Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца мозга и аорты

Условные сокращения

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛП – гиперлипидемия (гиперлипопротеидемия)

ГХМ – гиперхиломикронемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП – дислипидемия (дислипопротеидемия)

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИНЗСД – инсулинонезависимый сахарный диабет

КА – коэффициент атерогенности

ЛП(а) – липопротеин «а»

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП – липопротеиды промежуточной плотности

МРТ – магнитно-резонансная томография

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

НЭЖК – неэстерифицированные жирные кислоты

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РМК – регионарный мозговой кровоток

РФП – радиофармакологический препарат

САД – систолическое артериальное давление

СМА – средняя мозговая артерия

ТГ – триглицериды

ТНМК – транзиторное нарушение мозгового кровообращения

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФК – функциональный класс

ХМ – хиломикроны

ХС – холестерин

ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ – электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭХОКГ – эхокардиография (эхокардиограмма)

Введение

Вот уже целое столетие атеросклероз является одной из наиболее актуальных проблем для взрослого населения Северной Европы, России, Соединенных Штатов Америки и некоторых других регионов мира (Австралия, Новая Зеландия, отдельные районы Китая). После того как N. N. Anichkov (1913, 1915) выдвинул холестериновую теорию развития атеросклероза, представления об этом заболевании практически не менялись до 1960-х гг., о чем свидетельствуют работы Г. Ф. Ланга (1950), А. Л. Мясникова (1960), Б. В. Ильинского (1960). Однако во второй половине ХХ в. большие успехи в области биохимии липидов (Gofman J. [et al.], 1949), генетики (Goldstein J., Brown M., 1975), эпидемиологии (Stamler J., 1973) значительно расширили современные взгляды на патогенез атеросклероза. За этот же период резко возросли диагностические возможности и открылись новые перспективы эффективного лечения. В последнее время вышло в свет несколько отечественных работ, посвященных отдельным вопросам атеросклероза: «Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения» (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999), «Атеросклероз коронарных артерий и ИБС» (под ред. Ганелиной И. Е., 2004), но работ об атеросклерозе, с клинических позиций не было со времени выхода в свет книги Б. В. Ильинского (1960). Назрела необходимость собрать новые данные по этой проблеме, суммировать их и представить широкой врачебной аудитории в сжатом виде.

Разделение медицины на узкопрофильные ветви имеет как плюсы, так и минусы. Например, атеросклерозом коронарных артерий – ишемической болезнью сердца (ИБС), хотя и по-разному, занимаются кардиологи и кардиохирурги, атеросклерозом мозговых сосудов и цереброваскулярным заболеванием – неврологи и нейрохирурги, больных атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей в основном курируют сосудистые хирурги. Положительная сторона такой специализации заключается в более высоком уровне диагностики. Недостатком же узкопрофильного подхода является недооценка других возможных сосудистых поражений, уклонение узких специалистов от мероприятий по широкой профилактике атеросклероза в силу недостаточных знаний общих вопросов и стремления решать сиюминутные профильные задачи. В самом деле, кто курирует больного с цереброваскулярным заболеванием или с аневризмой аорты по линии борьбы с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией (ДЛП), ожирением, нарушением толерантности к углеводам? Невролог, сосудистый хирург? Опыта и подготовки таких специалистов для борьбы с этими факторами риска недостаточно. Это означает, что больной вынужден пользоваться консультациями нескольких врачей-специалистов одновременно, хотя все вопросы касаются атеросклероза.

Где выход? В повышении квалификации и компетентности узких специалистов, в расширении их познаний в области атеросклероза, если они занимаются этой проблемой. Поэтому в перспективе очень важно сблизить интересы разных специалистов, курирующих больных с одним и тем же заболеванием. Каждый такой специалист должен иметь под рукой книгу, которая была бы полезна и кардиологам, и неврологам, и хирургам, оперирующим на сосудах сердца, мозга, сосудах нижних конечностей.

Предыдущая практика кардиолога-ангиолога, многолетняя работа в кардиологической и неврологической (в том числе нейрохирургической) клиниках, а также опыт, накопленный в области эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, дают право надеяться, что настоящая книга окажется полезной для специалистов разного профиля, связанных с проблемой атеросклероза.

Предлагаемое руководство содержит наиболее важные современные сведения о патогенезе атеросклероза и об узловых вопросах, связанных с кардиологическими, неврологическими и некоторыми ангиохирургическими аспектами этого заболевания, которые рассматриваются лишь с терапевтических позиций. Автор стремился осветить только принципиальные моменты общей и частной патологии, касающиеся атеросклероза, и привел характерные клинические примеры.

При необходимости читатель имеет возможность обратиться к многостраничным руководствам типа «Клинической ангиологии» (2004) и другим, где, безусловно, можно почерпнуть более детальные сведения по многим специальным вопросам.

Уже многие годы диагнозы «атеросклероз коронарных артерий», «атеросклероз мозговых артерий» ставятся редко. Международной статистической классификацией болезней (1995, 10-й пересмотр, Женева), по предложению экспертов ВОЗ, должны пользоваться все врачи. Это почти вывело термин «атеросклероз» из обращения. Определение «атеросклероз коронарных и (или) мозговых артерий» из перечня этой классификации исключено; лишь для сосудистых хирургов «узаконен» диагноз «атеросклероз аорты» и «атеросклероз сосудов нижних конечностей». В связи с этим внимание врачей переключено на АГ в ущерб атеросклерозу. Этому способствует и тот факт, что основные сердечно-сосудистые заболевания, а точнее осложнения атеросклероза и (или) АГ – ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда, мозговые инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – действительно очень часто связаны не только с атеросклерозом, но и с АГ. Однако атеросклероз никуда не исчез, он по-прежнему играет огромную роль в развитии сосудистой патологии, хотя из поля зрения врачей постепенно вытесняется.

При атеросклерозе, как правило, имеет место органическое сужение сосуда атеросклеротической бляшкой; при АГ ишемия возникает в результате регионарного ангиоспазма. И в том, и в другом случае локальная недостаточность кровотока может быть вызвана усиленной потребностью в кислороде из-за метаболических сдвигов, усиления функциональной нагрузки, повышения артериального давления. Таким образом, инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие осложнения часто бывают связаны с двумя заболеваниями – атеросклерозом и артериальной гипертензией.

Оба заболевания нередко сочетаются, усиливают степень поражения органов-мишеней, но все же это разные болезни, которые на начальных этапах, как правило, протекают обособленно. При этом категория больных, у которых названные выше осложнения развиваются только на основе атеросклероза, вовсе не так мала. Гипертоническая болезнь (ГБ) или эссенциальная АГ на последующих этапах течения тоже осложняется атеросклерозом (хотя его выраженность может быть разной), тогда как атеросклероз часто протекает совершенно самостоятельно и приводит к симптоматической АГ относительно редко. Подобная АГ может возникать, например, при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий (реноваскулярная АГ) или в случаях распространенного атеросклероза аорты и отходящих от нее крупных артерий, осложняясь систолической АГ (у лиц пожилого возраста).

Поскольку определение «атеросклероз» сейчас почти что заменили такими формулировками, как ИБС, ДЭ или «цереброваскулярное заболевание», в сознании многих врачей потерялась логическая связь между атеросклерозом и названными патологическими состояниями. Это плохо отразилось не только на представлениях о патогенезе этих осложнений, но и на лечебной тактике. При ИБС или при ДЭ врач назначает больному сосудорасширяющие и гипотензивные средства, а необходимость исследовать липидный спектр крови, рекомендовать препараты, нормализующие дислипидемию, забывается. ГБ в этом отношении находится в более выгодном положении, так как артериальное давление (АД) измеряется у всех больных, и для выявления АГ не требуется проводить дополнительных анализов. Большинство врачей все же назначают «сосудистым» больным исследование крови на холестерин (ХС), не задумываясь о том, что для всесторонней оценки липидного состава крови этого недостаточно. Не зная уровня триглицеридов (ТГ), особенно концентрации ХС липопротеидов высокой плотности в плазме (сыворотке) крови, невозможно составить представление о наличии атерогенного сдвига. Таким образом, часть больных с нарушениями липидного обмена, нуждающихся в проведении адекватного лечения, его не получат. Это происходит оттого, что практические врачи недостаточно знакомы с дислипидемическими состояниями, хотя хорошо известно, что в основе ИБС и цереброваскулярного заболевания часто лежат нарушения липидного состава крови.

Чтобы внести ясность в терминологию, надо напомнить, что существует сборное определение «артериосклероз», которое подразумевает группу заболеваний. Все они характеризуются уплотнением артериальной стенки различной этиологии и неодинакового патогенеза. Сюда входят атеросклероз, кальциноз и артериолосклероз сосудов.

При атеросклерозе преимущественно поражается внутренняя оболочка артерий эластического типа, в которой образуются атеросклеротические бляшки, содержащие холестериновую кашицу.

Кальциноз определяют как обызвествление утолщенной в связи с возрастной перестройкой средней оболочки крупных артерий мышечного типа (артерий конечностей).

Артериолосклероз представляет собой гиалиноз средней оболочки мелких артерий – главным образом почечных артериол, – со временем возникающий у больных ГБ. Одна из его разновидностей – плазматическое пропитывание артериол, или артериолонекроз, – патологоанатомический субстрат злокачественной или быстро прогрессирующей формы АГ. Исходом этого патологического процесса является первично сморщенная почка и быстро наступающая почечная недостаточность с азотемией.

Во многих случаях формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов совпадают, например «хронический гепатит с исходом в атрофический цирроз печени» или «крупозная пневмония». В некоторых случаях (алкогольная кардиомиопатия с нарушениями сердечного ритма или сердечной недостаточностью) патологоанатом может констатировать лишь неспецифические дистрофические изменения в миокарде и подтвердить диагноз только с учетом клинических данных. Об АГ патологоанатом судит по наличию гипертрофии левого желудочка и изменениям в артериолах почек.

Клинический диагноз «атеросклероз» в отрыве от указаний на конкретное поражение устанавливать неправомерно, так как эта патология всегда должна быть привязана к той или иной сосудистой области, о которой судят по клинической симптоматике со стороны органов-мишеней. Анатомический диагноз «атеросклероз» также обязательно конкретизируется в отношении того или иного сосудистого региона.

Надо различать «атеросклероз» как патологический процесс и «атеросклероз» определенных сосудистых областей как заболевание с конкретными клиническими проявлениями. Эти проблемы с клинических позиций более подробно рассмотрены в этой книге.

Выражаю признательность коллегам, которые помогли подобрать иллюстрации к этой книге: докторам И. Д. Есиповичу (больница им. Св. Георгия), Г. Н. Ильиной (Елизаветинская больница), С. Р. Минкину (диагностический центр № 1 в Санкт-Петербурге), Б. А. Минько (ЦНИРРИ), а также сотрудникам ПЭТ-лаборатории Института мозга человека РАН З. Л. Бродской, Г. В. Катаевой и Т. Ю. Скворцовой.

Автор

Глава 1
АТЕРОСКЛЕРОЗ КАК ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ЗАКОНОМЕРНОСТЯХ РАЗВИТИЯ)

На заре ХХ в. И. И. Мечников высказал идею об отрицательном влиянии на организм человека мяса и другой животной пищи, избыточное употребление которой может препятствовать долголетию. Эту гипотезу в 1908 г. экспериментально решил проверить А. И. Игнатовский: после длительного кормления кроликов пищей, в которую добавляли яйца и мясо, у животных образовалось атеросклеротическое поражение аорты. Опыты продолжили Н. Н. Аничков и С. С. Халатов; они пришли к заключению, что виновником атеросклероза по-видимому является холестерин (ХС). Это побудило их проверить, как введение раствора ХС в масле в пищеварительный тракт кроликов (в течение длительного периода) действует на их сосуды. Так, в 1913 г. была создана классическая модель экспериментального атеросклероза. С этого времени формула Н. Н. Аничкова «без холестерина нет атеросклероза» получила широкое распространение во всем мире. В дальнейшем было установлено, что ХС циркулирует в крови только в составе белково-липидных комплексов – липопротеидов (ЛП).

1.1. Классификация липопротеидов

Методом ультрацентрифугирования липопротеидные частицы дифференцировали на следующие классы или фракции (Gofman J. [et al.], 1949): хиломикроны, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) с ключевым белком – апоВ-100, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) с ключевым белком – апоА-1. О количественных соотношениях между этими фракциями в плазме или сыворотке крови можно составить представление, определяя ХС в каждой из этих фракций; поэтому принято указывать содержание липидных фракций крови в мг/дл (или ммолях/л) и выражать их, например, как ХС ЛПНП или ХС ЛПВП. Более тонкими современными методами в некоторых фракциях липопротеидов определяют субфракции. Это касается ЛПНП и ЛПВП: в ЛПНП выделяют мелкие плотные частицы (Рагино Ю. И., 2004), в ЛПВП – субфракции ЛПВП-2 и ЛПВП-3.

Атерогенность липопротеидов разных классов неодинакова (Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999). Самыми атерогенными являются ЛПНП (особенно фракция мелких плотных частиц), затем ЛПОНП и ЛППП.

ЛПВП обладают антиатерогенным эффектом: при уменьшении их содержания в плазме крови подверженность атеросклерозу резко возрастает даже при нормальном содержании общего ХС. ЛПВП – это акцепторы ХС, обладающие к тому же антиоксидантным эффектом. Они препятствуют образованию вредных перекисных соединений. ЛПВП связывают излишний ХС в периферических тканях, а также избыток ХС, образующегося в плазме крови в результате расщепления ЛПОНП и ЛППП (липопротеиды промежуточной плотности). ЛПВП осуществляют также обратный транспорт ХС в печень, отдают его печеночным клеткам, где происходит его метаболизация, трансформация в желчные кислоты и выделение через желчь в кишечник.

Новые данные заставляют видоизменить формулу Н. Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза и представить ее так: «без атерогенных липопротеидов нет атеросклероза» (А. Н. Климов).