Атеросклероз сосудов у животных
Артериосклероз (Arteriosclerosis) — заболевание сопровождающееся поражением стенок артериальных сосудов, изменениями дегенеративного и склеротического характера.
Артериосклероз у животных часто развивается на фоне атеросклероза – отложения холестерина на интиме сосудов с последующим перерождением и уплотнением стенки.
Заболевание встречается у высокопродуктивных молочных коров, старых лошадей и собак. Практическими ветеринарными врачами диагностируется редко.
Этиология. К артериосклерозу приводит усиленная эксплуатация животных (длительная постоянная нагрузка на сердечно – сосудистую систему), обильное кормление, белковый перекорм, у плотоядных заболевание развивается в результате избытка в рационе жира и холестерина, хронической интоксикации, перенапряжения нервной деятельности (у цирковых и спортивных лошадей и собак).
Патогенез. Развитие артериосклероза у животных происходит постепенно. В организме у животных сначала преобладают процессы жирового, гиалинового перерождения и некроза интимы (атероматоз), в дальнейшем происходит разрастание в стенке сосудов соединительной (фиброзной) ткани (артериосклероз). При тяжелом течении артериосклероза у больного животного может наступить обызвествление стенок кровеносных сосудов в результате отложения солей кальция. Подобные изменения стенок сосудов приводят к значительной потере их эластичности, уменьшению просвета артерий и, как следствие, затруднению кровотока. Вышеуказанные изменения приводят у животных к повышению артериального давления, вызывая усиленную работу сердца, особенно его левого желудочка. У больного животного наиболее серьезные изменения в гемодинамике происходят при склерозе венечных артерий, аорте и сосудов мозга. В результате сильного поражения вышеуказанных сосудов может наступить их разрыв, что ведет к внезапной гибели больного животного или к парезам и параличам (по аналогии с инсультом у человека).
При разрыве мелких кровеносных сосудов у животных появляются кровоизлияния, последствия от которых у животного будут зависеть от их величины и локализации. Неравномерность поражения кровеносных сосудов приводит к появлению у животных местных расширений (аневризм), при разрыве которых может последовать гибель животного. Так у лошадей при делафондиозе иногда бывает аневризма передней брыжеечной артерии, разрыв которой у лошадей бывает при больших напряжениях организма (прыжки через препятствия, внезапное падение, чрезмерная физическая нагрузка).
Патологоанатомические изменения. При вскрытии павших от атеросклероза животных находим уплотнение и утолщение стенок сосудов в результате разрастания соединительной (фиброзной) ткани. В тяжелых случаях находим обызвествление сосудистых стенок, так называемые атеросклеротические бляшки (петрификация). Бляшки на ощупь плотные, иногда твердые. Они приводят к деформации сосудистой стенки. При разрывах сосудов находим кровоизлияния в те или иные полости.
Клиническая картина. Учитывая, что течение болезни хроническое, клинические симптомы у больного животного выражены слабо. Владельцы животного отмечают у него снижение продуктивности, работоспособности, утомляемость во время пастьбы. При клиническом осмотре больного животного во время пальпации отмечаем потерю эластичности кожи, теряется блеск волосяного покрова. Происходит снижение нервно – мышечного тонуса, условные рефлексы понижены, особенно после работы (физической нагрузки) животного. Стенки периферических сосудов при пальпации уплотнены, пульс твердый. При аускультации сердца первый тон (систолический) удлинен, приглушен, а второй (диастолический) – усилен и акцентуирован чаще на аорте. Артериальное давление повышено.
Течение. Артериосклероз у животных, как правило, протекает хронически и может осложняться альвеолярной эмфиземой легких, пневмосклерозом, нефросклерозом, циррозом печени, хроническим катаром желудка и кишечника.
Диагноз на артериосклероз ветеринарные врачи ставят на основании анамнеза, клинических симптомов (измерения кровяного давления, исследования сосудов). Окончательный диагноз может быть подтвержден только гистологическим исследованием кровеносных сосудов.
Прогноз – осторожный, в тяжелых случаях – неблагоприятный.
Лечение. При развившемся у животного артериосклерозе малоэффективно. При установлении диагноза животные подлежат выбраковке. Ценным животным создаются хорошие условия содержания, ограничивают физическую нагрузку. В рационе прибегаем к снижению количества белка, жиров, минеральных веществ (кальция). При склерозе сосудов сердца применяют лекарственные препараты, как при миокардиосклерозе.
Профилактика. Профилактика артериосклероза должна быть направлена на организацию полноценного кормления, правильную эксплуатацию и тренинг, устранение воздействия на организм стрессов. Владельцам животных необходимо, кроме того, проводить своевременное лечение тех заболеваний, которые чаще осложняются атеросклерозом, артериосклерозом.
БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ
Хроническое заболевание, при котором происходит поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке с последующим разростом соединительной ткани и сужением просвета сосудов.
Этиология. Атеросклероз у животных в большинстве случаев развивается при нарушении белкового, углеводного и жирового обмена веществ, в результате осложнения инфекционных, инвазионных и незаразных болезней, сопровождающихся токсикозом. Способствует развитию атеросклероза длительная повышенная нагрузка на сосуды при больших физических напряжениях у спортивных лошадей, а также низкая физическая активность (гиподинамия) животных.
Патогенез. Основную роль в патогенезе атеросклероза отводят повреждению эластических элементов интимы с последующей ответной пролиферацией гладких мио-цитов. В местах нарушения целости эндотелия происходит оседание тромбоцитов (адгезия) с последующей их агрегацией. Из них выделяются биологически активные вещества, которые усугубляют повреждение эндотелия и так называемый фактор роста (фактор размножения, митогенный фактор). Под влиянием этого фактора гладкие МИОЦИТЫ МИГРИРУЮТ ИЗ меДИИ В ИНТИМА’ и пролифирируют. В результате происходит инфильтрация интимы гладкими миоцитами и соединительной тканью с последующим внутри- и внеклеточным накоплением липидов. Все это приводит к формированию атеросклеротической бляшки. В некоторых случаях происходит обызвествление стенок сосудов за счет отложения солей кальция, в результате чего теряется их эластичность, уменьшается просвет и затрудняется кровоток. Появляется артериальная гипертония, усиливающая работу сердца, особенно левого желудочка. При сильном поражении стенок сосудов может произойти их разрыв, возникнуть кровоизлияние и наступить гибель животного.
Симптомы. Атеросклероз обычно имеет субклиническое течение. Отмечают быструю утомляемость, снижение работоспособности и продуктивности. Общими признаками болезни являются снижение аппетита, сухость кожи, матовость и выпадение волосяного покрова, снижение мышечного тонуса и условных рефлексов. Могут развиваться признаки нарушения кровоснабжения различных органов. При исследовании сердца определяют ослабление и удлинение первого тона, усиление второго тона на аорте. Систолическое артериальное давление повышено. Эластичность стенок периферических артерий снижена.
Течение. Заболевание протекает хронически и нередко осложняется альвеолярной эмфиземой легких, циррозом печени, нефросклерозом и катаром желудочно-кишечного тракта.
Патоморфологические изменения. Морфологические изменения при атеросклерозе развиваются в крупных артериях эластического типа. Основным морфологическим субстратом атеросклероза является образование в интиме сосудов бляшек. Макроскопически отмечаются утолщение и неровность интимы, наличие бляшек различной величины и формы. Атеросклероти-ческие бляшки могут подвергаться распаду с образованием изъязвлений и отложением в них фибрина.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических признаков поражения отдельных органов и результатов лабораторных исследований. Проводят биохимические исследования сыворотки крови и определяют нарушение липидно-го обмена по содержанию холестерина и общих липидов.
Прогноз осторожный, в тяжелых случаях неблагоприятный.
Лечение. Улучшают кормление и содержание животных, исключают чрезмерные физические нагрузки, гиподинамию, стрессы.
Медикаментозная коррекция содержания липидов в крови у животных возможна при введении никотиновой кислоты, которая является водорастворимым витамином группы В (витамин РР, В5), назначается внутрь животным по 0,4-0,8 мг/кг массы, внутримышечно по 0,2-,0,6 мг/кг. Целесообразна поливитаминотерапия. Используют аминовит, гамовит, геиовит. Эффективен AMP-5.
Профилактика. Организуют полноценное кормление и содержание, правильную эксплуатацию животных.
Àíàëèç ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ëèïîïðîòåèäîâ â êðîâè æèâîòíûõ êàê âàæíåéøåãî ôàêòîðà ðèñêà ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà ó äîìàøíèõ æèâîòíûõ. Íàêîïëåíèå è ìîäèôèêàöèÿ ëèïîïðîòåèäîâ. Ìèãðàöèÿ ëåéêîöèòîâ è îáðàçîâàíèå êñàíòîìíûõ êëåòîê. Ðàçâèòèå îñëîæíåííîé áëÿøêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÃÀÂÌèÁ èì. Ê. È. Ñêðÿáèíà
Êàôåäðà ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè æèâîòíûõ
Ðåôåðàò íà òåìó:
«Àòåðîñêëåðîç äîìàøíèõ æèâîòíûõ»
Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà
9 ãðóïïû III êóðñà ÔÂÌ
Ïè÷óãèíà Èðèíà
Ìîñêâà 2012
Ââåäåíèå
Àòåðîñêëåðîç — õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå àðòåðèé ýëàñòè÷åñêîãî è ìûøå÷íî-ýëàñòè÷åñêîãî òèïà, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèÿìè æèðîáåëêîâîãî îáìåíà è õàðàêòåðèçóþùååñÿ î÷àãîâûìè îòëîæåíèÿìè â èíòèìå ñîñóäîâ áåëêîâ è ëèïèäîâ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçðàñòàíèåì âîêðóã íèõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
Àòåðîñêëåðîç ïîðàæàåò ãëàâíûì îáðàçîì êðóïíûå è ñðåäíèå àðòåðèè ìûøå÷íî-ýëàñòè÷åñêîãî òèïà, ïðåæäå âñåãî àîðòó, ñîñóäû ãîëîâíîãî ìîçãà, ñåðäöà, çàòåì êîíå÷íîñòåé, çîíû áðûæåéêè è ò. ä. Îòíîñèòåëüíî ðåäêî íàáëþäàåòñÿ àòåðîñêëåðîç ëåãî÷íîé àðòåðèè. Àòåðîñêëåðîç — ïàòîëîãèÿ ïî÷òè òîëüêî ÷åëîâå÷åñêàÿ (çà èñêëþ÷åíèåì íåêîòîðûõ äîìàøíèõ æèâîòíûõ).
Õîòÿ âî âñåì ìèðå ìíîãî ëåò èçó÷àåòñÿ ýòèîëîãèÿ àòåðîñêëåðîçà, êàêîé-ëèáî ãëàâíîé ïðè÷èíû çàáîëåâàíèÿ âûÿâèòü íå óäàëîñü. Óñòàíîâëåí ðÿä òàê íàçûâàåìûõ «ôàêòîðîâ ðèñêà», ïðè íàëè÷èè êîòîðûõ àòåðî-ñêëåðîòè÷åñêèé ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ðàíüøå è ïðîòåêàåò òÿæåëåå. Ê ôàêòîðàì ðèñêà îòíîñÿòñÿ
— ãèïîäèíàìèÿ;
— êîðìëåíèå æèðíîé è âûñîêîêàëîðèéíîé ïèùåé;
— êîðìëåíèå ïèùåé, áîãàòîé ïðèïðàâàìè;
— ïðåêëîííûé âîçðàñò;
— ñèëüíûé ñòðåññ;
— ïëîõîå ëå÷åíèå;
— õðîíè÷åñêèå, íåäîëå÷åííûå áîëåçíè, ïðè÷èíÿþùèå áîëü è äèñêîìôîðò æèâîòíîìó;
— êðóïíûå ïîðîäû;
— îæèðåíèå;
Ãèïåðëèïîïðîòåèäåìèÿ, ò. å. ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïîïðîòåèäîâ â êðîâè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ôàêòîðîâ ðèñêà. Èìåííî íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà ñîñòàâëÿþò ãëàâíîå çâåíî ïàòîãåíåçà àòåðîñêëåðîçà.
Ïàòîãåíåç àòåðîñêëåðîçà íàçûâàþò àòåðîãåíåçîì. Îí ïðîèñõîäèò â íåñêîëüêî ýòàïîâ. Ðàçâèòèå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ — ýòî ñîâîêóïíîñòü ïðîöåññîâ ïîñòóïëåíèÿ â èíòèìó è âûõîäà èç íåå ëèïîïðîòåèäîâ è ëåéêîöèòîâ, ïðîëèôåðàöèè è ãèáåëè êëåòîê, îáðàçîâàíèÿ è ïåðåñòðîéêè ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà, à òàêæå ðàçðàñòàíèÿ ñîñóäîâ è îáûçâåñòâëåíèÿ.
Íàêîïëåíèå è ìîäèôèêàöèÿ ëèïîïðîòåèäîâ
 íîðìå èíòèìà àðòåðèé îáðàçîâàíà îäíîêëåòî÷íûì ýíäîòåëèàëüíûì ñëîåì, ïîä êîòîðûì íàõîäÿòñÿ ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè, ïîãðóæåííûå â ìåæêëåòî÷íîå âåùåñòâî. Ïåðâûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè — òàê íàçûâàåìûå ëèïèäíûå ïÿòíà. Èõ ïîÿâëåíèå ñâÿçàíî ñ ìåñòíûì îòëîæåíèåì ëèïîïðîòåèäîâ â èíòèìå.
Ñóòü ïàòîãåíåçà àòåðîñêëåðîçà ñîñòîèò â òîì, ÷òî àòåðîãåííûå ëèïîïðîòåèäû ïðîíèêàþò ïîä ýíäîòåëèé àðòåðèé (÷åðåç ñâîåîáðàçíûå ïðîìåæóòêè — «ëþêè» ìåæäó êëåòêàìè ýíäîòåëèÿ) è îòêëàäûâàþò òàì õîëåñòåðèí, æèðíûå êèñëîòû, óãëåâîäû è ïðîäóêòû ðàñïàäà êðîâÿíûõ áåëêîâ. Ýòè îòëîæåíèÿ è ÿâëÿþòñÿ íà÷àëîì àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè. Âàæíî, ÷òî íàèáîëåå ìåëêîäèñïåðñíûå àëüôà-ëèïîïðîòåèäû ñïîñîáíû ïðîíèêàòü ãëóáîêî â ñîñóäèñòóþ ñòåíêó è èçâëåêàòü îòòóäà ëèïèäíûå îòëîæåíèÿ (ïðîöåññ äåëèïèäèðîâàíèÿ). Òàêèì îáðàçîì, àëüôà-ëèïîïðîòåèäû îáëàäàþò çàùèòíûì, àíòèàòåðîãåííûì äåéñòâèåì.
Íàêîïëåíèå ëèïîïðîòåèäîâ óñèëèâàåòñÿ ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå õîëåñòåðèíà â êðîâè (âñëåäñòâèå ïåðååäàíèÿ, ñòðåññîâ, íàñëåäñòâåííîãî ïðåäðàñïîëîæåíèÿ è äð.). Îïðåäåëÿþùèì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåð ïèòàíèÿ: ïðè ïåðååäàíèè ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ ñòàíîâèòñÿ íåèçáåæíîé. Ó òó÷íûõ ëèö ÷àñòîòà èíôàðêòà ìèîêàðäà âîçðàñòàåò áîëåå ÷åì â 4 ðàçà. «Ñàõàðîÿäåíèå» âëå÷åò çà ñîáîé ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïèäîâ êðîâè; ïðèñîåäèíåíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà âûçûâàåò íàêîïëåíèå æèðíûõ êèñëîò, àöèäîç òêàíåé, ãîòîâíîñòü ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ.
Ýòà ñòàäèÿ àòåðîñêëåðîçà åùå îáðàòèìà. Òàê, íà ôîíå ìàëîêàëîðèéíîé äèåòû, äîñòàòî÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà âîçìîæíî äåëèïèäèðîâàíèå ñ ïî÷òè ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì èíòèìû àðòåðèé.
Åñëè æå ôàêòîðû ðèñêà ïðîäîëæàþò äåéñòâîâàòü, óñèëèâàåòñÿ îòëîæåíèå ëèïîïðîòåèäîâ, ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû, õîíäðîèòèíñóëüôàòà è äðóãèõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íà èíòèìå îñåäàþò áåëêè êðîâè, â ÷àñòíîñòè ôèáðèíîãåí, ÷òî óæå îçíà÷àåò ãîòîâíîñòü ê òðîìáîçó. Ãëàäêîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè íàðóøàåòñÿ, óõóäøàåòñÿ åå êðîâîñíàáæåíèå. Êàê ïðàâèëî, ïðèñîåäèíÿåòñÿ àíãèîñïàçì.
Ìèãðàöèÿ ëåéêîöèòîâ è îáðàçîâàíèå êñàíòîìíûõ êëåòîê
Ìèãðàöèÿ ëåéêîöèòîâ, â îñíîâíîì ìîíîöèòîâ è ëèìôîöèòîâ, — âòîðàÿ ñòàäèÿ ðàçâèòèÿ ëèïèäíîãî ïÿòíà. Èõ ìèãðàöèþ â èíòèìó îáåñïå÷èâàþò ðàñïîëîæåííûå íà ýíäîòåëèè ðåöåïòîðû — ìîëåêóëû àäãåçèè.
Ñèíòåç ìîëåêóë àäãåçèè ìîãóò óâåëè÷èâàòü öèòîêèíû (íåáîëüøèå ïåïòèäíûå èíôîðìàöèîííûå ìîëåêóëû. Îíè ðåãóëèðóþò ìåæêëåòî÷íûå è ìåæñèñòåìíûå âçàèìîäåéñòâèÿ, îïðåäåëÿþò âûæèâàåìîñòü êëåòîê, ñòèìóëÿöèþ èëè ïîäàâëåíèå èõ ðîñòà, äèôôåðåíöèàöèþ, ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü è àïîïòîç, à òàêæå îáåñïå÷èâàþò ñîãëàñîâàííîñòü äåéñòâèÿ èììóííîé, ýíäîêðèííîé è íåðâíîé ñèñòåì â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ è â îòâåò íà ïàòîëîãè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ).  ñâîþ î÷åðåäü, âûáðîñ öèòîêèíîâ êëåòêàìè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ñòèìóëèðóåòñÿ ìîäèôèöèðîâàííûìè ëèïîïðîòåèäàìè. Îáðàçóåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã.
Èãðàåò ðîëü è õàðàêòåð òîêà êðîâè.  áîëüøèíñòâå ó÷àñòêîâ íåèçìåíåííîé àðòåðèè êðîâü òå÷åò ëàìèíàðíî (êðîâü ñ ïîñòîÿííîé ñêîðîñòüþ òå÷åò âäîëü äëèííîãî ñîñóäà, èìåþùåãî ãëàäêóþ âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü, õàðàêòåð òå÷åíèÿ êðîâè — ñëîèñòûé, ïðè÷åì êàæäûé ñëîé êðîâè ïðè äâèæåíèè íàõîäèòñÿ íà îäíîì è òîì æå ðàññòîÿíèè îò ñòåíêè ñîñóäà), è âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì ñèëû ñíèæàþò ýêñïðåññèþ íà ïîâåðõíîñòè ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ìîëåêóë àäãåçèè. Òàêæå ëàìèíàðíûé êðîâîòîê ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ â ýíäîòåëèè îêèñè àçîòà NO.
Íî â ìåñòàõ âåòâëåíèÿ ëàìèíàðíûé òîê ÷àñòî íàðóøåí, èìåííî òàì îáû÷íî âîçíèêàþò àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå áëÿøêè. Ïîñëå àäãåçèè ëåéêîöèòû ïðîõîäÿò ÷åðåç ýíäîòåëèé è ïîïàäàþò â èíòèìó. Ëèïîïðîòåèäû ìîãóò íåïîñðåäñòâåííî óñèëèâàòü ìèãðàöèþ: îêèñëåííûå ËÏÍÏ (ëèïîïðîòåèíû íèçêîé ïëîòíîñòè) ñïîñîáñòâóþò õåìîòàêñèñó ëåéêîöèòîâ.
Ê äàëüíåéøåìó îáðàçîâàíèþ ëèïèäíîãî ïÿòíà ïðè÷àñòíû ìîíîöèòû.  èíòèìå ìîíîöèòû ñòàíîâÿòñÿ ìàêðîôàãàìè, èç êîòîðûõ çà ñ÷åò îïîñðåäîâàííîãî ðåöåïòîðàìè ýíäîöèòîçà ëèïîïðîòåèäîâ âîçíèêàþò çàïîëíåííûå ëèïèäàìè êñàíòîìíûå êëåòêè (ýòî ìàêðîôàãè, ïåðåâàðèâàþùèå çàõâà÷åííûå èìè ðàñïàâøèåñÿ òêàíè è ñîäåðæàùèå â öèòîïëàçìå áîëüøîå êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà).
Íåêîòîðûå êñàíòîìíûå êëåòêè, ïîãëîòèâøèå ëèïîïðîòåèäû èç ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà, ïîêèäàþò ñòåíêó àðòåðèè, ïðåïÿòñòâóÿ òåì ñàìûì íàêîïëåíèþ â íåé ëèïèäîâ. Åñëè æå ïîñòóïëåíèå ëèïîïðîòåèäîâ â èíòèìó ïðåîáëàäàåò íàä èõ âûâåäåíèåì ñ ìàêðîôàãàìè, ëèïèäû íàêàïëèâàþòñÿ è â èòîãå îáðàçóåòñÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà.  ðàñòóùåé áëÿøêå íåêîòîðûå êñàíòîìíûå êëåòêè ïîäâåðãàþòñÿ àïîïòîçó èëè íåêðîçó.  ðåçóëüòàòå â öåíòðå áëÿøêè îáðàçóåòñÿ ïîëîñòü, çàïîëíåííàÿ áîãàòûìè ëèïèäàìè ìàññàìè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ïîçäíèõ ñòàäèé àòåðîãåíåçà.
Ïðî- è àíòèàòåðîãåííûå ôàêòîðû
Ïðè ïîãëîùåíèè ìîäèôèöèðîâàííûõ ëèïîïðîòåèäîâ ìàêðîôàãè âûäåëÿþò öèòîêèíû è ôàêòîðû ðîñòà, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ áëÿøêè. Îäíè öèòîêèíû è ôàêòîðû ðîñòà ñòèìóëèðóþò äåëåíèå ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê è ñèíòåç ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà, êîòîðîå íàêàïëèâàåòñÿ â áëÿøêå. Äðóãèå öèòîêèíû, îñîáåííî èíòåðôåðîí-ã èç àêòèâèðîâàííûõ Ò-ëèìôîöèòîâ, òîðìîçÿò äåëåíèå ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê è ñèíòåç êîëëàãåíà. Òàêèì îáðàçîì, ïðîèñõîäèò ñëîæíîå âçàèìîäåéñòâèå ôàêòîðîâ, êàê óñêîðÿþùèõ, òàê è òîðìîçÿùèõ àòåðîãåíåç. Âåëèêà ðîëü è íåáåëêîâûõ ìåäèàòîðîâ. Àêòèâèðîâàííûå ìàêðîôàãè è êëåòêè ñîñóäèñòîé ñòåíêè âûðàáàòûâàþò ñâîáîäíûå ðàäèêàëû êèñëîðîäà, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò ïðîëèôåðàöèþ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, óñèëèâàþò ñèíòåç öèòîêèíîâ, à òàêæå ñâÿçûâàþò NO. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, àêòèâèðîâàííûå ìàêðîôàãè ñïîñîáíû ê ñèíòåçó èíäóöèðóåìîé NO-ñèíòàçû. Ýòîò âûñîêîàêòèâíûé ôåðìåíò âûðàáàòûâàåò NO â âûñîêèõ, ïîòåíöèàëüíî òîêñè÷íûõ êîíöåíòðàöèÿõ.
Ïîìèìî ìàêðîôàãîâ, â óäàëåíèè õîëåñòåðèíà èç ïîðàæåííîé èíòèìû ó÷àñòâóþò ëèïîïðîòåèäû âûñîêîé ïëîòíîñòè, îáåñïå÷èâàþùèå òàê íàçûâàåìûé îáðàòíûé òðàíñïîðò õîëåñòåðèíà.
Ó÷àñòèå ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê
Àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà ðàçâèâàåòñÿ èç ëèïèäíîãî ïÿòíà, íî íå âñå ïÿòíà ñòàíîâÿòñÿ áëÿøêàìè. Åñëè äëÿ ëèïèäíûõ ïÿòåí õàðàêòåðíî íàêîïëåíèå êñàíòîìíûõ êëåòîê, òî äëÿ áëÿøåê — ôèáðîç. Ìåæêëåòî÷íîå âåùåñòâî â áëÿøêå ñèíòåçèðóþò â îñíîâíîì ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè, ìèãðàöèÿ è ïðîëèôåðàöèÿ êîòîðûõ — âåðîÿòíî, êðèòè÷åñêèé ìîìåíò â îáðàçîâàíèè ôèáðîçíîé áëÿøêè íà ìåñòå ñêîïëåíèÿ êñàíòîìíûõ êëåòîê. Ìèãðàöèþ â ëèïèäíîå ïÿòíî ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, èõ ïðîëèôåðàöèþ è ñèíòåç ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà âûçûâàþò öèòîêèíû è ôàêòîðû ðîñòà, âûäåëÿåìûå ïîä âëèÿíèåì ìîäèôèöèðîâàííûõ ëèïîïðîòåèäîâ è äðóãèõ âåùåñòâ ìàêðîôàãàìè è êëåòêàìè ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Òàê, òðîìáîöèòàðíûé ôàêòîð ðîñòà, âûäåëÿåìûé àêòèâèðîâàííûìè ýíäîòåëèàëüíûìè êëåòêàìè, ñòèìóëèðóåò ìèãðàöèþ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê èç ìåäèè â èíòèìó. Îáðàçóåìûå ëîêàëüíî ôàêòîðû ðîñòà âûçûâàþò äåëåíèå êàê ñîáñòâåííûõ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê èíòèìû, òàê è êëåòîê, ïðèøåäøèõ èç ìåäèè. Îäèí èç ìîùíûõ ñòèìóëÿòîðîâ ñèíòåçà ýòèìè êëåòêàìè êîëëàãåíà — òðàíñôîðìèðóþùèé ôàêòîð ðîñòà ð. Êðîìå ïàðàêðèííîé ïðîèñõîäèò è àóòîêðèííàÿ ðåãóëÿöèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê.  ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäÿùèõ ñ íèìè èçìåíåíèé óñêîðÿåòñÿ ïåðåõîä ëèïèäíîãî ïÿòíà â àòåðîñêëåðîòè÷åñêóþ áëÿøêó, ñîäåðæàùóþ ìíîãî ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê è ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà. Êàê è ìàêðîôàãè, ýòè êëåòêè ìîãóò âñòóïàòü â àïîïòîç: åãî âûçûâàþò öèòîêèíû, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà.
Ðàçâèòèå îñëîæí¸ííîé áëÿøêè
àòåðîñêëåðîç ëèïîïðîòåèä æèâîòíîå áëÿøêà
Êðîìå îáû÷íûõ ôàêòîðîâ ðèñêà è öèòîêèíîâ íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà âàæíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò èçìåíåíèÿì â ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìå êðîâè. Äëÿ ïîÿâëåíèÿ ëèïèäíûõ ïÿòåí íå òðåáóåòñÿ ïîâðåæäåíèÿ èëè ñëóùèâàíèÿ ýíäîòåëèÿ. Íî â äàëüíåéøåì â íåì ìîãóò âîçíèêàòü ìèêðîñêîïè÷åñêèå ðàçðûâû. Íà îáíàæåííîé áàçàëüíîé ìåìáðàíå ïðîèñõîäèò àäãåçèÿ òðîìáîöèòîâ, è â ýòèõ ìåñòàõ îáðàçóþòñÿ ìåëêèå òðîìáîöèòàðíûå òðîìáû. Àêòèâèðîâàííûå òðîìáîöèòû âûäåëÿþò ðÿä âåùåñòâ, óñêîðÿþùèõ ôèáðîç. Êðîìå òðîìáîöèòàðíîãî ôàêòîðà ðîñòà è òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà íà ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè äåéñòâóþò íèçêîìîëåêóëÿðíûå ìåäèàòîðû, íàïðèìåð ñåðîòîíèí. Îáû÷íî ýòè òðîìáû ðàñòâîðÿþòñÿ, íå âûçûâàÿ íèêàêèõ ñèìïòîìîâ, è öåëîñòü ýíäîòåëèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ. Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ áëÿøêè â íåå íà÷èíàþò îáèëüíî âðàñòàòü vasa vasorum. Íîâûå ñîñóäû âëèÿþò íà ñóäüáó áëÿøêè íåñêîëüêèìè ïóòÿìè. Îíè ñîçäàþò îáøèðíóþ ïîâåðõíîñòü äëÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ êàê âíóòðü áëÿøêè, òàê è èç íåå. Êðîìå òîãî, íîâûå ñîñóäû — èñòî÷íèê êðîâîèçëèÿíèÿ â áëÿøêó — îíè ëîìêèå è ñêëîííû ê ðàçðûâó. Âîçíèêàþùåå êðîâîèçëèÿíèå âåäåò ê òðîìáîçó, ïîÿâëÿåòñÿ òðîìáèí. Îí íå òîëüêî ó÷àñòâóåò â ãåìîñòàçå, íî è âëèÿåò íà êëåòêè èíòèìû: ñòèìóëèðóåò äåëåíèå ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê è âûðàáîòêó èìè öèòîêèíîâ, à òàêæå âûçûâàåò ñèíòåç ýíäîòåëèåì ôàêòîðîâ ðîñòà.  ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèé áëÿøêè ÷àñòî ñîäåðæàò ôèáðèí è ãåìîñèäåðèí. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå áëÿøêè ÷àñòî îáûçâåñòâëÿþòñÿ.  áëÿøêàõ ñîäåðæàòñÿ êàëüöèéñâÿçûâàþùèå áåëêè îñòåîêàëüöèí è îñòåîïîíòèí è íåêîòîðûå äðóãèå áåëêè, õàðàêòåðíûå äëÿ êîñòíîé òêàíè.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
 äîêëèíè÷åñêèé ïåðèîä ÿâíàÿ ñèìïòîìàòèêà àòåðîñêëåðîçà îòñóòñòâóåò, ìîæíî âûÿâèòü ëèøü òåíäåíöèþ ê îæèðåíèþ, ïðèçíàêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî íåâðîçà, èçìåíåíèÿ â ñïåêòðå ëèïîïðîòåèäîâ êðîâè; ýòè ñäâèãè íàáëþäàþòñÿ îáû÷íî â ñðåäíåì âîçðàñòå.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà àòåðîñêëåðîçà îïðåäåëÿåòñÿ îáëàñòüþ ïîðàæåíèÿ àðòåðèé è ñòåïåíüþ ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëåé. Ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ àòåðîñêëåðîçà ìîæíî âûÿâèòü òå èëè èíûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíûå áîëè, øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñíèæåíèå ïàìÿòè, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, óõóäøåíèå ñíà, èíîãäà àñèììåòðèþ íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — ÿâíûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, îòìå÷àþòñÿ õàðàêòåðíûé ñåðîâàòî-áëåäíûé îòòåíîê êîæè, ñíèæåíèå òóðãîðà êîæè, èíîãäà áåëîâàòàÿ êàéìà íà ðàäóæíîé îáîëî÷êå, õîëåñòåðèíîâûå óçåëêè íà êîæå â îáëàñòè âåê (êñàíòîìû). Êàê ïðàâèëî, ïîâûøåí óðîâåíü õîëåñòåðèíà, òðèãëèöåðèäîâ êðîâè, áåòà-ëèïîïðîòåèäîâ è ïð.
Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ àðòåðèé âìåñòå ñ êîðîíàðîñïàçìîì ïðèâîäèò ê ïðèñòóïàì ñòåíîêàðäèè, à çàòåì ê èíôàðêòó ìèîêàðäà. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ñóæåíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé ìîæíî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîäòâåðäèòü êàê ïðÿìûì ðåíòãåíîêîíòðàñòíûì èññëåäîâàíèåì — êîðîíàðîãðàôèåé, òàê è êîñâåííî — ýëåêòðîêàðäèîãðàôèåé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé.
Äëÿ ïðîãðåññèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé õàðàêòåðíû òÿæåëàÿ, íå ïîääàþùàÿñÿ ëå÷åíèþ ñòåíîêàðäèÿ, ïîâòîðíûå èíôàðêòû ìèîêàðäà, àíåâðèçìà ñåðäöà, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îáû÷íî ýòî íàáëþäàåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íå ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêè àòåðîñêëåðîçà è åãî àäåêâàòíîé òåðàïèè.
Ïî Ë. È. Ôîãåëüñîíó âûäåëÿþò 3 ñòàäèè õðîíè÷åñêîé êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÊÍ):
· I ñòàäèÿ — àíãèíîçíûå ïðèñòóïû ðåäêè, èçìåíåíèÿ ÝÊà âûÿâëÿþòñÿ ëèøü íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
· II ñòàäèÿ — ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ, ñòîéêèå èøåìè÷åñêèå (ðóáöîâûå) èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, â àíàìíåçå, êàê ïðàâèëî, èíôàðêò ìèîêàðäà.
· III ñòàäèÿ — âûðàæåíû ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ðàçëè÷íûå ôîðìû àðèòìèè, íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ àíåâðèçìà ñåðäöà.
Ðîêîâûì ïðîÿâëåíèåì êîðîíàðíîãî àòåðîñêëåðîçà ÿâëÿåòñÿ âíåçàïíàÿ ñìåðòü.
 40 % ñëó÷àåâ êîðîíàðíûé àòåðîñêëåðîç ïðîòåêàåò áåç áîëè. Ïðè ïðîãðåññèðóþùåé äèñòðîôèè ñåðäå÷íîé ìûøöû ñíèæàåòñÿ åå ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå, èñ÷åçàþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè, à èõ ýêâèâàëåíòîì ñòàíîâèòñÿ ñåðäå÷íàÿ àñòìà. Óïîðíûé êàøåëü, çàñòîéíûå õðèïû â ëåãêèõ ìîãóò áûòü åäèíñòâåííûìè ïðîÿâëåíèÿìè êîðîíàðíîãî àòåðîñêëåðîçà ó ïîæèëûõ. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå ïîðàæàåòñÿ ëåâàÿ íèñõîäÿùàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ, ïèòàþùàÿ îñíîâíóþ ìàññó ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Àòåðîñêëåðîç àîðòû âîçíèêàåò ðàíüøå, ÷åì ïîðàæåíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé, íî ïðîòåêàåò ñêðûòî. Ó âñåõ ëèö ñòàðøå 30 ëåò âûðàæåí àòåðîñêëåðîç áðþøíîé àîðòû; ó 45—70 % ëèö â âîçðàñòå 50 ëåò è ñòàðøå îòìå÷àþòñÿ èçúÿçâëåíèÿ àòåðîìàòîçíûõ áëÿøåê àîðòû, à êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äàæå â ýòîò ïåðèîä ìîæåò áûòü ìàëî. Îäíàêî ïðè àóñêóëüòàöèè óñòüÿ àîðòû (âòîðîå ìåæðåáåðüå ñïðàâà) ìîæíî âûÿâèòü ñèñòîëè÷åñêèé øóì, ïðîâîäÿùèéñÿ íà ñîííûå àðòåðèè (ñêëåðîòè÷åñêèé øóì); çäåñü æå îïðåäåëÿåòñÿ óñèëåííûé, êîðîòêèé, èíîãäà ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì II òîí. Ýòè çâóêîâûå ôåíîìåíû óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè ïîäúåìå ðóê ê çàòûëêó è îòêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä (ñèìïòîì Ñèðîòèíèíà—Êóêîâåðîâà), ÷òî óêàçûâàåò íà àòåðîñêëåðîç óñòüÿ è äóãè àîðòû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì óäëèíåíèè äóãè àîðòû âîçíèêàåò ïóëüñàöèÿ â ÿðåìíîé ÿìêå, îïðåäåëÿåìàÿ ïàëüïàòîðíî. Ïîòåðÿ ýëàñòè÷íîñòè àîðòû âëå÷åò çà ñîáîé ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïîâûøåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî, ïóëüñ ó÷àùàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ âûñîêîãî íàïîëíåíèÿ.
Ïðè ðåíòãåíîâñêîì èññëåäîâàíèè òåíü äóãè ãðóäíîé àîðòû óäëèíåíà, èíîãäà âïëîòü äî ëåâîãî ãðóäèííî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ïåòëÿ åå ðàçâåðíóòà (ò.å. íàõîäèòñÿ âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè), óâåëè÷åíî «àîðòàëüíîå» îêíî â ëåâîé êîñîé ïðîåêöèè, ðàçâåðíóòàÿ àîðòà îáðàçóåò âåðõíþþ äóãó ïðàâîãî êîíòóðà ñåðäöà.
Ïðè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì ïîðàæåíèè àîðòû è óñòüåâ ìåæðåáåðíûõ àðòåðèé ìîãóò âîçíèêàòü óïîðíûå áîëè çà ãðóäèíîé, â ìåæðåáåðüÿõ, ìàëî ñâÿçàííûå ñ íàãðóçêîé, íå êóïèðóåìûå íèòðàòàìè, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå íàçíà÷åíèÿ ñïàçìîëèòèêîâ, ãàíãëèîáëîêàòîðîâ, àíàëüãåòèêîâ. Ýòè áîëè (àîðòàëãèþ) íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñòåíîêàðäèåé, ìåæðåáåðíîé íåâðàëãèåé è ïð. Èíîãäà âîçíèêàåò äèñôàãèÿ âñëåäñòâèå ðàçäðàæåíèÿ ïèùåâîäà ðàñøèðåííîé àîðòîé. Ïðè ïîðàæåíèè äóãè àîðòû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ pulsus differens. Õàðàêòåðíî ïðè ýòîì èçìåíåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé: õðÿùåâèäíîé ïëîòíîñòè èçâèòàÿ ïóëüñèðóþùàÿ abrachialis, êîòîðóþ íå óäàåòñÿ ïåðåæàòü ïîëíîñòüþ, èçâèòàÿ ïëîòíàÿ ïóëüñèðóþùàÿ âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ (÷àùå ñëåâà).
 äèàãíîñòèêå àòåðîñêëåðîçà èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä îïðåäåëåíèÿ ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïóëüñîâîé âîëíû; ÷åì ïëîòíåå àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà, òåì ýòà ñêîðîñòü áîëüøå.
Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà ïîìîãàåò âûÿâèòü àòåðîñêëåðîç àðòåðèé: íàáëþäàþòñÿ àíãèîñïàçì, èçâèòîñòü àðòåðèé, «ñèìïòîìû ìåäíîé ïðîâîëîêè», «ñèìïòîìû ñåðåáðÿíîé ïðîâîëîêè», êðîâîèçëèÿíèÿ è ïð. Ïðè àòåðîñêëåðîçå áðþøíîé àîðòû è ìåçåíòåðèëüíûõ àðòåðèé îòìå÷àþòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà è ìàññû òåëà, áîëè â æèâîòå, âçäóòèå — ÷àùå ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èíîãäà ïîñëå ïðèåìà îáèëüíîé ïèùè; òèïè÷íû îòðûæêà è çàïîð, ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Äàííàÿ ñèìïòîìàòèêà òðåáóåò äèôôåðåíöèðîâêè ñ êîëèòîì, ïàêðåàòèòîì, îïóõîëåâûì ïðîöåññîì. Îäíàêî è òÿæåëûé àòåðîñêëåðîç áðþøíîé àîðòû ñ îáûçâåñòâëåíèåì è ïðèñòåíî÷íûì òðîìáîçîì â 80—90 % ïðîòåêàåò ëàòåíòíî.
Àíåâðèçìà áðþøíîé àîðòû õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëÿìè â æèâîòå (îáû÷íî ïîñëå åäû), èíîãäà ïîøàòûâàíèåì ïðè õîäüáå, ïàðåñòåçèÿìè â íîãàõ; â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàëüïèðóåòñÿ ïóëüñèðóþùàÿ îïóõîëü â æèâîòå. Àòåðîñêëåðîç ïî÷å÷íûõ àðòåðèé îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ â çîíå óñòüåâ è âëå÷åò çà ñîáîé ñìîðùèâàíèå ïî÷åê (íåôðîàíãèîñêëåðîç), âòîðè÷íóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòîíèþ, ýðèòðîöèòîç è ò. ä.
Çàêëþ÷åíèå
Áîëüøóþ ïðîáëåìó ïðåäñòàâëÿåò àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé — îòìå÷àþòñÿ áîëè, çÿáêîñòü íîã, ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, òðîôè÷åñêèå ÿçâû, ãàíãðåíà.
Ïðîôèëàêòèêà àòåðîñêëåðîçà äàåò çíà÷èòåëüíî áîëüøèé ýôôåêò, ÷åì ëå÷åíèå çàïóùåííûõ åãî ôîðì. Ðàçëè÷àþò ïðîôèëàêòèêó ïåðâè÷íóþ — ïðåäóïðåæäåíèå àòåðî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà è âòîðè÷íóþ — ïðåäóïðåæäåíèå îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå èìååò ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå ñ îãðàíè÷åíèåì æèâîòíûõ æèðîâ è ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ.
Îñîáåííî òùàòåëüíî íóæíî ñîáëþäàòü ãèïîõîëåñòåðèíîâóþ ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå õîëåñòåðèíà è áåòà-ëèïîïðîòåèäîâ, ïðè ïîâûøåííûì ÀÄ, ñàõàðíîì äèàáåòå, îæèðåíèè, æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. âàø-êàðäèîëîã.ðô.
2. cureplant.ru.
3. medencped.ru.
4. vrachi74.ru.
5. medbiol.ru.
6. nauka.kz.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
