Атеросклероз патогенез новые представления
Август 22, 2018
Нет комментариев
Атеросклероз — это медленно прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии мышечного типа и крупные артерии эластического типа, характеризующееся избыточным отложением белково-липидных масс в интиме сосудов, пролиферацией гладкомышечных клеток и увеличением объема внеклеточного матрикса.
Этиология
Факторы риска атеросклероза можно подразделить на две группы: неустранимые и устранимые.
Неустранимые факторы риска:
• возраст (старше 40 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность: отягощенный семейный анамнез (раннее возникновение атеросклероза у близких родственников).
Устранимые (потенциально контролируемые) факторы риска:
• курение;
• дислипидемия — нарушение липидного профиля крови;
• гиподинамия (пониженная физическая активность);
• избыточная масса тела и ожирение;
• эндокринные нарушения, включая сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• гомоцистеинемия;
• постменопаузальный дефицит эстрогенов у женщин;
• нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс).
Такие факторы риска, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, можно условно считать устранимыми по той причине, что при правильном лечении данных заболеваний наступает компенсация нарушенных функций, и их роль в развитии атеросклероза становится минимальной.
Рассмотрим отдельные факторы риска атеросклероза более подробно.
Возрастной фактор атеросклероза
Известно, что риск атеросклероза увеличивается с возрастом. Для мужчин это возраст старше 40 лет, для женщин — 50—55 лет. В молодом возрасте в стенке сосудов присутствуют в значительном количестве легко утилизируемые фосфолипиды, хорошо деполимеризующиеся кислые мукополисахариды (в частности, гиалуроновая кислота), склеропротеины (коллаген).
Все эти вещества принимают активное участие в обмене веществ, что обеспечивает сосудистой стенке эластичность и способность быстро реагировать на различные изменения. С возрастом уменьшается количество фосфолипидов, среди кислых мукополисахаридов увеличивается доля хондроитинеульфатов, способствующих утолщению стенки сосудов.
В среднем слое накапливается хромотропное вещество мукоидной природы, увеличивается количество склеропротеинов. Коллаген становится плохо экстрагируемым. Повышается чувствительность эндотелия к механическим воздействиям, наблюдается расширение субэндотелиального слоя.
В интиме сосудов появляются особые мышечные клетки, для которых характерно расположение миофибрилл по периферии цитоплазмы. В таких клетках накапливаются белковые соединения.
Кроме того, изменения липидного профиля крови (дислипидемия), которые рассматриваются как отдельный фактор риска, также чаще начинают развиваться именно в старшем возрасте.
Однако возрастной фактор и связанные с ним изменения в структуре и функции стенки артерий, а также изменения липидного спектра крови нельзя считать главными этиологическими факторами атеросклероза. Они лишь предрасполагают к его развитию.
Наследственная предрасположенность
Наследственные факторы могут оказывать влияние на развитие атеросклероза в результате генетически обусловленных изменений активности ряда ферментных систем. В частности, это подтверждается экспериментами, при которых атеросклероз пытались вызвать у животных путем скармливания им холестерина в больших количествах.
У крыс данный патологический процесс не развивается, т. к. ферментная активность стенок сосудов у них очень высока. У кроликов, напротив, происходит очень стремительное накопление холестерина в стенке артерий. Однако здесь необходимо подчеркнуть, что речь в данном случае идет не об атеросклерозе, а лишь о нарушении липидного обмена, приводящего к избыточному отложению холестерина.
Наследственная природа атеросклероза также подтверждается существованием такого заболевания, как эссенциалъная семейная гиперхолестеринемия (семейный ксантоматоз), при котором имеется врожденный генетически обусловленный дефект ферментных систем, ответственных за обмен холестерина. В этом случае у ряда членов одной семьи, начиная уже с детского возраста, развивается быстро прогрессирующий тяжелейший атеросклероз.
Курение
Среди устранимых факторов риска курение табака (никотинозависимость) следует поставить на первое место. Так, даже при умеренном потреблении никотина (до 15 сигарет в день) риск атеросклеротического поражения сосудов становится в два раза выше.
Гиподинамия
Недостаточная физическая активность, которая превратилась в одну из серьезнейших проблем человечества. B современном мире, выступает в качестве отдельного фактора риска атеросклероза. Дефицит физической нагрузки влечет за собой изменения обмена веществ, в том числе метаболизма липидов, которые играют важную роль в патогенезе данного заболевания.
Избыточная масса тела и ожирение
Многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что атеросклероз «шагает рука об руку с ожирением». Связь двух этих состояний иллюстрируют следующим положением: атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. При ожирении, как правило, повышается уровень триацилглицеридов в крови.
Появляются и другие изменения в липидном спектре крови, способствующие развитию атеросклероза. Однако следует отметить, что избыточная масса тела и ожирение приводят к подобным изменениям со стороны липидного обмена лишь по достижении определенного возраста.
Эндокринные нарушения
Нарушение функции желез внутренней секреции оказывает значительное влияние на патогенез атеросклеротического процесса. Так, при сахарном диабете атеросклероз начинает прогрессировать более интенсивно. Это связано, в частности, с тем, что недостаточность инсулина приводит к усилению синтеза эндогенного холестерина.
Важную роль в развитии атеросклероза играет также гипофункция щитовидной железы. Известно, что тиреоидные гормоны повышают активность липолиза. При дефиците этих гормонов может возникнуть торможение липолиза, что повлечет за собой нарушение липидного метаболизма в целом и, как следствие, развитие дислипидемии.
Нарушения жирового обмена могут быть вызваны дисфункцией и других эндокринных органов: гипофиза, половых желез и т. д.
Нейрогенные нарушения (психоэмоциональный стресс)
В развитии атеросклероза данный фактор играет очень важную роль. Атеросклероз в настоящее время с полным основанием рассматривается в ряду так называемых болезней цивилизации — условно выделяемой группы заболеваний, широко распространившихся в мире в XX в. и в начале XXI в. и связанных с возрастанием темпа жизни, обусловливающим частое возникновение психоэмоционального стресса.
Согласно данным статистики Всемирной организации здравоохранения, в странах с высоким уровнем промышленного производства атеросклероз становится причиной смерти в несколько раз чаще, чем в странах с развивающейся экономикой. Это объясняется тем, что на фоне научно-технического прогресса нагрузка на нервную систему лиц, непосредственно занятых в различных сферах полезной деятельности, существенно возрастает.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают роль коркового невроза в возникновении и последующем развитии атеросклеротического процесса.
Отмечается также, что атеросклероз в большей степени распространен среди жителей городов, чем жителей сельской местности, а также среди людей, занятых умственным трудом, нежели физическим.
Одним из механизмов, за счет которых нейрогенные нарушения оказывают влияние на состояние сосудистой стенки, служит нарушение трофики стенки сосудов, возникающее в результате длительного нейрогенного спазма vasa vasorum — мелких сосудов, кровоснабжающих стенку артерий. Указанный механизм также может усиливаться за счет воздействия избытка катехоламинов, что характерно для стрессовых ситуаций. В результате указанных влияний нарушаются обменные процессы в сосудистой стенке, что создает предпосылки для развития атеросклеротического процесса.
Что касается таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, постменопаузальный дефицит эстрогенов и гомоцитеинемия, то они играют непосредственную роль в патогенезе атеросклероза, в связи с чем и будут рассмотрены в следующем подразделе.
Патогенез
Предрасполагающие механизмы
По современным представлениям, развитие атеросклероза обусловлено сочетанием двух основных процессов, способствующих нарушению нормального обмена липидов и белков в стенке артерий:
• альтерация (повреждение) стенки артерий и последующее длительно существующее воспаление;
• дислипидемия — изменение липидного профиля крови.
Альтерация
Альтерация стенки артерий может быть результатом воздействия следующих факторов:
• артериальная гипертензия, при которой в местах бифуркации стенка артерий испытывает хронически повышенное напряжение сдвига, в результате чего постоянно происходит десквамация эндотелия;
• курение, способствующее спазму сосудов, агрегации тромбоцитов, а также усиленной выработке цитокинов, поддерживающих воспаление;
• инфекционные агенты, такие как Chlamydia Pneumoniae и Cytomegalovirus, относящийся к семейству Herpesviridae, — данные микроорганизмы способны оказывать прямой цитопатичеекий эффект, а также усиливать агрегацию тромбоцитов и инициировать иммунный ответ, результатом которого является повреждение эндотелия;
• гомоцистеинемия (повышенный уровень аминокислоты гомоцистеина в крови) служит фактором, способствующим избыточному образованию свободных радикалов кислорода, которые также повреждают сосудистую стенку; кроме того, гомоцистеин усиливает окисление липопротеинов низкой плотности и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Для поддержания нормального уровня гомоцистеина в крови требуются витамины Bg, В12 и фолиевая кислота, которые участвуют в утилизации данной аминокислоты. Повреждение эндотелия артерий рассматривается в настоящее время как пусковой фактор в развитии атеросклероза.
Дислипидемия
Дислипидемия — изменение липидного профиля крови, характеризующееся повышением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Холестерин и другие липидные метаболиты, будучи гидрофобными веществами, могут транспортироваться с кровью только при условии образования специальных транспортных систем — липопротеинов, которые содержат в своей структуре белки, обеспечивающие растворимость в воде.
Существует несколько видов липопротеинов:
• ЛПНП — транспортируют холестерин из печени в ткани и стенку сосудов;
• ЛПОНП — транспортируют триглицериды, фосфолипиды и холестерин из печени в ткани, содержат меньше холестерина, чем ЛПНП;
• АПВП — транспортируют холестерин из стенки сосудов и тканей в печень.
При рассмотрении патогенеза атеросклероза липопротеины принято подразделять на две группы: атерогенные, т. е. способствующие развитию атеросклероза (ЛПНП и в меньшей степени ЛПОНП) и ан-тиатерогенные (ЛПВП).
Однако следует иметь в виду, что липопротеины проявляют свойства атерогенности/антиатерогенности при изменении их нормального уровня в крови и, самое главное, лишь на фоне альтерации и воспалительного процесса в стенке артерий.
В клинической практике наиболее доступный индекс, отражающий состояние липидного профиля, — это уровень общего холестерина. В норме он составляет 3,9-5,2 ммоль/л. Пациенты, у которых концентрация общего холестерина составляет 5,2-6,76 ммоль/л, составляют «группу с умеренным риском» развития атеросклероза; гиперхолестеринемия (свыше 6,76 ммоль/л) свидетельствует о высоком риске.
Эстрогены оказывают нормализующее влияние на эстроген-фосфо-лицетиновый индекс, предупреждая развитие дислипидемии у женщин фертильного возраста. У женщин в период постменопаузы и у мужчин данный защитный механизм отсутствует.
Механизмы атеросклеротического повреждения сосудов
Прежде всего, необходимо отметить, что транспорт холестерина в сосудистую стенку и фагоцитоз его избытков макрофагами — это нормальный процесс. Однако в обычных условиях макрофаги захватывают ограниченное количество холестерина и затем покидают стенку артерии.
При развитии атеросклероза ЛПНП подвергаются перекисному окислению с участием активных форм кислорода, превращаясь в «модифицированные» ЛПНП, которые способны накапливаться в макрофагах в больших количествах. В результате образуются так называемые пенистые клетки. В дальнейшем пенистые клетки разрушаются. При этом выходящие из них липидно-белковые массы накапливаются в субэндотелиальном слое артерии. Липиды откладываются как внутри клеток (макрофагов и гладкомышечных клеток), так и в межклеточном пространстве.
С другой стороны, активированные тромбоцит макрофаги и клетки, входящие в состав сосудистой стенки, выделяют факторы, которые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток в интиму.
Активированные макрофаги также выделяют цитокины, способствующие миграции Т-клеток и моноцитов в интиму, а также стимулирующие продукцию факторов роста (вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток) и синтез активных форм кислорода (окисляют ЛПНП). Гладкомышечные клетки начинают пролиферировать и вырабатывать коллаген, составляющий основу соединительнотканной капсулы атеросклеротической бляшки.
Стадии атеросклероза
1. Долипидная стадия. Характеризуется альтерацией и воспалением в стенке артерий и развитием дислипидемии. Однако видимые морфологические признаки атеросклероза отсутствуют.
2. Липоидоз. В интиме откладываются липидно-белковые массы, начинается склеротический процесс.
3. Липосклероз. Формируется атеросклеротическая бляшка: продолжается накопление липидно-белковых масс с одновременным развитием соединительной ткани.
4. Атероматоз. На этой стадии бляшка представляет собой плотную соединительнотканную капсулу, заполненную детритом, представляющим собой продукт распада липидов и белков.
5. Атерокалъциноз. Происходит отложение солей кальция в бляшке.
6. Атероматозная язва. Оболочка бляшки становится очень тонкой, бляшка изъязвляется, а ее содержимое попадает в кровоток.
Исходы атеросклероза
1. Стеноз артерии.
2. Разрыв или поверхностная эрозия атеросклеротической бляшки, создающие условия для развития тромбоза (наиболее частый механизм возникновения острого инфаркта миокарда).
3. Уменьшение прочности сосудистой стенки, служащее причиной развития аневризм с риском их последующего разрыва.
4. Распад атеросклеротической бляшки, сопровождающийся отрывом небольших фрагментов, которые, таким образом, превращаются в эмболы. Последние с током крови переносятся в артерии более мелкого калибра и, закупоривая их, вызывают ишемию тканей.
Роль атеросклероза в патологии сердечно-сосудистой системы
При атеросклерозе чаще всего поражаются следующие артерии (приведены в порядке убывания частоты):
• брюшная аорта;
• коронарные артерии;
• подколенная и бедренная артерии;
• грудная аорта;
• внутренняя сонная артерия;
• мозговые артерии (особенно виллизиев круг).
Атеросклероз служит наиболее частой причиной следующих патологических состояний:
• острый инфаркт миокарда (в 95 % случаев);
• острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга);
• окклюзия артерий брыжейки;
• гангрена нижних конечностей;
• разрыв аневризм.
В первых четырех пунктах указаны состояния, при которых атеросклероз является причиной локального утолщения стенки сосудов, в результате чего уменьшается их просвет и, как следствие, проходимость, что ведет к развитию ишемии. Другой механизм ишемии связан с тем, что атеросклероз нередко инициирует образование тромбов.
Загрузка…
Атеросклероз новые представления патогенезе
01 Ноя 2014, 19:23, автор: admin
1. Можно ли при варикозном расширении вен обойтись без медикаментозного лечения?
Если болезнь не зашла слишком далеко, можно прибегнуть к помощи фитосборов и лекарств на растительной основе. Существуют издавна применяемые сборы трав на основе плодов и семян конского каштана, корней солодки, листьев лещины, арники, рябины, донника. Эти травы обладают мягким тромболитическим и противовоспалительным действием.
Однако само по себе применение трав скорее считается дополнительным методом терапии. На их основе создано множество препаратов – детралекс, троксерутин и прочие, которые снижают отечность и уменьшают болезненность по ходу вен, однако все же не избавляют от варикоза. При тяжелых воспалениях приходится назначать нестероидные противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак и пр.) или полиферментный препарат Флогэнзим, который по противовоспалительно эффекту не уступает диклофенаку, однако превосходит его по безопасности, быстро снимает отечность прооперированных тканей и помогает пациенту быстрее восстановиться после операции.
2. Что делать, если при беременности варикозное расширение вен прогрессирует?
С первых же дней беременности следует носить компрессионные колготки. Сейчас существует множество видов компрессионного трикотажа на любой вкус, разработанного специально для беременных. Для замедления прогресса заболевания доктор может назначить прием препаратов, не противопоказанных при беременности (детралекс и пр.).
Кроме того, при отдыхе лежа следует стараться придавать ногам приподнятое положение – чуть выше уровня головы, чтобы обеспечить отток крови от ног. Тугое бинтование ног эластичными бинтами противопоказано. Никакие современные методы лечения варикоза – склеротерапия, фотокоагуляция – при беременности также не применяются. Хирург обычно назначает их не ранее окончания грудного вскармливания.
3. Какие методы лечения наиболее эффективны?
За рубежом наиболее популярным методом остается склеротерапия. Это вариант бескровного лечения, которое является нехирургическим. Суть его состоит в том, что в расширенную вену вводится специальный препарат, способствующий склеиванию стенок вен и выключению их в итоге из кровотока. Если вена снова появляется (как правило, спустя годы) – сеанс повторяют. При расширении мелких капилляров применяют фотокоагуляцию – разрушение их стенок с помощью лазера. Однако на постсоветском пространстве, к сожалению, основным методом лечения остается хирургическая операция, поскольку больные часто обращаются к врачу только на поздних стадиях болезни.
4. В чем польза компрессионного трикотажа?
Компрессионные гольфы и колготы защищают подкожные вены. Сдавливая расширенные вены, они улучшают венозный отток и таким образом снимают чувство усталости в ногах, отечность и ряд других неприятных симптомов. Компрессионный трикотаж рекомендуют носить даже тогда, когда больному предстоит большая физическая нагрузка, длительная ходьба, долгое (более 2 часов) нахождение в неудобной позе (например, авиаперелет или сидение за компьютером).
5. Когда требуется операция по удалению вен?
Слишком ли травматична операция? Ограничивает ли она способность ходить?
Прямым показанием к операции по удалению вен является обширный варикоз, патологическое расширение подкожных вен, присутствие трофических нарушений кожи, которые не поддаются подкожному лечению, острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.
Операция по удалению вен не представляет сложности для сосудистого хирурга, да и пациенту не приносит большого дискомфорта. Удаления вен не следует бояться – как правило, удаляемая вена «ответственна» всего лишь за несколько процентов работы венозной системы всего организма, поэтому на общем кровотоке операция никак не сказывается.
Да и современные методики радикально отличаются от тех, что были во времена наших родителей – хирург методом дуплексного сканирования определяет локализацию поврежденной вены, делает и удаляет ее быстро и под местным наркозом, делая небольшой надрез на коже. Нога перебинтовывается – и в течение получаса пациенту, как правило, уже разрешается ходить по палате. Осложнения (например, онемение вследствие повреждения подкожного нерва) встречаются очень редко и быстро проходят, не требуя специального лечения.
6. Кому противопоказана операция на венах?
Операция на венах противопоказана при поздних стадиях варикозной болезни и или гипертонической болезни, при ишемической болезни сердца, воспалительных процессах на ногах (рожа, экзема), тяжелых инфекционных заболеваниях и пожилом возрасте больного. Временным противопоказанием для операции является также беременность.
7. Какой образ жизни следует вести больному с варикозным расширением вен?
Прежде всего, можно порекомендовать ношение компрессионного трикотажа и выполнение несложных физических упражнений для улучшения венозного оттока. Старайтесь не находиться длительно в неудобной позе, которая способствует нарушению венозного оттока (долгие нагрузки в стоячем положении, длительное сидение в одном и том же положении).
Показаны занятия спортом – плавание, велосипед, лыжи, оздоровительная гимнастика. Тем не менее, некоторые виды спорта – бег и тяжелая атлетика – больным с варикозом противопоказаны. Не рекомендуются также интенсивные физические нагрузки, большой спорт, ношение тяжестей, посещение сауны, принятие горячих ванн. А вот контрастный душ, напротив, способствует улучшению состояния вен. И конечно, следует неукоснительно соблюдать предписания доктора и принимать назначенные им препараты.
8. Существует ли генетическая предрасположенность к этому заболеванию?
Роль наследственного фактора в возникновении варикозного расширения вен научно доказана. Если Ваши родители страдали варикозом, уделяйте пристальное внимание состоянию своих вен, занимайтесь профилактикой болезни. При появлении тревожных симптомов (отечность, боли в ногах, сосудистые «звездочки») посетите сосудистого хирурга.
9. Какие еще существуют факторы риска развития варикозного расширения вен ?
Факторов риска развития варикоза множество и некоторые еще не изучены до конца. Доказано, что женщины болеют варикозом чаще, чем мужчины. К основным факторам риска, помимо генетической предрасположенности, относят:
- работу, связанную с тяжелыми физическими нагрузками или длительным пребыванием в неудобной для ног позе ( сдавление подколенной вены и пр.) – именно поэтому часто спортсмены, токари и пр;.
- высокий рост;
- беременность;
- гормональные нарушения;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- избыточный вес;
- постоянное ношение обуви на высоком каблуке;
- сопутствующие заболевания почек или сердечно-сосудистой системы.
10. Чем опасен тромбофлебит?
Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен – опасные состояния, характеризующиеся образованием тромба в полости сосуда на его стенке и воспалением сосудистой стенки. Они могут привести к смертельным осложнениям вследствие отрыва тромба, поэтому очень важна своевременная профилактика.
При тромбозах глубоких вен врачи назначают препараты, которые понижают свертываемость крови и таким образом препятствуют образованию тромбов (варфарин). Необходимо также детальное обследование глубоких вен на предмет необходимости операции (может потребоваться установка кава-фильтра в нижнюю полую вену с целью задержки крупных тромбов).
В случае острого тромбофлебита Флогэнзим, обладая противовоспалительным, противоотечным, вторичнообезболивающим и фибринолитическим действиями, снимет воспаление, улучшит микроциркуляцию, увеличит эластичность сосудов, нормализует проницаемость их стенок, уменьшит вязкость крови, увеличит скорость движения эритроцитов и соответственно питание тканей. При этом Флогэнзим не имеет выраженных побочных эффектов, и в случае назначения антибактериальной терапии повышает концентрацию антибиотиков в очаге воспаления.
Вильчинская Татьяна
Источник: https://www.likar.info/azbuka-zdorovya/article-42241-varikoznoe-rasshirenie-ven-10-samyih-populyarnyih-voprosov/
Каковы основные представления о патогенезе атеросклероза?
Наиболее обоснованной в настоящее время является теория атеросклероза, рассматривающая это заболевание как реакцию на повреждение сосудистой стенки. В результате действия повреждающих факторов нарушается целостность и функциональная способность эндотелиального покрова, а подлежащие слои становятся доступными для клеток крови и содержащихся в плазме веществ. Как раздраженные эндотелиальные клетки, так и осевшие в местах повреждения тромбоциты выделяют факторы роста и хемоаттрактанты, которые, наряду с некоторыми компонентами плазмы (липопротеиды, инсулин и др.), стимулируют миграцию гладкомышечных клеток (ГМК) из средней оболочки сосудов и пролиферацию их в местах повреждения.
Параллельно этому на местах повреждения происходит фиксация (прилипание) лейкоцитов, среди которых особая роль при атеросклерозе принадлежит моноцитам. Эти клетки мигрируют субэндотелиально, превращаясь в макрофаги, и начинают аккумулировать липиды. Последний процесс особенно интенсивен при наличии атерогенных дислипопротеидемий, и в первую очередь — при повышенном содержании в плазме крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
«Емкость» клеточных рецепторов для ЛПНП в условиях гиперлипидемии становится недостаточной, и макрофаги начинают осуществлять нерегулируемый захват липопротеидов. Появление в плазме крови так называемых модифицированных липопротеидов (окисленных, гликозилированных и др.) также сопровождается повышенной скоростью захвата их макрофагами. В итоге макрофаги превращаются в перегруженные жиром (пенистые) клетки, нередко распадаются, в результате чего в бляшке появляется свободный холестерин. Следует отметить, что часть нагруженных липидами макрофагов возвращается обратно в кровоток, что может в начальной стадии заболевания приводить к регрессу возникающих изменений.
ГМК, скопившиеся в местах повреждений, продуцируют соединительнотканные элементы, в результате чего развивается фиброз.
Предполагают, что при отдельных и непродолжительных повреждениях сосудистой стенки атеросклеротический процесс обратим. Однако при длительном, хроническом воздействии повреждающих факторов в стенке сосуда формируются фиброзные бляшки, а затем и осложненные изменения в виде некроза, тромбозов, изъязвлений и кальцификации бляшек.
В последнее время появились данные, уточняющие отдельные звенья в патогенезе атеросклероза. В частности, установлено, что в местах повреждения эндотелия усиливается экспрессия фактора, стимулирующего образование в эндотелии рецепторов, ответственных за адгезию лейкоцитов — VCAM-I ( vascular cell adhesoin molecule -1). Этот процесс происходит с участием цитокииов — белковых медиаторов воспаления и иммунных процессов. В атероме найдены такие из них, как опухолево-некротический фактор альфа (TNF-a) и иитерлейкин-ф (IL-lp). Действие, подобное иптерлейкинам, могут оказывать и некоторые структуры модифицированных липопротеидов, например, лизофосфатидилхолин. В местах атеросклеротических поражении обнаружен также белок, способствующий миграции моноцитов в субэндотелиальное пространство — МСР-1 (monocyte chemoattractant protein-1). В развивающейся бляшке обнаруживают скопления лимфоцитов (преимущественно Т-клеток), находящихся в активном состоянии. Обнаружено, что источником факторов роста, в частности, PDGF(platelet — derived growth factor ) могут быть не только тромбоциты, по и моноциты, а также поврежденная сосудистая стенка. Эти факторы стимулируют миграцию, пролиферацию ГМК и образование ими внеклеточного матрикса, что связано с нарастанием фиброзных процессов в бляшке.
Формирование бляшки в ответ на повреждение сосудистой стенки и происходящие в ней клеточные реакции с последующим развитием фиброза рассматриваются некоторыми исследователями как процесс, имеющий черты хронического воспаления.
Патогенез атеросклероза, в чем его сложность и почему до сих пор ученые активно интересуются данным вопросом?
Более века специалисты пытаются выявить главную причину атеросклероза и изучить патогенез атеросклероза, схему его возникновения, но всё оказывается безуспешно. Все предложенные теории не в состоянии полноценно отразить и конкретизировать механизмы болезни и определить роль каждого фактора риска.
Главный недостаток большего количества теорий — это отсутствие должного внимания патогенезу, механизмам формирования бляшек без соотнесения его с общими нарушениями в обменных процессах. Но первичные нарушения с биохимической точки зрения в основном становятся движущей силой активизации патологии.
Представление о главных факторах риска возникновения заболевания были сформулированы с нескольких теориях — в тромбогенной, вирусной, иммунной, липопротеидной, нервно-метаболической. Больше всего внимания заслужила липопротеидная гипотеза и теория реактивности организма на повреждение — именно они больше других отражают все имеющиеся данные в современной медицине.
Механизмы патогенеза
Патогенетические механизмы развития атеросклероза довольно сложные. В современном представлении в основе формирования болезни заложено влияние друг на друга большого количества факторов, провоцирующих в итоге образование осложненной или не осложненной фиброзной бляшки в сосуде.
Классифицируется три главных этапа формирования бляшки, а именно:
- Образование жировых полосок и пятен — это стадия липоидоза.
- Образование непосредственно фиброзной бляшки — это стадия липосклероза.
- Образования уже осложнений атеросклеротической бляшки в сосуде.
Первый этап поражения заболеванием характеризуется формированием внутри артерий полосок и пятен с содержанием липидов или попросту жиров.
Классификация бляшек на стабильные и нестабильные
Бляшки при атеросклерозе разделяются на два типа — нестабильные и стабильные.
Стабильность атеросклеротической закупорки будет напрямую соотноситься с её строением, расположением и размером. Стабильные типы бляшек статичны, медленно увеличиваются в объеме на протяжении длительного промежутка времени. Кроме того, стабильные новообразования обогащены коллагеном, а нестабильные — жирами.
Описание осложненных бляшек
Помимо привычных факторов риска для организма человека и формирования цитокинов на запущенных стадиях патологии большая роль отводится нарушениям процессов свертываемости крови. Для формирования липидных пятен в сосуде не нужно повреждений или слущиваний в эндотелии, но при поражении в дальнейшем становятся заметны микроскопические разрывы.
Базальная мембрана обнажается и поэтому на ней происходит адгезия тромбоцитов крови, на месте которой потом появляются мелкие тромбы. После активной деятельности тромбоциты начинают вырабатывать ряд компонентов, укоряющих прохождение фиброза.
Новые представления патогенеза атеросклероза свидетельствуют о том, что помимо роста тромбоцитов и трансформации клеток на гладкомышечные клетки влияют низкомолекулярные медиаторы, такие как серотонин и т.п. Как правило, такие тромбы подвергаются растворению, не провоцируя симптоматики поражения, а целостность эндотелия может восстанавливаться.
Новые сосуды могут по-разному влиять на последующую жизнедеятельность бляшки. Они позволяют создать большую поверхность для миграции лейкоцитов и внутрь и к наружи бляшки. Новые сосуды являются источником кровоизлияния в бляшку — например, при диабетической форме ретинопатии бляшки очень ломкие и часто прорываются. Кровоизлияние провоцирует тромбоз и выделение вещества тромбина. Тромбин принимает активное участие в гемостазе, оказывает сильное воздействие на клетки, стимулирующие деление гладкомышечных клеток и производство ими цитокинов. Кроме того, тромбин может спровоцировать синтез эндотелия.
Зачастую наблюдается процесс обызвествления бляшек — в их состав входят белки, связывающие кальций и другие компоненты, характерные для костной ткани.
