Атеросклероз эпидемиология социальная значимость

Еще в середине прошлого века известный патологоанатом И.В. Давыдовский утверждал, что атеросклероз представляет собой естественный процесс, свойственный человеку по мере его старения. Различия касаются лишь скорости его развития, тяжести течения и вида осложнений.
Если упростить понимание атеросклероза до происходящих на уровне артерий процессов, то это отложение в сосудистой стенке одной или нескольких атеро­склеротических бляшек. Они представляют собой заключенные в капсулу из соединительной ткани жиры, или липиды (ядро бляшки), которые, попадая в стенку сосудов, не могут быть метаболизированы и удалены. Со стороны просвета сосуда бляшка покрыта эндотелиальными клетками, выстилающими его внутреннюю по­верхность и играющими роль купола. Поскольку бляшка выступает в просвет сосуда, уменьшая его диаметр, она создает предпосылки для ухудшения обеспечения кровью тех органов и тканей, которые находятся в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Осо­бенно это становится заметным и клинически значимым в усло­виях повышенной функциональной нагрузки органа, например, сердца, нижних конечностей. Воз­ник­новение диспропорции между потребностью органа в крови (кислороде) и ее реальным поступлением лежит в основе нарушения его питания, недостаточного поступления кислорода (гипоксии). Именно тканевая гипоксия (острая или хроническая) обуславливает появление симптомов и синдромов (совокупности симптомов) того или иного заболевания. Еще одна проблема, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой, заключается в потенциальной ее возможности стать причиной частичной или полной закупорки просвета одного или нескольких сосудов по ходу кровотока. В результате постоянной нагрузки на купол атеросклеротической бляшки раньше или позже происходит его разрушение. Оно опасно как попаданием в кровяное русло составляющих ядро бляшки липидов, так и формированием на месте повреждения купола бляшки тромба. И элементы липидного ядра бляшки, и тромб могут стать причиной закупорки сосуда по ходу кровотока с последующей ишемией тканей. В тех случаях, когда не удается ее устранить, наступает их некроз.
Локализация
атеросклеротических бляшек
Теоретически атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом артериальном сосуде. Наибо­лее частая локализация бляшек и перечень состояний и заболеваний, ими обусловленных, представлены на рисунке 1.
Во всем мире около 50% в структуре общей смертности составляет смертность от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), таким образом, занимающих первое место среди всех причин смерти. По данным статистического ежегодника Всемирной организации здравоохранения, ситуация в Российской Федерации оценивается как неблагоприятная: ежегодно от ССЗ умирает более 1 миллиона человек, что значительно выше по сравнению со средними показателями в странах Евро­пы, Японии, Австралии и США. Кроме того, с 60–70–х годов XX века в развитых странах Европы общая сердечно–сосудистая смертность (ОССС) постепенно снижается благодаря целенаправленной, подготовленной и контролируемой программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений. Ведь основными причинами ССС являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 51% и нарушения мозгового кровообращения – 27%, развитие которых преимущественно обусловлено атеросклеротическим поражением коронар­ных и мозговых артерий. Все эти удручающие данные свидетельствуют о необходимости совершенствования системы первичной и вторичной профилактики и лечения атеросклероза в нашей стране.
Во многих исследованиях, в том числе в крупномасштабных, таких как Фрамингемское, было доказано, что концентрация в плазме крови общего холестерина (ОХ) и его фракций – холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), липопротеина (А) – коррелирует с уровнем смертности от ИБС. На сегодняшний день существует более совершенная модель оценки риска развития ССЗ, созданная в рамках проекта SCORE на основе популяционных проспективных исследований в 12 странах Европы (в том числе и России). В новой модели устанавливается риск развития всех заболеваний, связанных с атеросклерозом, и учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Для определения риска используются следующие факторы: пол, возраст, курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), выраженное ожирение, семейный анамнез ИБС и уровень ОХ. Для расчета риска развития ИБС в процентах разработаны таблицы SCORE.
В соответствии с Европейскими рекомендациями III пересмотра (2003 г.) по профилактике CCЗ, приняты следующие оптимальные значения липидных параметров плазмы для популяции в целом: ОХ – менее 5,2 ммоль/л; холестерин (ХС) ЛПНП – менее 3 ммоль/л; ХС ЛПВП – более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин; триглицериды (ТГ) – менее 1,77 ммоль/л. Таким образом, для пациентов без ИБС, имеющих не более 1 фактора риска, медикаментозную терапию следует назначать при содержании ХС ЛПНП более 4 ммоль/л, а у пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, – 3,5 ммоль/л и выше. Однако у больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) данные показатели отличаются: оптимальный уровень ОХ – менее 4,5 ммоль/л; ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л. А уровень ХС ЛПНП более 3 ммоль/л служит показанием для начала фармакотерапии.
Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60–х годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70–х годов XX века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время. На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы, в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от сердеч­но–со­судистых заболеваний остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин «не дотягивает» даже до 60 лет, т.е. пенсионного возраста.
Национальная программа по борьбе с атеросклерозом в США рекомендует проводить первое определение уровня ОХ в возрасте 20 лет. Можно начать именно с ОХ, поскольку этот анализ проще, дешевле и не требует обязательного голодания перед взятием крови, а содержание ЛПНП тесно коррелирует с уровнем ОХ. При обнаружении повышенного содержания ОХ в первую очередь следует исключить вторичную гиперхолестеринемию (при гипотиреоидизме, нефротическом синдроме, сахарном диабете, холангитах, чрезмерном употреблении алкоголя, а также при приеме прогестеронсодержащих препаратов, анаболических гормонов). Исключив все эти состояния, можно говорить о первичной гиперхолестеринемии, являющейся результатом воздействия генетических и внешних факторов (содержание холестерина в пище, ожирение, уровень физической активности и др.). При необходимости более точной оценки риска ИБС, и тем более решении вопроса о лекарственной терапии гипохолестеринемическими препаратами, нужен анализ по определению ЛПНП.
Определение липидов – это первый, важный и необходимый шаг, позволяющий в дальнейшем нормализовать липидный спектр крови, а значит, в той или иной мере управлять течением атеросклероза и, как следствие, снизить риск смерти от связанных с ним сердечно–сосудистых заболеваний.
В европейских странах первостепенное значение приобретает эффективная первичная профилактика, и врач, не назначающий липидокорригирующей терапии, – это редкость, в то время как в России внимание врачей концентрируется скорее на медикаментозном лечении осложнений атеросклероза.
Немаловажна и вторичная профилактика, позволяющая предотвратить преждевременную смерть, за­медлить прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и добиться его частичного регресса, предупредить клинические осложнения болезни, уменьшить количество и сроки госпитализации.
Успех медицины последних лет состоит в том, что в арсенале врачей появились препараты для лечения ИБС, доказавшие свою эффективность во множестве исследований, и ряд методов воздействия на липидный спектр крови (ЛСК).
Немедикаментозные методы коррекции ЛСК включают диету, оптимизацию физической активности, модификацию факторов риска (нормализация веса, отказ от курения и др.) Радикальная терапия (эстракорпоральное очищение крови от ЛПНП, хирургическое лечение – шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени и генная заместительная терапия) используется чаще всего при рефрактерных к лечению гиперлипидемий. Самую большую группу методов воздействия на ЛСК составляют, безусловно, медикаментозные средства.
Так, антиатеросклеротическим действием об­ла­дают:
– препараты группы статинов (симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин);
– никотиновая кислота и ее производные;
– анионообменные смолы (холестирамин, колестипол);
– фибраты (гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат);
– низкомолекулярные гепарины;
– эстрогены;
– антиоксиданты, секвестранты желчных кислот;
– Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега–3 ПНЖК).
В связи с таким многообразием препаратов были предприняты попытки их классификации. Thompson создал достаточно ценную в практическом отношении, но весьма условную схему разделения лекарственных средств на триглицеридснижающие (фибраты, никотиновая кислота, рыбный жир), холестеринснижающие (анионообменные смолы, неомицин, пробукол и ингибиторы ГМГ–КоА редуктазы), а также выделил комбинированную лекарственную терапию и гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе. В по­следнее время все большее внимание стали уделять препаратам Омега–3 ПНЖК, являющимся незаменимыми для человека, т.к. они не синтезируются в организме, а поступают только с пищей. Самое большое содержание Омега–3 ПНЖК – в тканевом жире морских рыб и морских животных.
Более 20 лет назад было высказано предположение о влиянии Омега–3 ПНЖК на снижение смертности от ССЗ. В дальнейшем было установлено, что народы, потреблявшие с пищей морские продукты с большим содержанием Омега–3 ПНЖК, менее подвержены ССЗ. Популяционные исследования с обследованием эскимосов Гренландии, жителей Японии (животноводческих районов и областей, занятых рыболовством), аборигенов Аляски (эскимосов, американских индейцев, алеутов) подтвердили значение ПНЖК в развитии атеросклероза. Уже в 70–80 гг. прошлого столетия появились первые сообщения о защитном действии Омега–3 ПНЖК от ИБС, и до 48% терапевтов и кардиологов стали назначать пациентам рыбный жир для лечения дислипидемий и ИБС [Reis G J et al., 1989]. В дальнейшем эпидемиологические исследования показали, что при еженедельном употреблении рыбы (только жирной морской рыбы с высоким содержанием Омега–3 ПНЖК, в отличие от постных сортов рыбы, – Oomen С, 2000) значительно снижается как общая смертность, так и смертность от ИБС и инсульта [Kromhout D. et al., 1985; Stone N. et al., 1996; Dolecek Т., Granditis G., 1991, Zhang J. и соавт. (1999)]. Причем в работе Нu F. и соавт., 2002, было показано, что снижение смертности от ИБС у женщин – дозозависимый эффект. Наиболее высокий протективный эффект Омега–3 ПНЖК наблюдается в группах высокого риска [Marckmann P. et al., 1999]. В крупном рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании GISSI Prevenzione Study [Marchiolli R. et al., 2003], посвященном оценке протективного действия Омега–3 ПНЖК, в группе из 11323 пациентов, получавших по 1,0 г Омега–3 ПНЖК в течение 3,5 лет, отмечено снижение общей смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 15%, а риска внезапной смерти – на 45%. Кроме того, по результатам работ Mozaffarian D. и соавт., 2005, частота развития хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста обратно пропорциональна уровню потребления рыбы с высоким содержанием Омега–3 ПНЖК. К настоящему времени опубликованы результаты более 25 проспективных когортных исследований по оценке эффективности применения Омега–3 ПНЖК с целью первичной профилактики ИБС [Wang C. et al., 2006].
В исследовании INTERLIPID было показано, что потребление с пищей Омега–3 ПНЖК приводит к достоверному повышению уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) в сыворотке крови. Ряд исследователей показали, что существует непосредственная связь между потреблением с пищей ЖК и развитием ССЗ. Было установлено, что патология липидного обмена выражается в избытке НЖК и недостатке эссенциальных ННЖК.
В 1999 г. были опубликованы результаты итальянского многоцентрового исследования GISSI–Prevenzione, в котором сравнивали эффективность применения высококонцентрированных Омега–3 ПНЖК, витамина Е или обоих препаратов одновременно у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда. В исследование были включены свыше 11000 пациентов. Результаты показали, что применение высокоочищенных 90% Омега–3 ПНЖК в дозе 1 г/сут. привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального мозгового инсульта на 16% по сравнению с контрольной группой. При этом риск внезапной смерти достоверно снизился на 45%.
Основываясь на мнгогочисленных доказательствах высокой эффективности ПНЖК, роль препаратов на основе ПНЖК в лечении пациентов с ССЗ не вызывает сомнения.
Одним из наиболее патогенетически важных в отношении атеросклероза механизмов действия Омега–3 ПНЖК является противовоспалительный [Mori T.A. et al., 1997]. Субклиническое воспаление при атеросклерозе проявляется межклеточными взаимодействиями на уровне эндотелия сосудов, форменных элементов крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) и клеток иммунной системы. Активное взаимодействие между клеточными элементами крови, плазмы и структурами самого эндотелия приводит к формированию атеротромбоза. Об активности субклинического воспаления можно судить по концентрации провоспалительных цитокинов, высокочувствительного С–реактивного белка, других медиаторов воспаления и косвенно – по показателям агрегации тромбоцитов.
Изучение механизмов действия Омега–3 ПНЖК показало, что они (наряду с арахидоновой кислотой) являются предшественниками в цепи синтеза простагландинов, лейкотриенов и связанных с ними веществ, выступающих медиаторами воспалительных реакций. Эйкозапен­таеновая кислота (ЭПК) оказывает ингибирующее влияние на 5–липооксигеназу, что ведет к снижению синтеза лейкотриенов, а также на циклооксигеназу, снижая уровень простагландинов, тромбоксана, синтез интерлейкина–1b и фактора некроза опухоли–a [Mantzioris E., Cleland L.G., 1997]. Повышение концентрации Омега–3 ПНЖК в плазме крови ведет к частичному замещению в мембране клетки арахидоновой кислоты на ЭПК и ДГК, что обусловливает мембраностабилизирующий эффект последних.
Омега–3 ПНЖК подавляют выработку провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и ростового фактора эндотелиальных клеток VEGF [Endres S et al., 1989; James MJ, et al., 2000; Calder PC, 2003, 2005; Chen W et al., 2005], оказывают влияние на уровень металлопротеиназ [Solakivi T et al., 2005], снижая склонность лимфоцитов к адгезии на поверхность эндотелия [Sanderson P., Calder PC., 1998].
Омега–3 ПНЖК оказывают влияние на агрегационную активность тромбоцитов и формирование эндотелиальной дисфункции. Активированные тромбоциты образуют агрегаты с лейкоцитами, эритроцитами и оседают на поврежденной поверхности эндотелия. Кле­точ­ные комплексы из адгезированных тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, где главную роль играют тромбоциты, являются характерным признаком внутрисосудистого воспаления при атеросклерозе и обнаруживаются при исследовании агрегации тромбоцитов у трети больных с ИБС. Активация тромбоцитов уже на ранних стадиях приводит к образованию микроагрегатов, которые служат основой для образования более крупных агрегатов и в конечном итоге – тромбов. Выявление способности к формированию именно малых агрегатов позволяет верифицировать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза [Matsuno H., et al., 2005]. Склонность тромбоцитов к образованию агрегатов in vitro под действием слабых индукторов указывает на повышение риска тромбоза и является признаком внутрисосудистого воспаления. Доста­точ­ное поступление Омега–3 ПНЖК в организм человека способствует повышению их концентрации в составе жировой ткани и в транспортных липидах с одновременным снижением концентрации арахидоновой и линолевой жирных кислот, что, в свою очередь, приводит к изменению физико–химических свойств мембран клетки, сигнальной функции клетки, экспрессии генов, биосинтетических процессов построения молекул простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов.
Помимо хорошо изученного механизма участия тромбоцитов в тромбообразовании, эти форменные элементы крови играют важную роль в развитии иммунных процессов и воспаления [Weyrich A., Zimmerman G. Gawaz M., Langer H., May A. 2004–2005]. Отмечена достоверная обратная корреляция между уровнем Омега–3 ПНЖК и С–реактивного белка в плазме крови [Zhao G et al., 2004; Niu K et al., 2006]. Недостаточное поступление Омега–3 ПНЖК в организм человека оказывает влияние на формирование иммунного ответа.
Одним из препаратов Омега–3 ПНЖК является Ате­ро­блок.
Его основное отличие – это высокое содержание ПНЖК. Именно благодаря высокому содержанию Оме­га–3 полиненасыщенных жирных кислот Атероблок может применяться не только в качестве профилактического средства, но и в ходе лечения (в составе комбинированной терапии) следующих заболеваний: гипертония, инфаркт миокарда, атеросклероз и др.
Атероблок оказывает выраженное действие на свертывающую систему крови: способствует снижению вязкости крови, подавляет тромбообразование, способствует разрушению холестериновых бляшек на стенках кровеносных сосудов, препятствует развитию аритмии. При этом не происходит необратимого разрушения ферментных систем, как, например, в случае применения ацетилсалициловой кислоты или статинов. К тому же ацетилсалициловая кислота и статины приносят лишь временное улучшение состояния организма, а Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты «ремонтируют» последствия развивающихся сердечно–сосудистых заболеваний и, что немаловажно, предотвращают их появление.
В связи с широким спектром влияния Омега–3 ПНЖК на различные звенья патологических процессов, лежащих в основе атеросклеротического поражения сосудистой стенки, понятен интерес к более глубокому изучению механизмов действия препаратов этой группы.