Атеросклероз социальное значение проблемы
Îáùåå ïîíÿòèå è ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ àòåðîñêëåðîçà. Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà. Ýôôåêòèâíîñòü ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè àòåðîñêëåðîçà. Ìåäèêàìåíòîçíûå, õèðóðãè÷åñêèå è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû è ëèïèäòðàíñïîðòíóþ ñèñòåìó êðîâè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ
ÑÎÖÈÀËÜÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Ôèëèàë â ã. ×åáîêñàðû
Ôàêóëüòåò «Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà»
Êàôåäðà èñòîðèè, òåîðèè è òåõíîëîãèè ñîöèàëüíîé ðàáîòû
ÊÎÍÒÐÎËÜÍÀß ÐÀÁÎÒÀ
ïî äèñöèïëèíå: «Ñîäåðæàíèå è ìåòîäèêà ñîöèàëüíî-ìåäèöèíñêîé ðàáîòû»
ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇ ÊÀÊ ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ
×åáîêñàðû 2006
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1 Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà
2 Ïðîôèëàêòèêà
3 Ìåòîäû ëå÷åíèÿ
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Àòåðîñêëåðîç — õðîíè÷åñêîå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå çàáîëåâàíèå ëèö ïðåèìóùåñòâåííî ïîæèëîãî âîçðàñòà. Õàðàêòåðèçóåòñÿ óïëîòíåíèåì àðòåðèàëüíîé ñòåíêè çà ñ÷åò ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ñóæåíèåì ïðîñâåòà ñîñóäîâ è óõóäøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíîâ. Èìåþò çíà÷åíèå íàñëåäñòâåííîñòü, èçáûòî÷íîå ïîòðåáëåíèå æèâîòíîãî æèðà, ìàëàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ïåðåíàïðÿæåíèå, êóðåíèå. Ïðè àòåðîñêëåðîçå âåíå÷íûõ àðòåðèé ñåðäöà âîçìîæíû ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, êàðäèîñêëåðîç; ïðè àòåðîñêëåðîçå ñîñóäîâ ìîçãà — íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, â òîì ÷èñëå èíñóëüò, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
Àòåðîñêëåðîç ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé áîëåçíüþ, ãåíåòè÷åñêè ïðåäíàçíà÷åííîé êàæäîìó ÷åëîâåêó. Èñòîêè åãî âîñõîäÿò ê ïåðâûì ÷àñàì ðîæäåíèÿ ÷åëîâåêà, à âîçìîæíî è ê âíóòðèóòðîáíîìó ïåðèîäó åãî ðàçâèòèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî ó íîâîðîæäåííûõ â èíòèìå àîðòû è âåíå÷íûõ àðòåðèé ñîäåðæèòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà.
Îäíàêî äàæå â íàøè äíè, êîãäà ïàíäåìè÷åñêèé õàðàêòåð ðàñïðîñòðàíåíèÿ àòåðîñêëåðîçà âî âñåì ìèðå ñîâåðøåííî î÷åâèäåí è íåò íåäîñòàòêà â ñâèäåòåëüñòâàõ íåîòâðàòèìîñòè åãî ðàçâèòèÿ ó êàæäîãî ÷åëîâåêà, ìû â Ðîññèè âñå åùå íåäîîöåíèâàåì ðîëü àòåðîñêëåðîçà êàê àíòèïîäà çäîðîâüÿ, çàëîæåííîãî ïðèðîäîé äëÿ ìåäëåííîãî, íî äîñòîéíîãî óãàñàíèÿ ÷åëîâåêà ïî áèáëåéñêîé ôîðìóëå: …è óìåð â ñòàðîñòè äîáðîé, ïðåñòàðåëûé è ïðåñûòèâøèéñÿ æèçíüþ. Íàïîìíèì, ÷òî Àâðààìó (ðå÷ü èäåò î íåì) áûëî 175 ëåò îò ðîäó, æåíå åãî — 127 ëåò, äðóãèì ïàòðèàðõàì — íå ìåíåå 120 ëåò ê ìîìåíòó ñìåðòè. Òàê ñâèäåòåëüñòâóåò Áèáëèÿ. Ìíîãèå òàê íàçûâàåìûå ìèôû è ëåãåíäû Áèáëèè, êàê ìû ïîëàãàëè åùå íåäàâíî, ïîäòâåðæäàþòñÿ íûíå ñ ïîìîùüþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ àíàëèçà è ïîçíàíèÿ. Ïîýòîìó âðÿä ëè ñòîèò èðîíèçèðîâàòü ïî ïîâîäó ïðèâåäåííûõ âûøå ñðîêîâ æèçíè ïàòðèàðõîâ.
1 Ñîöèàëüíûå àñïåêòû àòåðîñêëåðîçà
 íàñòîÿùèé ìîìåíò ñàìûì óäðó÷àþùèì ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå ñðåäíåé îæèäàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â Ðîññèè. Ïî ìíåíèþ íàøèõ ýêñïåðòîâ, çíà÷èòåëüíûé âêëàä (îêîëî 40%) â ýòî âíîñèò î÷åíü âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
Ñîâðåìåííîå ó÷åíèå î ðèñêå ðàçâèòèÿ ôàòàëüíûõ è íåôàòàëüíûõ îñëîæíåíèé àòåðîñêëåðîçà â çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà è âûðàæåííîñòè ôàêòîðîâ ðèñêà ïîçâîëÿåò íàì ïîíÿòü, ÷òî ñðåäíèé âîçðàñò ÷åëîâåêà áûë áû äîñòàòî÷íî áîëüøèì (ïðèáëèæàÿñü ê 100 ãîäàì), åñëè áû ÷åëîâåê íå çàáîëåâàë àòåðîñêëåðîçîì òàê ðàíî è â òàêîé áûñòðîïðîãðåññèðóþùåé ôîðìå.
Ñîïîñòàâèì óñëîâèÿ æèçíè â ïàòðèàðõàëüíûå è òåïåðåøíèå âðåìåíà.  äðåâíîñòè íå áûëî òàêîãî òÿæåëîãî ôàêòîðà ðèñêà, êàê êóðåíèå, íå ìîãëî áûòü â äîèñòîðè÷åñêèå âðåìåíà ñêîëüêî-íèáóäü âûðàæåííîé ãèïåðòîíèè, âîçìîæíî çà èñêëþ÷åíèåì ñèñòîëè÷åñêîé (áîëåçíü öèâèëèçàöèè, ãèïåðòîíèÿ ïîÿâèëàñü ìíîãî ïîçæå).  âèäó îñîáåííîñòåé òîãäàøíåãî áûòà, îòñóòñòâîâàëè òàêèå ôàêòîðû ðèñêà, êàê ãèïîäèíàìèÿ è îæèðåíèå, áûëî èäåàëüíîå ñ ñåãîäíÿøíåé òî÷êè çðåíèÿ ïèòàíèå (îáèëèå ðàñòâîðèìîé è íåðàñòâîðèìîé ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêè, âèòàìèíîâ è àíòèîêñèäàíòîâ, ñáàëàíñèðîâàííîå ïî èõ ñîîòíîøåíèÿì êîëè÷åñòâî íàñûùåííûõ è íåíàñûùåííûõ æèðîâ, îòñóòñòâîâàëè êîíñåðâàíòû: ïðîäóêòû, êàê è îêðóæàþùàÿ ïðèðîäà, áûëè ýêîëîãè÷åñêè ÷èñòûìè), ëèïèäíûé ñïåêòð êðîâè ñêîðåå áûë áëèæå ê íîðìå, ÷åì ê ïàòîëîãèè. Âäîáàâîê âñå ýòè âîæäåëåííûå äëÿ ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà óñëîâèÿ æèçíè ïðåäîñòàâëÿëèñü ÷åëîâåêó íå òîëüêî ñ ìàëûõ ëåò, íî è ñîïðîâîæäàëè åãî íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè. Åñëè îòáðîñèòü îäèí çà äðóãèì âñå ôàêòîðû ðèñêà, ñîïóòñòâóþùèå ñîâðåìåííîìó ÷åëîâåêó, ó÷åñòü íàëè÷èå ôàêòîðîâ àíòèðèñêà, êîòîðûõ ñîâðåìåííîìó ÷åëîâåêó ÿâíî íåäîñòàåò, òî ïîëó÷èòñÿ, ÷òî ïðè ñïîêîéíîì, ìåäëåííîì òåìïå ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, íåîòÿãîùåííîãî íàëè÷èåì ìíîãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ÷åëîâåê âïîëíå ìîã áû äîæèâàòü äî äîáðîé ñòàðîñòè è ïðåñûùåíèÿ æèçíüþ.
Ýïèäåìèåé àòåðîñêëåðîçà îõâà÷åíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ òå ðåãèîíû ìèðà, ãäå â ïåðâîé ïîëîâèíå ÕÕ ñòîëåòèÿ êëèíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ àòåðîñêëåðîçà â âèäå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ãðóäíîé æàáû áûëè êðàéíå ðåäêè, íîñèëè õàðàêòåð êàçóèñòèêè. Ðå÷ü èäåò î òàêèõ ñòðàíàõ Àçèè, êàê Èíäèÿ, Ïàêèñòàí, îá àðàáñêèõ ñòðàíàõ, Ìîíãîëèè, ðåñïóáëèêàõ Ñðåäíåé Àçèè, íåêîòîðûõ àôðèêàíñêèõ ñòðàíàõ, îá àáîðèãåíàõ íàøåé Ñèáèðè è ò.ä.
Ïî âûðàæåíèþ À.Ì.Âèõåðòà [1] … àòåðîñêëåðîç ÿâëÿåòñÿ êàê áû ïëàòîé çà íåðàçóìíîå èñïîëüçîâàíèå âîçìîæíîñòåé ñîâðåìåííîé æèçíè, çà ïåðåîöåíêó ñîáñòâåííûõ áèîëîãè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé è çàáâåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ÷åëîâåêà.
Âñå áîëåå øèðîêî âíåäðÿåìîå ïîíÿòèå ãðóïï ðèñêà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ õîëåñòåðèíà, íàëè÷èÿ è âûðàæåííîñòè ôàêòîðîâ ðèñêà äåìîíñòðèðóþò ïðè÷èíû ñîêðàùåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè èíäèâèäóóìà (à, ñëåäîâàòåëüíî, è ïîïóëÿöèè). Íà åñòåñòâåííîå òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà íàñëàèâàþòñÿ ïðèâíåñåííûå öèâèëèçàöèåé îòðèöàòåëüíûå ôàêòîðû. Ó÷åíèå î êîðîíàðíîì ðèñêå ñïîñîáíî îáúÿñíèòü ñòðåìèòåëüíîå ñîêðàùåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â Ðîññèè ãëàâíûì îáðàçîì äîïîëíèòåëüíûìè, âíåøíèìè ôàêòîðàìè. Ñëåäîâàòåëüíî, èìåííî îíè ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé âèðóëèçàöèè àòåðîñêëåðîçà, åãî áóðíîãî óñêîðåíèÿ è ñòðåìèòåëüíîãî ïðèáëèæåíèÿ èíäèâèäóóìà ê äðàìàòè÷åñêîìó èëè äàæå òðàãè÷åñêîìó ôèíàëó.
Òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà äîñòàòî÷íî ñïîêîéíî, äîáðîêà÷åñòâåííî è, âèäèìî, ðàññ÷èòàíî íà ãîðàçäî áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê ðàçâèòèÿ, ÷åì ñàìàÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ æèçíü â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ.
Óñïåõè, äîñòèãíóòûå â ïîñëåäíèå äâà äåñÿòèëåòèÿ áîëåå ÷åì â äâóõ äåñÿòêàõ ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàí ïî ñîêðàùåíèþ ñìåðòíîñòè îò îñíîâíûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé è ñîîòâåòñòâåííîìó óäëèíåíèþ ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè íàñåëåíèÿ ýòèõ ñòðàí, óáåäèòåëüíî ïîäòâåðæäàþò ýòè ïðåäïîëîæåíèÿ. Íàèáîëåå ðàçèòåëüíû ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå â ÑØÀ. Íàïîìíèì, ÷òî â ïîñëåâîåííûå ãîäû â ÑØÀ ðàçâèëàñü íàñòîÿùàÿ ýïèäåìèÿ áîëåçíåé, îáóñëîâëåííûõ àòåðîñêëåðîçîì ñîñóäîâ ñåðäöà è ìîçãà. Ñìåðòíîñòü îò íèõ äîñòèãàëà êðèòè÷åñêèõ çíà÷åíèé. Ïðîáëåìà âûøëà çà ïðåäåëû êðóãà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ è îðãàíîâ âëàñòè. Ñëîâà àòåðîñêëåðîç, õîëåñòåðèí, êîðîíàðíûé òðîìáîç â îáèõîäíîé ðå÷è íàñåëåíèÿ ñòàëè îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî óïîìèíàåìûõ è ñâÿçàííûõ ñ òðåâîæíûìè îæèäàíèÿìè.
Áëàãîäàðÿ, êàê îêàçàëîñü âïîñëåäñòâèè, îáäóìàííîé, òùàòåëüíî ïîäãîòîâëåííîé è õîðîøî îñóùåñòâëåííîé ïðîãðàììå ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà è åãî îñëîæíåíèé â òå÷åíèå 20 ëåò ñìåðòíîñòü îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) è äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïðè÷èí åæåãîäíî ñíèæàëàñü íà 2-3%. Çà 20 ëåò óäàëîñü ñíèçèòü ñìåðòíîñòü áîëåå ÷åì íà 50%. Ïðè áîëåå áëàãîïðèÿòíûõ äëÿ îáùåñòâà è îòäåëüíîãî èíäèâèäóóìà óñëîâèÿõ æèçíè òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà áûëî áû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îòëè÷íî îò ñóùåñòâóþùåãî íûíå. Äëÿ äîñòèæåíèÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíîé ñèòóàöèè ñ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è ãîëîâíîãî ìîçãà, óìåíüøåíèÿ ñìåðòíîñòè îò íèõ, ïîâûøåíèÿ ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè íàì íåîáõîäèìî êîðåííûì îáðàçîì èçìåíèòü íàøå îòíîøåíèå ê ïðîáëåìå àòåðîñêëåðîçà è ñâÿçàííûõ ñ íèì çàáîëåâàíèé. Ðå÷ü íå èäåò î òîì, ÷òîáû âîîáùå èçæèòü àòåðîñêëåðîç (ýòî íåâîçìîæíî), à î òîì, ÷òîáû ñäåëàòü åãî ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèì è áîëåå äîáðîêà÷åñòâåííûì. Äëÿ ýòîãî óæå ñóùåñòâóþò ñîîòâåòñòâóþùèå àïðîáèðîâàííûå ìåòîäû, óáåäèòåëüíî äîêàçàâøèå ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü íà óðîâíå îòäåëüíûõ ñòðàí è öåëûõ ðåãèîíîâ ìèðà.
Âîçìîæíî, ñêîðî âìåñòî ÈÁÑ â íàøèõ èñòîðèÿõ áîëåçíè ïîÿâèòñÿ àááðåâèàòóðà ÀÁÑ — àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà.
Äóìàåòñÿ, ÷òî ýòî áóäåò íå òîëüêî ïðàâèëüíî ïî ñóùåñòâó âîïðîñà, íî è çàñòàâèò âðà÷à, ïîñòàâèâøåãî äèàãíîç àòåðîñêëåðîçà, íàçíà÷àòü äîëæíîå ëå÷åíèå, äàâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñîâåòû è, êîíå÷íî æå, êîíòðîëèðîâàòü ïðè ýòîì óðîâåíü ëèïèäåìèè ó áîëüíîãî. Íå ñåêðåò, ÷òî îòñóòñòâèå äèàãíîçà àòåðîñêëåðîç íå òîëüêî ïî ñóùåñòâó, íî è ôîðìàëüíî íå îáÿçûâàëî âðà÷à ê ëå÷åíèþ ãëàâíîé ïðè÷èíû, òàê íàçûâàåìîé ÈÁÑ (èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà). Ìåæäó òåì, âðà÷, íå íàçíà÷àþùèé áîëüíîìó ñòåíîêàðäèåé ëèïèäêîððåãèðóþùóþ òåðàïèþ, ñòàíîâèòñÿ ðåäêîñòüþ. Îá ýòîì ãîâîðÿò ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû âûáîðî÷íûõ èññëåäîâàíèé.
Èòàê, íà âîïðîñ — íàäî ëè ëå÷èòü àòåðîñêëåðîç? — îòâåò ìîæåò áûòü îäíîçíà÷íûì è óòâåðäèòåëüíûì. Òàêîé îòâåò ñòàë âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ îäíîìó èç ñàìûõ âûäàþùèõñÿ äîñòèæåíèé ìåäèöèíû ÕÕ â. — óïðàâëåíèþ òå÷åíèåì àòåðîñêëåðîçà ó ÷åëîâåêà.
2 Ïðîôèëàêòèêà
Îòðàäíî îòìåòèòü â ýòîì æå ðÿäó äîñòèæåíèé åùå îäíî, äåéñòâèòåëüíî ýïîõàëüíîå. Ìíîãî÷èñëåííûìè êðóïíûìè èññëåäîâàíèÿìè ñ âêëþ÷åíèåì â íèõ äåñÿòêîâ òûñÿ÷ ÷åëîâåê óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå âîçìîæíà ýôôåêòèâíàÿ ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà àòåðîñêëåðîçà è ñâÿçàííûõ ñ íèì áîëåçíåé.
 íàøåé ñòðàíå ïðîôèëàêòèêà íåèíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â ìàñøòàáàõ ñòðàíû ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà, äàæå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè, íå îñóùåñòâëÿëàñü. Åñëè áûòü îòêðîâåííûìè, ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî íàøè âðà÷è ïîäãîòîâëåíû è íàñòðîåíû òàêèì îáðàçîì, ÷òî âñå èõ âíèìàíèå íàïðàâëåíî íà ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Äëÿ íàøåé ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè ïåðâè÷íîå ïðåäóïðåæäåíèå ÈÁÑ (èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà), èíñóëüòà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé ñêîðåå íåêèé ôàíòîì, ÷åì ðåàëüíîñòü.
Ó íàñ íåò íè îïûòà, íè óìåíèÿ îðãàíèçîâàòü â ìàñøòàáàõ ñòðàíû ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðîãðàììû. Õîòÿ èçâåñòíû èññëåäîâàòåëüñêèå ïðîãðàììû ïî ïðîôèëàêòèêå ñ äîñòàòî÷íî õîðîøèìè ðåçóëüòàòàìè. Äàæå ñèñòåìàòè÷åñêàÿ âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà, íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, ìîçãîâîãî èíñóëüòà, âî ìíîãîì ïî ñóòè ÿâëÿþùàÿñÿ ìåäèêàìåíòîçíûì ëå÷åíèåì, íå âûïîëíÿåòñÿ èëè âûïîëíÿåòñÿ ÿâíî íåóäîâëåòâîðèòåëüíî. ×òî òîãäà ãîâîðèòü î ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå, â êîòîðîé òàê ìàëî ìåñòà äëÿ ïðèâû÷íîãî íàøèì âðà÷àì ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, àòåðîñêëåðîç è áîëåçíè, ñ íèì ñâÿçàííûå, ÿâëÿþòñÿ íàøåé ñàìîé àêòóàëüíîé íàöèîíàëüíîé ïðîáëåìîé; ê ñ÷àñòüþ, àòåðîñêëåðîç íå òîëüêî ìîæíî è íóæíî ëå÷èòü, íî è ýôôåêòèâíî ïðåäóïðåæäàòü.
3 Ìåòîäû ëå÷åíèÿ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò ðàçíûå ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà, õèðóðãè÷åñêèå è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû è ëèïèäòðàíñïîðòíóþ ñèñòåìó êðîâè.
Ðàçíîîáðàçèå èõ òðåáóåò êàêîé-òî êëàññèôèêàöèè. Èçâåñòíûé ëèïèäîëîã Òîìïñîí Ã.Ð. â ïðàêòè÷åñêèõ öåëÿõ âûäåëÿåò: ëå÷åíèå ãèïåðëèïèäåìèé ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâ è ðàäèêàëüíóþ òåðàïèþ äëÿ ëå÷åíèÿ ðåôðàêòåðíûõ ãèïåðëèïèäåìèé.
Ïåðâóþ ãðóïïó îí ïîäðàçäåëÿåò íà:
1) òðèãëèöåðèäñíèæàþùèå ëåêàðñòâà (ôèáðàòû, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, ðûáèé æèð);
2) õîëåñòåðèíñíèæàþùèå ïðåïàðàòû (àíèîíîîáìåííûå ñìîëû, íåîìèöèí, ïðîáóêîë);
3) êîìáèíèðîâàííóþ ëåêàðñòâåííóþ òåðàïèþ;
4) ãîðìîíîçàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ó æåíùèí â ïîñòìåíîïàóçå.
Ðàäèêàëüíóþ òåðàïèþ ðåôðàêòåðíûõ ê ëå÷åíèþ ãèïåðëèïèäåìèé Òîìïñîí ïîäðàçäåëÿåò íà ýñòðàêîðïîðàëüíîå î÷èùåíèå êðîâè îò ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå è ãåííóþ çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ.
Áåçóñëîâíî, ýòà ñõåìà äîñòàòî÷íî ïðàêòè÷íà è â öåëîì õîðîøî îòðàæàåò ñóùåñòâóþùèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ äèñëèïèäåìèé.
Âìåñòå ñ òåì äåëåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ òîëüêî íà äâà êëàññà — ãèïîõîëåñòåðèíåìè÷åñêèå è ãèïîòðèãëèöåðèäåìè÷åñêèå — âåñüìà óñëîâíî, ïîñêîëüêó äåéñòâèå ïî÷òè âñåõ ëåêàðñòâ ìíîãîîáðàçíåå, ÷åì ïðîñòî ñíèæåíèå óðîâíÿ òðèãëèöåðèäîâ èëè õîëåñòåðèíà (íàïðèìåð, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà â íåñêîëüêî áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàåò óðîâåíü õîëåñòåðèíà, ÷åì òðèãëèöåðèäîâ, à ïðîáóêîëó ñåé÷àñ ïðèïèñûâàþò ãëàâíûì îáðàçîì àíòèîêñèäàíòíóþ àêòèâíîñòü). Êðîìå òîãî, ïðè òàêîì ïîäõîäå âûïàäàþò èç êëàññèôèêàöèè íåêîòîðûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (íàïðèìåð, ãåïàðèíû), ïèùåâûå äîáàâêè è íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ (äèåòà, ôèçè÷åñêèå òðåíèðîâêè, ìîäèôèêàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà, êîòîðûå àâòîð ïðåäñòàâëÿåò â ãëàâå, ïîñâÿùåííîé îðãàíèçàöèè ëå÷åíèÿ ãèïåðëèïèäåìèé).
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìååò ñìûñë ãîâîðèòü íå î ëèïèäñíèæàþùèõ ñðåäñòâàõ èëè ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ, à î ðàçëè÷íûõ ñïîñîáàõ âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû ñ äîñòîâåðíî äîêàçàííûì àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèì ýôôåêòîì è ñðåäñòâàõ è ìåòîäàõ, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè âëèÿþùèõ íà ñîñòàâ ëèïèäîâ è ëèïîïðîòåèíîâ êðîâè, íî íå ïîêàçàâøèõ (èëè åùå íå ïîêàçàâøèõ) ñâîåãî äîñòîâåðíîãî àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Òàêîå äåëåíèå ëåêàðñòâ è íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ îïðåäåëåííî ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ïðîñïåêòèâíûì èññëåäîâàíèÿì ïîñëåäíèõ äâóõ äåñÿòèëåòèé. Ïðè ðàññìîòðåíèè âîçìîæíîñòåé ëåêàðñòâåííîãî ëå÷åíèÿ äèñëèïèäåìèé áûëî áû òî÷íåå ãîâîðèòü íå î ãèïîëèïèäåìè÷åñêîé, à î ëèïèäíîðìàëèçóþùåé èëè ëèïèäêîððåãèðóþùåé òåðàïèè. Òåðìèí ãèïîëèïèäåìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íåäîñòàòî÷íî êîððåêòåí, íàïðèìåð, ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ íèçêèì óðîâíåì õîëåñòåðèíà ËÏÂÏ. Ïðè ýòîì âèäå ïàòîëîãèè ëèïèäíîãî îáìåíà öåëüþ òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÂÏ. Àíòèîêñèäàíòû òàêæå ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå àòåðîñêëåðîçà è äèñëèïèäåìèé, íî îíè ñëàáî âëèÿþò íà óðîâíè îáû÷íî îïðåäåëÿåìûõ ïîêàçàòåëåé ëèïèäîâ êðîâè. Èõ àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ýôôåêò îáúÿñíÿþò ïðåäîòâðàùåíèåì îáðàçîâàíèÿ íàèáîëåå àòåðîãåííûõ îêèñëåííûõ ôîðì ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ).
Òàêèì îáðàçîì, öåëûé ðÿä ëåêàðñòâ, õèðóðãè÷åñêèõ è íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â êà÷åñòâå àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ. Ýòî — âñå ïðåïàðàòû ãðóïïû ñòàòèíîâ (ëîâàñòàòèí, ñèìâàñòàòèí, ïðàâàñòàòèí, àòîðâàñòàòèí, öåðèâàñòàòèí, ôëóâàñòàòèí), àíèîîáìåííûå ñìîëû (õîëåñòèðàìèí, êîëåñòèïîë), ôèáðàòû (ãåìôèáðîçèë, áåçàôèáðàò, ôåíîôèáðàò, öèïðîôèáðàò; êëîôèáðàò, îáëàäàþùèé ñåðüåçíûìè îòðèöàòåëüíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè, ñåé÷àñ íå ïðèìåíÿåòñÿ), íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí (òîëüêî îäèí èç íèõ — ñóëîäåêñèä — ïðîøåë äëèòåëüíîå ñåðüåçíîå èñïûòàíèå è ïîêàçàë ñïîñîáíîñòü õîðîøî êîððèãèðîâàòü ëèïèäíûé ïðîôèëü êðîâè è äîñòîâåðíî ñíèæàòü ðèñê êîðîíàðíîé ñìåðòè è íåôàòàëüíîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, âåðîÿòíî, â áîëüøåé ñòåïåíè ýôôåêò áûë îáóñëîâëåí àíòèòðîìáîòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè ïðåïàðàòà), ïðåïàðàòû ðûáüåãî æèðà (ìàêñåïà), õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû (øóíòèðîâàíèå òîíêîãî êèøå÷íèêà, ïåðåñàäêà ïå÷åíè, ïëàçìàôåðåç ËÏÍÏ), íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû (àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ äèåòà, äëèòåëüíûå ôèçè÷åñêèå òðåíèðîâêè; óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ ðèñêà).
Òàêèì îáðàçîì, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü âñÿ ïðàêòèêà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà îñíîâûâàåòñÿ íà êëàññè÷åñêîé êîíöåïöèè: Íåò àòåðîñêëåðîçà áåç õîëåñòåðèíà. Ìîæíî áûëî áû ïåðåôðàçèðîâàòü ýòî âûñêàçûâàíèå ïðèìåíèòåëüíî ê ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåòîäàì: Íåò ëå÷åíèÿ àòåðîñêëåðîçà áåç âîçäåéñòâèÿ íà ëèïèäû êðîâè.
Ïóòè ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè àòåðîãåííûõ ëèïèäîâ â êðîâè ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè:
1) ïðåäîòâðàùåíèå ïîñòóïëåíèÿ õîëåñòåðèíà è íàñûùåííûõ æèðîâ ñ ïèùåé âñëåäñòâèå äèåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé;
2) èñêóññòâåííîå ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ íåóñâîåíèÿ æèðîâ, ïîñòóïàþùèõ ñ ïèùåé, ïóòåì íàçíà÷åíèÿ ñåêâåñòðàíòîâ æåë÷íûõ êèñëîò, ðàçëè÷íûõ âîëîêîí è öåëëþëîçû, à òàêæå ñ ïîìîùüþ ÷àñòè÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ òîíêîãî êèøå÷íèêà, ãäå è ïðîèñõîäèò âñàñûâàíèå æèðîâ;
3) â ðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ ñëó÷àÿõ ñåìåéíîé ãîìîçèãîòíîé ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè ëèïèäû êðîâè óäàëÿþòñÿ èç êðîâîòîêà ñ ïîìîùüþ àôåðåçà ëèïèäîâ;
4) íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷àåò ìåòîä óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà (ñ ïîìîùüþ ñòàòèíîâ);
5) èñïîëüçóåòñÿ è íàèáîëåå èçâåñòíûé ïóòü ðàçðóøåíèÿ ëèïèäîâ ñ ïîìîùüþ èõ ñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ — ëèïàç (íà ýòîì îñíîâàí ìåõàíèçì ãèïîëèïèäåìè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ãåïàðèíîâ, îò÷àñòè íèêîòèíîâîé êèñëîòû);
6) äåëàþòñÿ ïîïûòêè èñïîëüçîâàòü âîçìîæíîñòè ãåííîé òåðàïèè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò åäèíîé òî÷êè çðåíèÿ íà ïóñêîâûå ìåõàíèçìû àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îòäåëüíî ñ ñèñòåìíûõ ïîçèöèé ðàññìîòðåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûõ óðîâíåé ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ãîëîâíîãî ìîçãà — ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû, ýêñòðàöåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, êðóïíûõ è ìåëêèõ èíòðàöåðåáðàëüíûõ àðòåðèé, ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Äî îïðåäåëåííîé ñòàäèè ñâîåãî ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç ïðîòåêàåò àñèìïòîìíî, îäíàêî âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ëîêàëüíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ñ âîçíèêíîâåíèåì ãèïîêñèè è èøåìèè ðàçâèâàþòñÿ ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé.
 îòëè÷èå îò ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ â îñíîâíîì ïðè àòåðîñêëåðîçå è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ìèåëîèøåìèè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì î÷åíü ìíîãèõ çàáîëåâàíèé. Íàðóøåíèÿ ñïèííîìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè ïîðàæåíèè ñîáñòâåííî ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, íî íåðåäêî è ïðè äàâëåíèè ñíàáæàþùèõ ñïèííîé ìîçã ñîñóäîâ. Ñîâðåìåííûå òåõíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè, òàêèå êàê ñåëåêòèâíàÿ ñïèíàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ è íåéðîâèçóàëèçàöèîííûå ìåòîäèêè ïîçâîëèëè íàêîïèòü ïðèíöèïèàëüíî íîâûå ôàêòè÷åñêèå äàííûå îá ýòîé ïàòîëîãèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Òîðõîâñêàÿ Ò.È., Ôîðòèíñêàÿ Å.Ñ., Õàëèëîâ Ý.Ì. Æóêîâñêèé À.Â. Ñîïðÿæåííîñòü ñòåïåíè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ àîðòû ÷åëîâåêà ñ ñîäåðæàíèåì õîëåñòåðèíà â êîæå. Êàðäèîëîãèÿ. 1997.
2. Âèõåðò À.Ì. Àòåðîñêëåðîç.  êí. Ðóêîâîäñòâî ïî êàðäèîëîãèè ïîä ðåä. Å.È. ×àçîâà, Ì., Ìåäèöèíà, 1982.
3. Ê çäîðîâîé Ðîññèè. Ïîëèòèêà óêðåïëåíèÿ çäîðîâüÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé. Ïðèîðèòåò — îñíîâíûå íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Ì., 1994.
4. Ìàëûøåâ Ï.Ï., Ïàâëîâ Í.À., Ëåâèöêèé È.Â., Òâîðîãîâà È.Â., Êèâàåâà Ã.Ì., Ñåìåíîâà À.Þ., Êóõàð÷óê Â.Â. Ñðàâíåíèå âëèÿíèÿ ãèïîëèïèäåìè÷åñêîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è åå êîìáèíàöèè ñ àôåðåçîì ëèïèäîâ ïëàçìû êðîâè íà ñîñòîÿíèå êîðîíàðíîãî ðóñëà ó áîëüíûõ ñ âûñîêîé ãèïåðõîëåñòåðèíîâîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Êàðäèîëîãèÿ 1997.
5. Êàëèíèíà À.Ì., ×àçîâà Ë.Â., Ïàâëîâà Ë.È. Âëèÿíèå ìíîãîôàêòîðíîé ïðîôèëàêòèêè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà íà ïðîãíîç æèçíè. Êàðäèîëîãèÿ 1996.
6. Îãàíîâ Ð.Ã. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Óñïåõè, íåóäà÷è, ïåðñïåêòèâû. Êàðäèîëîãèÿ 1996.
Атеросклероз – это серьезная проблема, требующая к себе внимания как со стороны общества (государства), так и со стороны конкретного человека, которого данная проблема уже коснулась или может коснуться в будущем.
Еще в середине прошлого века известный патологоанатом И.В. Давыдовский утверждал, что атеросклероз представляет собой естественный процесс, свойственный человеку по мере его старения. Различия касаются лишь скорости его развития, тяжести течения и вида осложнений.
Если упростить понимание атеросклероза до происходящих на уровне артерий процессов, то это отложение в сосудистой стенке одной или нескольких атеросклеротических бляшек. Они представляют собой заключенные в капсулу из соединительной ткани жиры, или липиды (ядро бляшки), которые, попадая в стенку сосудов, не могут быть метаболизированы и удалены. Со стороны просвета сосуда бляшка покрыта эндотелиальными клетками, выстилающими его внутреннюю поверхность и играющими роль купола. Поскольку бляшка выступает в просвет сосуда, уменьшая его диаметр, она создает предпосылки для ухудшения обеспечения кровью тех органов и тканей, которые находятся в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Особенно это становится заметным и клинически значимым в условиях повышенной функциональной нагрузки органа, например, сердца, нижних конечностей. Возникновение диспропорции между потребностью органа в крови (кислороде) и ее реальным поступлением лежит в основе нарушения его питания, недостаточного поступления кислорода (гипоксии). Именно тканевая гипоксия (острая или хроническая) обуславливает появление симптомов и синдромов (совокупности симптомов) того или иного заболевания. Еще одна проблема, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой, заключается в потенциальной ее возможности стать причиной частичной или полной закупорки просвета одного или нескольких сосудов по ходу кровотока. В результате постоянной нагрузки на купол атеросклеротической бляшки раньше или позже происходит его разрушение. Оно опасно как попаданием в кровяное русло составляющих ядро бляшки липидов, так и формированием на месте повреждения купола бляшки тромба. И элементы липидного ядра бляшки, и тромб могут стать причиной закупорки сосуда по ходу кровотока с последующей ишемией тканей. В тех случаях, когда не удается ее устранить, наступает их некроз.
Локализация
атеросклеротических бляшек
Теоретически атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом артериальном сосуде. Наиболее частая локализация бляшек и перечень состояний и заболеваний, ими обусловленных, представлены на рисунке 1.
Во всем мире около 50% в структуре общей смертности составляет смертность от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), таким образом, занимающих первое место среди всех причин смерти. По данным статистического ежегодника Всемирной организации здравоохранения, ситуация в Российской Федерации оценивается как неблагоприятная: ежегодно от ССЗ умирает более 1 миллиона человек, что значительно выше по сравнению со средними показателями в странах Европы, Японии, Австралии и США. Кроме того, с 60–70–х годов XX века в развитых странах Европы общая сердечно–сосудистая смертность (ОССС) постепенно снижается благодаря целенаправленной, подготовленной и контролируемой программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений. Ведь основными причинами ССС являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 51% и нарушения мозгового кровообращения – 27%, развитие которых преимущественно обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Все эти удручающие данные свидетельствуют о необходимости совершенствования системы первичной и вторичной профилактики и лечения атеросклероза в нашей стране.
Во многих исследованиях, в том числе в крупномасштабных, таких как Фрамингемское, было доказано, что концентрация в плазме крови общего холестерина (ОХ) и его фракций – холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), липопротеина (А) – коррелирует с уровнем смертности от ИБС. На сегодняшний день существует более совершенная модель оценки риска развития ССЗ, созданная в рамках проекта SCORE на основе популяционных проспективных исследований в 12 странах Европы (в том числе и России). В новой модели устанавливается риск развития всех заболеваний, связанных с атеросклерозом, и учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Для определения риска используются следующие факторы: пол, возраст, курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), выраженное ожирение, семейный анамнез ИБС и уровень ОХ. Для расчета риска развития ИБС в процентах разработаны таблицы SCORE.
В соответствии с Европейскими рекомендациями III пересмотра (2003 г.) по профилактике CCЗ, приняты следующие оптимальные значения липидных параметров плазмы для популяции в целом: ОХ – менее 5,2 ммоль/л; холестерин (ХС) ЛПНП – менее 3 ммоль/л; ХС ЛПВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин; триглицериды (ТГ) – менее 1,77 ммоль/л. Таким образом, для пациентов без ИБС, имеющих не более 1 фактора риска, медикаментозную терапию следует назначать при содержании ХС ЛПНП более 4 ммоль/л, а у пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, – 3,5 ммоль/л и выше. Однако у больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) данные показатели отличаются: оптимальный уровень ОХ – менее 4,5 ммоль/л; ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л. А уровень ХС ЛПНП более 3 ммоль/л служит показанием для начала фармакотерапии.
Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60–х годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70–х годов XX века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время. На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы, в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от сердечно–сосудистых заболеваний остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин «не дотягивает» даже до 60 лет, т.е. пенсионного возраста.
Национальная программа по борьбе с атеросклерозом в США рекомендует проводить первое определение уровня ОХ в возрасте 20 лет. Можно начать именно с ОХ, поскольку этот анализ проще, дешевле и не требует обязательного голодания перед взятием крови, а содержание ЛПНП тесно коррелирует с уровнем ОХ. При обнаружении повышенного содержания ОХ в первую очередь следует исключить вторичную гиперхолестеринемию (при гипотиреоидизме, нефротическом синдроме, сахарном диабете, холангитах, чрезмерном употреблении алкоголя, а также при приеме прогестеронсодержащих препаратов, анаболических гормонов). Исключив все эти состояния, можно говорить о первичной гиперхолестеринемии, являющейся результатом воздействия генетических и внешних факторов (содержание холестерина в пище, ожирение, уровень физической активности и др.). При необходимости более точной оценки риска ИБС, и тем более решении вопроса о лекарственной терапии гипохолестеринемическими препаратами, нужен анализ по определению ЛПНП.
Определение липидов – это первый, важный и необходимый шаг, позволяющий в дальнейшем нормализовать липидный спектр крови, а значит, в той или иной мере управлять течением атеросклероза и, как следствие, снизить риск смерти от связанных с ним сердечно–сосудистых заболеваний.
В европейских странах первостепенное значение приобретает эффективная первичная профилактика, и врач, не назначающий липидокорригирующей терапии, – это редкость, в то время как в России внимание врачей концентрируется скорее на медикаментозном лечении осложнений атеросклероза.
Немаловажна и вторичная профилактика, позволяющая предотвратить преждевременную смерть, замедлить прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и добиться его частичного регресса, предупредить клинические осложнения болезни, уменьшить количество и сроки госпитализации.
Успех медицины последних лет состоит в том, что в арсенале врачей появились препараты для лечения ИБС, доказавшие свою эффективность во множестве исследований, и ряд методов воздействия на липидный спектр крови (ЛСК).
Немедикаментозные методы коррекции ЛСК включают диету, оптимизацию физической активности, модификацию факторов риска (нормализация веса, отказ от курения и др.) Радикальная терапия (эстракорпоральное очищение крови от ЛПНП, хирургическое лечение – шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени и генная заместительная терапия) используется чаще всего при рефрактерных к лечению гиперлипидемий. Самую большую группу методов воздействия на ЛСК составляют, безусловно, медикаментозные средства.
Так, антиатеросклеротическим действием обладают:
– препараты группы статинов (симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин);
– никотиновая кислота и ее производные;
– анионообменные смолы (холестирамин, колестипол);
– фибраты (гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат);
– низкомолекулярные гепарины;
– эстрогены;
– антиоксиданты, секвестранты желчных кислот;
– Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега–3 ПНЖК).
В связи с таким многообразием препаратов были предприняты попытки их классификации. Thompson создал достаточно ценную в практическом отношении, но весьма условную схему разделения лекарственных средств на триглицеридснижающие (фибраты, никотиновая кислота, рыбный жир), холестеринснижающие (анионообменные смолы, неомицин, пробукол и ингибиторы ГМГ–КоА редуктазы), а также выделил комбинированную лекарственную терапию и гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе. В последнее время все большее внимание стали уделять препаратам Омега–3 ПНЖК, являющимся незаменимыми для человека, т.к. они не синтезируются в организме, а поступают только с пищей. Самое большое содержание Омега–3 ПНЖК – в тканевом жире морских рыб и морских животных.
Более 20 лет назад было высказано предположение о влиянии Омега–3 ПНЖК на снижение смертности от ССЗ. В дальнейшем было установлено, что народы, потреблявшие с пищей морские продукты с большим содержанием Омега–3 ПНЖК, менее подвержены ССЗ. Популяционные исследования с обследованием эскимосов Гренландии, жителей Японии (животноводческих районов и областей, занятых рыболовством), аборигенов Аляски (эскимосов, американских индейцев, алеутов) подтвердили значение ПНЖК в развитии атеросклероза. Уже в 70–80 гг. прошлого столетия появились первые сообщения о защитном действии Омега–3 ПНЖК от ИБС, и до 48% терапевтов и кардиологов стали назначать пациентам рыбный жир для лечения дислипидемий и ИБС [Reis G J et al., 1989]. В дальнейшем эпидемиологические исследования показали, что при еженедельном употреблении рыбы (только жирной морской рыбы с высоким содержанием Омега–3 ПНЖК, в отличие от постных сортов рыбы, – Oomen С, 2000) значительно снижается как общая смертность, так и смертность от ИБС и инсульта [Kromhout D. et al., 1985; Stone N. et al., 1996; Dolecek Т., Granditis G., 1991, Zhang J. и соавт. (1999)]. Причем в работе Нu F. и соавт., 2002, было показано, что снижение смертности от ИБС у женщин – дозозависимый эффект. Наиболее высокий протективный эффект Омега–3 ПНЖК наблюдается в группах высокого риска [Marckmann P. et al., 1999]. В крупном рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании GISSI Prevenzione Study [Marchiolli R. et al., 2003], посвященном оценке протективного действия Омега–3 ПНЖК, в группе из 11323 пациентов, получавших по 1,0 г Омега–3 ПНЖК в течение 3,5 лет, отмечено снижение общей смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 15%, а риска внезапной смерти – на 45%. Кроме того, по результатам работ Mozaffarian D. и соавт., 2005, частота развития хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста обратно пропорциональна уровню потребления рыбы с высоким содержанием Омега–3 ПНЖК. К настоящему времени опубликованы результаты более 25 проспективных когортных исследований по оценке эффективности применения Омега–3 ПНЖК с целью первичной профилактики ИБС [Wang C. et al., 2006].
В исследовании INTERLIPID было показано, что потребление с пищей Омега–3 ПНЖК приводит к достоверному повышению уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) в сыворотке крови. Ряд исследователей показали, что существует непосредственная связь между потреблением с пищей ЖК и развитием ССЗ. Было установлено, что патология липидного обмена выражается в избытке НЖК и недостатке эссенциальных ННЖК.
В 1999 г. были опубликованы результаты итальянского многоцентрового исследования GISSI–Prevenzione, в котором сравнивали эффективность применения высококонцентрированных Омега–3 ПНЖК, витамина Е или обоих препаратов одновременно у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда. В исследование были включены свыше 11000 пациентов. Результаты показали, что применение высокоочищенных 90% Омега–3 ПНЖК в дозе 1 г/сут. привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального мозгового инсульта на 16% по сравнению с контрольной группой. При этом риск внезапной смерти достоверно снизился на 45%.
Основываясь на мнгогочисленных доказательствах высокой эффективности ПНЖК, роль препаратов на основе ПНЖК в лечении пациентов с ССЗ не вызывает сомнения.
Одним из наиболее патогенетически важных в отношении атеросклероза механизмов действия Омега–3 ПНЖК является противовоспалительный [Mori T.A. et al., 1997]. Субклиническое воспаление при атеросклерозе проявляется межклеточными взаимодействиями на уровне эндотелия сосудов, форменных элементов крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) и клеток иммунной системы. Активное взаимодействие между клеточными элементами крови, плазмы и структурами самого эндотелия приводит к формированию атеротромбоза. Об активности субклинического воспаления можно судить по концентрации провоспалительных цитокинов, высокочувствительного С–реактивного белка, других медиаторов воспаления и косвенно – по показателям агрегации тромбоцитов.
Изучение механизмов действия Омега–3 ПНЖК показало, что они (наряду с арахидоновой кислотой) являются предшественниками в цепи синтеза простагландинов, лейкотриенов и связанных с ними веществ, выступающих медиаторами воспалительных реакций. Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) оказывает ингибирующее влияние на 5–липооксигеназу, что ведет к снижению синтеза лейкотриенов, а также на циклооксигеназу, снижая уровень простагландинов, тромбоксана, синтез интерлейкина–1b и фактора некроза опухоли–a [Mantzioris E., Cleland L.G., 1997]. Повышение концентрации Омега–3 ПНЖК в плазме крови ведет к частичному замещению в мембране клетки арахидоновой кислоты на ЭПК и ДГК, что обусловливает мембраностабилизирующий эффект последних.
Омега–3 ПНЖК подавляют выработку провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и ростового фактора эндотелиальных клеток VEGF [Endres S et al., 1989; James MJ, et al., 2000; Calder PC, 2003, 2005; Chen W et al., 2005], оказывают влияние на уровень металлопротеиназ [Solakivi T et al., 2005], снижая склонность лимфоцитов к адгезии на поверхность эндотелия [Sanderson P., Calder PC., 1998].
Омега–3 ПНЖК оказывают влияние на агрегационную активность тромбоцитов и формирование эндотелиальной дисфункции. Активированные тромбоциты образуют агрегаты с лейкоцитами, эритроцитами и оседают на поврежденной поверхности эндотелия. Клеточные комплексы из адгезированных тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, где главную роль играют тромбоциты, являются характерным признаком внутрисосудистого воспаления при атеросклерозе и обнаруживаются при исследовании агрегации тромбоцитов у трети больных с ИБС. Активация тромбоцитов уже на ранних стадиях приводит к образованию микроагрегатов, которые служат основой для образования более крупных агрегатов и в конечном итоге – тромбов. Выявление способности к формированию именно малых агрегатов позволяет верифицировать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза [Matsuno H., et al., 2005]. Склонность тромбоцитов к образованию агрегатов in vitro под действием слабых индукторов указывает на повышение риска тромбоза и является признаком внутрисосудистого воспаления. Достаточное поступление Омега–3 ПНЖК в организм человека способствует повышению их концентрации в составе жировой ткани и в транспортных липидах с одновременным снижением концентрации арахидоновой и линолевой жирных кислот, что, в свою очередь, приводит к изменению физико–химических свойств мембран клетки, сигнальной функции клетки, экспрессии генов, биосинтетических процессов построения молекул простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов.
Помимо хорошо изученного механизма участия тромбоцитов в тромбообразовании, эти форменные элементы крови играют важную роль в развитии иммунных процессов и воспаления [Weyrich A., Zimmerman G. Gawaz M., Langer H., May A. 2004–2005]. Отмечена достоверная обратная корреляция между уровнем Омега–3 ПНЖК и С–реактивного белка в плазме крови [Zhao G et al., 2004; Niu K et al., 2006]. Недостаточное поступление Омега–3 ПНЖК в организм человека оказывает влияние на формирование иммунного ответа.
Одним из препаратов Омега–3 ПНЖК является Атероблок.
Его основное отличие – это высокое содержание ПНЖК. Именно благ
