральных ишемических атак или перенесенного инсульта, инфаркта миокарда;
- появление белка в моче, незначительного эритроцитоза и лейкоцитоза;
- изменения сосудов глазного дна;
- биохимия крови – повышен холестерин и триглицериды, креатинин;
- проба Зимницкого – снижение суточного выведения мочи, преобладание ночного диуреза;
- проба Реберга – низкая скорость фильтрации клубочков почек;
- УЗИ (на поздней стадии) – сморщенная почка, деформированы лоханки, нет четкой границы между клубочками и канальцами;
- УЗИ с дуплексным сканированием – замедление почечного кровотока;
- экскреторная урография – проводится после определения фильтрационной активности почек, при ишемии отмечается медленное выведение контраста;
- ангиография – наиболее достоверный метод обнаружения изменений в артериях и нарушения притока крови к почечной ткани, помогает отличить ишемическую нефропатию от гломерулонефрита, пиелонефрита;
- биопсия почки – дистрофические изменения, разрастание соединительнотканных волокон.
Лечение атеросклероза почечных артерий
Выбор тактики лечения чаще всего определяется двумя факторами – возможностью коррекции артериальной гипертензии и улучшения выделительной способности почек. При медленно прогрессирующем течении выбирают консервативную терапию в сочетании с воздействием на основные факторы развития атеросклероза. При острой форме или угрозе несрастания уремии проводят операции.
Медикаменты
Назначение лекарственных препаратов обязательно проводится на фоне соблюдения питьевого режима (около 1,5 л воды в сутки), полного отказа от курения и алкоголя, резкого ограничения соли и животных жиров в рационе, при появлении почечной недостаточности снижается доля белковых и калийсодержащих продуктов в меню.
Пациентам рекомендуют медикаменты следующих групп:
- снижающие холестерин крови – Атокор, Вазилип, Симгал, Ловастатин;
- гипотензивные – Лозап, Расилез (давление нужно поддерживать на уровне 140/90 мм рт. ст., резкое снижение ухудшает состояние почек);
- кардиопротекторы – Мексидол, Предуктал.
При развитии недостаточности работы почек больных направляют на гемодиализ, регулируют электролитный состав крови при помощи внутривенного введения солевых растворов, при анемии назначают препараты железа и фолиевой кислоты.
Операция
Для восстановления питания ткани почек требуется проведение эндартерэктомии. В ходе этой операции удаляют атеросклеротическую бляшку вместе с частью внутреннего слоя артерии. Также может быть использовано баллонное расширение и установка металлического каркаса – стента или протеза в почечную артерию.
Иногда операцию протезирования сосуда совмещают с шунтированием почки – наложением дополнительного соединения с аортой. В качестве шунта может быть использована большая подкожная вена или синтетическая трубка.
Если размер почки менее 8 см, а у больного имеется прогрессирующая артериальная гипертензия, то прибегают к удалению (нефрэктомии) при сохранности парного органа. В этом случае при необходимости одновременно может быть проведена операция на сосудах второй почки – реваскуляризация одним из способов.
Прогноз
Последствия атеросклероза почек полностью зависят от того, на какой стадии выявлено заболевание и начато лечение. Большое значение для остановки прогрессирования нефропатии имеет отказ от вредных привычек и соблюдение рекомендаций по питанию и приему медикаментов. Критериями благоприятного исхода являются:
- размер почки более 9 см;
- отсутствие распространенного гломерулосклероза (по результатам биопсии);
- проходимость артерии за зоной сужения;
- наличие почечного кровотока (по данным ангиографии).
Значительно хуже прогноз при появлении хронической почечной недостаточности. Это требует постоялого проведения гемодиализа, который только дает симптоматическое облегчение состояния, но не замедляет прогрессирование нарушений работы почек.
Рекомендуем прочитать статью о почечной гипертонии. Из нее вы узнаете об опасности заболевания, диагностике патологии и методах лечения.
А здесь подробнее об обследовании при атеросклерозе.
Атеросклероз почечных артерий появляется при наличии у пациента факторов риска – курение, избыток холестерина крови, гипертензия, сахарный диабет, повышенный вес тела. Ишемия почек часто бывает у пожилых пациентов как проявление системного поражения артерий. Проявления достаточно долго отсутствуют, а возникновение симптомов бывает при необратимых изменениях в почках.
Признаки болезни – отечный синдром, устойчивое повышение давления, снижение выделения продуктов обмена веществ из организма (зуд кожи, тошнота, резкая слабость). Обнаружить заболевание можно при ангиографии или УЗИ с допплерографией. Для лечения показана медикаментозная терапия и операция по восстановлению кровотока почек.
Источник
Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа
Стеноз почечной артерии (СПА) представляет собой серьезное заболевание, сопровождающееся сужение просвета сосуда, питающего почку. Патология лежит в ведении не только нефрологов, но и кардиологов, поскольку основным проявлением обычно становится сильная гипертензия, трудно поддающаяся коррекции.
Пациенты со стенозом почечной артерии – преимущественно люди старшего возраста (после 50 лет), но и у молодых стеноз тоже может быть диагностирован. Среди пожилых людей с атеросклерозом сосудов мужчин в два раза больше, нежели женщин, а при врожденной сосудистой патологии преобладают лица женского пола, у которых заболевание проявляется после 30-40 лет.
Каждый десятый, страдающий повышенным артериальным давлением, в качестве основной причины этого состояния имеет стеноз магистральных почечных сосудов. Сегодня уже известно и описано более 20 различных изменений, приводящих к сужению почечной артерий (ПА), нарастанию давления и вторичных склеротических процессов в паренхиме органа.
Распространенность патологии требует применения не только современных и точных методов диагностики, но и своевременного и эффективного лечения. Признано, что наилучших результатов удается добиться при проведении хирургического лечения стеноза, в то время как консервативная терапия играет вспомогательную роль.
Причины стеноза ПА
Наиболее частые причины сужения почечной артерии – атеросклероз и фибромышечная дисплазия стенки артерии. На долю атеросклероза приходится до 70% случаев заболевания, фибромускулярная дисплазия составляет примерно треть случаев.
Атеросклероз почечных артерий с сужением их просвета обычно обнаруживается у пожилых мужчин, нередко при имеющихся ишемической болезни сердца, диабете, ожирении. Липидные бляшки чаще располагаются в начальных сегментах почечных сосудов, близ аорты, которая тоже может быть поражена атеросклерозом, значительно реже поражается средний отдел сосудов и зона ветвления в паренхиме органа.
Фибромускулярная дисплазия представляет собой врожденную патологию, при которой утолщается стенка артерии, что приводит к уменьшению его просвета. Это поражение обычно локализуется в средней части ПА, в 5 раз чаще диагностируется у женщин и может носить двусторонний характер.
атеросклероз (справа) и фибромусккулярная дисплазия (слева) – основные причины стеноза ПА
Около 5% СПА вызвано другими причинами, в числе которых воспалительные процессы сосудистых стенок, аневризматические расширения, тромбозы и эмболии артерий почек, компрессия опухолью, расположенной снаружи, болезнь Такаясу, опущение почки. У детей встречается внутриутробное нарушение развития сосудистой системы со стенозом ПА, которое проявится гипертензией уже в детстве.
Возможен как односторонний, так и двусторонний стеноз почечных артерий. Поражение обоих сосудов наблюдается при врожденных дисплазиях, атеросклерозе, диабете и протекает более злокачественно, ведь сразу две почки находятся в состоянии ишемии.
При нарушении поступления крови по почечным сосудам происходит активация системы, регулирующей уровень артериального давления. Гормон ренин и ангиотензин-превращающий фермент способствуют образованию вещества, вызывающего спазм мелких артериол и увеличение периферического сосудистого сопротивления. Результатом становится гипертония. В это же время надпочечники вырабатывают избыток альдостерона, под влиянием которого задерживается жидкость и натрий, что тоже способствует увеличению давления.
При поражении даже одной из артерий, правой или левой, запускаются выше описанные механизмы гипертензии. Со временем, здоровая почка «перестраивается» на новый уровень давления, который продолжает поддерживать даже в том случае, если больную почку удалить совсем или восстановить в ней кровоток путем ангиопластики.
Помимо активации системы поддержания давления, заболевание сопровождают ишемические изменения в самой почке. На фоне недостатка артериальной крови происходит дистрофия канальцев, разрастается соединительная ткань в строме и клубочках органа, что со временем неминуемо ведет к атрофии и нефросклерозу. Почка уплотняется, уменьшается и неспособна выполнять возложенные на нее функции.
Проявления СПА
Долгое время СПА может существовать бессимптомно или в виде доброкачественной гипертензии. Яркие клинические признаки заболевания появляются, когда сужение сосуда достигает 70%. Среди симптомов наиболее характеры вторичная почечная артериальная гипертензия и признаки нарушения работы паренхимы (снижение фильтрации мочи, интоксикация продуктами обмена).
Стойкое повышение давления, обычно без гипертонических кризов, у молодых пациентов наталкивает врача на мысль о возможной фибромускулярной дисплазии, а если больной перешагнул 50-летний рубеж – наиболее вероятно атеросклеротическое поражение почечных сосудов.
Почечная гипертензия характеризуется повышением не только систолического, но и диастолического давления, которое может достигать 140 мм рт. ст. и более. Это состояние крайне плохо поддается лечению стандартными гипотензивными средствами и создает большой риск сердечно-сосудистых катастроф, в числе которых – инсульт и инфаркт миокарда.
Среди жалоб пациентов с ренальной гипертензией отмечаются:
- Сильные головные боли, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами;
- Снижение памяти и умственной работоспособности;
- Слабость;
- Головокружения;
- Бессонница или сонливость днем;
- Раздражительность, эмоциональная неустойчивость.
Постоянная высокая нагрузка на сердце создает условия для его гипертрофии, больные жалуются на боли в груди, сердцебиение, чувство перебоев в работе органа, появляется одышка, в тяжелых случаях развивается отек легких, требующий неотложной помощи.
Помимо гипертонии, возможны тяжесть и боли в области поясницы, появление крови в моче, слабость. В случае избытка выделения альдостерона надпочечниками больной много пьет, выделяет большое количество не концентрированной мочи не только днем, но и в ночное время, возможны судороги.
При начальной стадии заболевания работа почек сохранна, но уже появляется гипертензия, которая, однако, поддается лечению медикаментами. Субкомпенсация характеризуется постепенным снижением работы почек, а в стадии декомпенсации явно прослеживаются признаки почечной недостаточности. Гипертензия в терминальной стадии становится злокачественной, давление достигает максимальных цифр и не «сбивается» лекарственными препаратами.
СПА опасен не только своими проявлениями, но и осложнениями в виде кровоизлияний в мозг, инфаркта миокарда, отека легких на фоне гипертонии. У большинства пациентов поражается сетчатка глаз, возможна ее отслойка и слепота.
Хроническая почечная недостаточность, как заключительный этап патологии, сопровождается интоксикацией продуктами обмена, слабостью, тошнотой, головной болью, малым количеством мочи, которую почки могут профильтровать самостоятельно, нарастанием отеков. Пациенты подвержены пневмонии, перикардиту, воспалению брюшины, поражению слизистых верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Как выявить стеноз почечных артерий?
Обследование пациента при подозрении на стеноз левой или правой почечной артерии начинается с подробного выяснения жалоб, времени их появления, ответа на консервативное лечение гипертензии, если оно уже было назначено. Далее врач произведет выслушивание сердца и крупных сосудов, назначит анализы крови и мочи и дополнительные инструментальные обследования.
стеноз обеих почечных артерий на ангиографическом снимке
При первичном осмотре уже можно выявить расширение сердца за счет гипертрофии левых отделов, усиление второго тона над аортой. В верхних отделах живота выслушивается шум, указывающий на сужение почечных артерий.
Основными биохимическими показателями при СПА будут уровень креатинина и мочевины, которые повышаются вследствие недостаточной фильтрационной способности почек. В моче можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, белковые цилиндры.
Из дополнительных методов диагностики применяют УЗИ (почки уменьшены в размерах), а допплерометрия позволяет зафиксировать сужение артерии и изменение скорости движения крови по ней. Информацию о размерах, расположении, функциональных способностях можно получить путем радиоизотопного исследования.
Самым информативным методом диагностики признана артериография, когда с помощью контрастной рентгенографии определяют локализацию, степень стеноза ПА и нарушение гемодинамики. Возможно проведение также КТ и МРТ.
Лечение стеноза почечной артерии
Перед тем, как приступить к лечению, врач порекомендует пациенту отказаться от вредных привычек, начать придерживаться диеты со сниженным потреблением соли, ограничить жидкость, жиры и легкодоступные углеводы. При атеросклерозе с ожирением необходимо снижение веса, поскольку ожирение может создать дополнительные трудности при планировании хирургического вмешательства.
Консервативная терапия при стенозе почечных артерий носит вспомогательный характер, она не позволяет устранить основную причину заболевания. В то же время, больные нуждаются в коррекции артериального давления и мочевыделения. Длительная терапия показана людям пожилого возраста и лицам с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов, включая коронарные.
Так как основным проявлением стеноза артерии почки становится симптоматическая гипертензия, то лечение направлено, в первую очередь, на снижение артериального давления. С этой целью назначаются диуретики и антигипертензивные средства. Стоит учитывать, что при сильном сужении просвета почечной артерии снижение давления до нормальных цифр способствует усугублению ишемии, ведь крови к паренхиме органа в этом случае будет поступать еще меньше. Ишемия вызовет прогрессирование склеротических и дистрофических процессов в канальцах и клубочках.
Препаратами выбора при гипертензии на фоне стеноза ПА становятся ингибиторы АПФ (капроприл), однако при атеросклеротическом сужении сосудов они противопоказаны, в том числе, лицам с застойной недостаточностью сердца и сахарным диабетом, поэтому заменяются:
- Кардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, эгилок, бисопролол);
- Блокаторами медленных каналов кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем);
- Альфа-адреноблокаторами (празозин);
- Петлевыми диуретиками (фуросемид);
- Агонистами имидазолиновых рецепторов (моксонидин).
Дозы лекарственных средств подбираются индивидуально, при этом желательно не допускать резкого снижения давления, а при подборе правильной дозировки препарата контролируется уровень креатинина и калия в крови.
Пациенты с атеросклеротическим стенозом нуждаются в назначении статинов для коррекции нарушений жирового обмена, при диабете показаны гиполипидемические средства или инсулин. В целях профилактики тромботических осложнений применяются аспирин, клопидогрель. Во всех случаях дозировка препаратов выбирается с учетом фильтрационной способности почек.
При тяжелой почечной недостаточности на фоне атеросклеротического нефросклероза больным назначается гемодиализ или перитонеальный диализ в амбулаторных условиях.
Консервативное лечение нередко не дает желаемого эффекта, ведь стеноз посредством лекарств устранить невозможно, поэтому основным и наиболее эффективным мероприятием может быть только хирургическая операция, показаниями к которой считают:
- Стеноз выраженной степени, вызывающий нарушение гемодинамики в почке;
- Сужение артерии при наличии единственной почки;
- Злокачественная гипертония;
- Хроническая недостаточность органа при поражении одной из артерий;
- Осложнения (отек легких, нестабильная стенокардия).
Виды вмешательств, применяемых при СПА:
- Стентирование и баллонная ангиопластика;
- Шунтирование;
- Резекция и протезирование участка почечной артерии;
- Удаление почки;
ангиопластика и стентирование ПА
- Трансплантация.
Стентирование заключается в установке в просвет почечной артерии специальной трубки из синтетических материалов, которая укрепляется в месте стеноза и позволяет наладить кровоток. При баллонной ангиопластике через бедренную артерию вводится по катетеру специальный баллон, который раздувается в зоне стеноза и тем самым ее расширяет.
Видео: ангиопластика и стентирование – малоинвазивный способ лечения СПА
При атеросклерозе почечных сосудов лучший эффект даст шунтирование, когда почечную артерию подшивают к аорте, исключая место стеноза из кровотока. Возможно удаление участка сосуда и последующее протезирование собственными сосудами пациента или синтетическими материалами.
А) Протезирование почечной артерии и Б) Двухстороннее шунтирование ПА синтетическим протезом
При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств и развитии атрофии и склероза почки показано удаление органа (нефрэктомия), которое проводится в 15-20% случаев патологии. Если стеноз вызван врожденными причинами, то рассматривается вопрос необходимости трансплантации почки, в то время как при атеросклерозе сосудов такое лечение не проводится.
В послеоперационном периоде возможны осложнения в виде кровотечений и тромбоза в области анастомозов или стентов. Восстановление допустимого уровня артериального давления может потребовать до полугода, на протяжении которых продолжается консервативная гипотензивная терапия.
Прогноз заболевания определяется степенью стеноза, характером вторичных изменений в почках, эффективностью и возможностью хирургической коррекции патологии. При атеросклерозе чуть более половины пациентов после операции возвращаются к нормальным показателям давления, а в случае сосудистых дисплазий хирургическое лечение позволяет его восстановить у 80% больных.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Источник
