Атеросклероз и его факторы лпнп

Атеросклероз — заболевание сосудов, которое сопровождается уплотнением и стенозированием их просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно-фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. Атеросклероз в основном поражает средние и крупные артерии.

Липидный спектр плазмы крови состоит из общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), фосфилипидов и одного или нескольких специфических белков (апопротеидов).

В свою очередь, общий холестерин имеет в своем составе:

• липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);

• липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП);

• липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Холестерин (ХС) выполняет важные биохимические функции в организме. Он необходим для синтеза стероидных и половых гормонов, образования желчи и входит в состав всех клеточных мембран. ХС синтезируется главным образом в печени и в меньшей степени — в других органах и только 20-30% поступает в организм с пищей.

Повышение уровня ХС сыворотки крови в большинстве случаев зависит от повышенного содержания в сыворотке крови ЛПНП. Примерно 2/3 общего ХС транспортируется ЛПНП.

Триглицериды входят в состав практически всех липопротеидов и преобладают в хиломикронах и ЛПОНП. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10—12 ч возвращается к исходному уровню. У больных сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом ТГ длительно не приходят к норме. Повышенное содержание ТГ в крови предрасполагает к развитию атеросклероза.

Жирные кислоты (ЖК). Они синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. ЖК используются в организме в качестве источника энергии. В состоянии основного обмена окисление ЖК происходит в миокарде, печени, а во время физической нагрузки — в скелетной мускулатуре. Выделяют насыщенные и полиненасыщенные ЖК. Первые преобладают в пище животного происхождения, а полиненасыщенные — в растительных маслах и рыбьем жире.

Фосфилипиды являются главными структурными компонентами клеточных мембран, их содержание в крови никак не связано с риском развития атеросклероза.

Липопротеиды (ЛП) — воднорастворимые белково-жировые комплексы, в состав которых входят холестерин, белки, фосфолипиды. Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих липидов являются: ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП.

Липопротеиды очень низкой плотности. Они синтезируются в печени и в основном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС (10-15%). Гипертриглицеридемия часто диагностируется у пациентов с инсулин-независимым сахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением. ЛПОНП служат фактором риска развития атеросклероза.

Липопротеиды низкой плотности (в-липопротеиды). Они состоят на 60-70% из ХС. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного, каротидного и периферического атеросклероза. Основной функцией ЛПНП является транспорт липидов в периферические клетки.

Липопротеиды высокой плотности (в-липопротеиды) — антиатерогенные липопротеидные частицы выполняют функцию обратного транспорта ХС из периферических тканей в печень, где ХС подтвергается катаболизму до желчных кислот, которые выводятся из организма и, таким образом, тормозят развитие атеросклероза. Чем выше концентрация ХС ЛПВП, тем эффективнее осуществляется их защитная функция от поражения атеросклерозом.

ЛПВП обладают также такими уникальными свойствами, как способность выступать в роли антиаксидантов, препятствующих образованию окисленных либо атерогенных ЛПНП. ЛПВП выступают и в роли антиагрегантов, профибринолитиков, а также обладают противовоспалительным действием.

Определение уровня общего ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП (в сыворотке крови) следует проводить не ранее чем через 24 дня после острого ИМ, не раньше, чем через 3 мес после больших операций. Кровь берут утром натощак через 12-14 ч после последнего приема пищи, разрешается пить только воду, прием любой пищи сказывается, впервую очередь, на повышение ТГ.

Патогенез атеросклероза

Признана липидная теория развития атеросклероза, разработанная еще в 1915 г. отечественными учеными Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым. В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего эндотелия). Наиболее важным повреждающим фактором выступает гиперхолестериномия.

Основными носителями общего ХС в плазме крови являются ЛПНП. Циркулирующие а крови ХС ЛПНП в результате окисления, влияния никотина табака подвергаются структурным изменениям (модифицируются), приобретая атерогенные свойства. ЛПНП, изменяя структуру эндотелия сосудов, повышают ее проницаемость для холестерина и возникает избыточная инфильтрация ЛПНП в стенку сосуда.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами. После окисления липопротеиды захватываются моноцитами крови и проникают в субэндотелиальное пространство сосуда. В интиме под влиянием ряда факторов они превращаются в активный тип клеток — макрофаги. Последние заполняются продуктами распада липопротеидов (холестерином и его эфирами) и превращаются в пенистые клетки, богатые эфирами ХС.

В конечном итоге пенистые клетки гибнут и в интиму «изливается» накопленный клеткой холестерин и дает начало липидным полоскам — первой стадии атеросклеротической бляшки. Макрофаги одновременно секретируют биологически активные соединения, которые вызывают раздражение гладкомышечных клеток интимы сосудов, в результате активно синтезируются соединительнотканные белки (коллаген), которые покрывают холестериновую массу плотной фиброзной покрышкой. Таким образом, формируется атеросклеротическая бляшка.

На ранних этапах атеросклеротическая бляшка имеет тонкую соединительнотканную оболочку. Это так называемые «ранимые бляшки». Благодаря своей эластичности и небольшим размерам они обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения коронарных артерий. В дальнейшем клиника болезни будет зависеть от того, где располагается бляшка, и как она себя поведет.

Тонкая фиброзная оболочка может быть повреждена под влиянием внешних (курение, физические и психоэмоциональные нагрузки, сахарный диабет) или внутренних факторов (повышение артериального давления (АД), сокращения сердца, воздействие протеаз и других факторов).

Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержимого бляшки с тромбоцитами с последующим формированием тромба на месте разрыва бляшки. В результате развивается клиника острого коронарного синдрома — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или настепает внезапная смерть.

На поздних стадиях развития фиброзные бляшки представляют собой плотные ригидные образования, имеющие прочную соединительнотканную капсулу. Такие бляшки вначале бывают гемодинамически незначимы с бессимптомным течением болезни, но это бывает до тех пор, пока стеноз сосуда не достигает критической степени (75% и более) или не разовьются тромбоз, аневризма или эмболия. Сначала клиническая картина отражает лишь невозможность усиления кровотока в ткани при увеличении ее потребности в кислороде (стенокардия напряжения или перемежающая хромота). Обычно эти симптомы развиваются постепенно.

Таким образом, основными причинами атеросклеротических заболеваний жизненно важных органов и их серьезных осложнений (внезапной смерти, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, мозгового инсульта и т.д.) являются гиперхолестеринемия и специфические изменения липидного спектра крови, характеризующиеся высоким уровнем в крови проатерогенных липидов холестерина — ЛПНП, ТГ и низким уровнем антиатерогенного холестерина ЛПВП.

Нестеров Ю.И.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Рациональная диета при атеросклерозе должна способствовать коррекции нарушений липидного обмена и поддержанию нормальной массы тела.

Общие принципы гиполипидемической диеты:

Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес тела.

Около 15% энергетической ценности диеты должны составлять белки, 30% — жиры и 55% — углеводы.

Ограничения потребления жиров животного происхождения — количество жира (включая растительные жиры), содержащееся во всех потребляемых в течение суток продуктах, не должно превышать 30% от общей энергетической ценности пищи, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 7% от этого количества.

У лиц без дислипопротеидемий, атеросклероза и высокого 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний поступление холестерина с пищей не должно превышать 300 мг/сут.

При наличии этих состояний суточное потребление пищевого холестерина следует ограничить до 200 мг/сут. Следует отметить, что отрицательное влияние пищевого холестерина на липидный обмен менее значительно, чем потребление насыщенных жиров. Оно проявляется только в случаях, когда пищевой холестерин поступает в организм в значительных количествах, причем снижение его потребления на 100 мг в сутки уменьшает содержание

общего холестерина

в среднем всего на 1%. Поэтому при разъяснении пациентам принципов рациональной диеты необходимо подчеркивать необходимость сокращения потребления с пищей именно насыщенных (животных) жиров, а также трансизомеров жирных кислот (не рекомендуется не только сливочное масло, но и твердые маргарины, кулинарные жиры).

Мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира целесообразно заменять бобовыми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. Молоко и молочные продукты должны употребляться низкожировые – ежедневно.

Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (до 10-15% от общей энергетической ценности пищи).

Данные жиры находятся в растительном масле, морепродуктах.

Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) следует употреблять не реже 2 раз в неделю.

Ограничение потребления легкоусвояемых простых углеводов (содержащихся в сахаре, варенье, конфетах) до не более 10% калорийности.

Обеспечение больных углеводами, содержащимися в свежих овощах и фруктах (моркови, свекле, капусте), бобовых (горохе, фасоли). Разнообразные фрукты и овощи необходимо употреблять несколько раз в день в общем количестве не менее 400г, не считая картофеля.

Общее потребление соли, включая соль, содержащуюся в хлебе, консервированных продуктах и т.п., не должно превышать 6г (1 чайная ложка) в сутки.

Эта рекомендация особенно важна для больных артериальной гипертензией.

Целесообразно добавление в пищевой рацион растительных стеролов/станолов (2г/сут), которые конкурентно ингибируют всасывание холестерина в кишечнике (например, в составе маргарина «Бенекол» и молочного продукта «Данакор» — рекомендовано Всероссйским Научным Обществом Кардиологов).

В ряде случаев (выраженная гиперлипопротеинемия, сахарный диабет) может потребоваться консультация специалиста – диетолога.

Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить содержание

холестерина

не более чем на 10%.

Подробнее:

Лечебное питание при атеросклерозе

Диета № 10

Источник

Понятие
об атеросклерозе и его проявлениях. ИБС
стенокардия: ее клинические формы и
методы диагностики.

Термин «атеросклероз»
был предложен Маршаном в 1904 г.

«Атеросклероз»
происходит от греческих слов athere
– пшеничная кашица и sclerosis
– твердый,
сочетание которых подчеркивает две
стороны этого патологического процесса
– отложение жировых масс (имеющих на
поздних стадиях вид кашицы) и развитие
соединительной ткани с утолщением и
деформацией стенки артерий.

Атеросклероз
– заболевание артериальных сосудов
(включая аорту), сопровождающиеся
отложением в стенку сосудов липидов, в
том числе холестерина и развитием
соединительной ткани с утолщением и
деформацией сосудистой стенки.

Центральным звеном
в развитии ИБС является атеросклероз
– хронический патологический процесс,
обусловленный нарушением метаболизма
липидов и белков и отложением их во
внутренней оболочке (интиме) артерии.
Это системное заболевание поражающее
крупные и среднего калибра артерии
всего организма. Выраженность поражения
отдельных областей может значительно
варьировать.

Распространенность
и эпидемиология.

В нашей стране
смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний составляет у мужчин 52%, у
женщин 63% (Р.Г. Оганов, 1991 г.). В структуре
смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний два заболевания составляют
90% всех случаев смерти – это ИБС и
мозговой инсульт. В основе этих заболеваний
лежат атеросклероз и артериальная
гипертензия.

С учетом их влияния
на мозг, сердце, почки, другие жизненно
важные органы, а также на конечности,
поражения сосудов – ведущая причина
заболеваемости и смертности в США и
большинстве западных стран; в 1986 г. эти
заболевания привели к смерти почти 1
млн. жителей США (вдвое больше, чем рак,
и в 10 раз больше, чем несчастные случаи).
Несмотря на прогресс, достигнутый в
профилактике и лечении ИБС и приведший
в 1977-1987 гг. к снижению смертности в
соответствующих возрастных группах на
23,3%, атеросклероз коронарных сосудов и
инсульт остаются «убийцами» номер один.

Подобно эпидемии
рост заболеваемости ИБС во всем мире
свидетельствовал о том, что эта патология
становится опасной для всего человечества,
в связи с чем стало необходимым детальное
изучение его причин, патогенеза и методов
лечения. Такая предпосылка явилась
основанием для начала проведения в США
в 1948 г. Фремингемского исследования. Из
этих работ мы узнали основные факторы
риска коронарной болезни, с которыми
можно и нужно бороться, и это, как
показывают современные международные
статистики, в конце концов привело к
существенному уменьшению смертности
в ряде стран от инфаркта миокарда.

В США смертность
от ИБС среди белого населения в возрасте
25-34 лет составляет около 1:10000, а в возрасте
55-64 лет близка к 1:100. Эта связь с возрастом
может определяться временем, необходимым
для развития поражений или продолжительностью
воздействия факторов риска. Среди белых
мужчин в возрасте 35-44 лет смертность от
ИБС в 6,1 раза выше, чем среди женщин. По
неизвестным причинам среди небелого
населения эти половые различия менее
очевидны.

Стенка нормальной
коронарной артерии (мышечного типа)
состоит из трех четко различимых слоев
или оболочек: внутренней (интима), средней
(медиа) и наружной (адвентиция).

Внутренняя
оболочка со
стороны просвета сосуда ограничена
одним слоем эндотелиальных клеток.
Эндотелий обладает уникальным набором
функций, предназначенных для поддержания
целостности сосудистой системы. В
последние годы признано, что атромбогенность
эндотелиальной поверхности, по крайней
мере частично, обусловлена секрецией
эндотелиальными клетками простациклина
(PG12)
– мощного ингибитора агрегации
тромбоцитов, а также секрецией антифактора

VIII,
нарушающего естественную свертываемость
крови.

Средняя
оболочка
состоит в основном из гладкомышечных
клеток. Коллаген и эластические волокна,
окружающие гладкомышечные клетки,
по-видимому, вырабатываются самими
этими клетками.

Наружная
оболочка
состоит из рыхлой соединительной ткани,
образованной пучками коллагеновых и
эластических волокон, вперемежку с
гладкомышечными клетками и фибробластами.
Здесь же выявляются VASA
VASORUM,
проникающие внутрь средней оболочки.

Атеросклероз
является одной из форм артериосклероза,
при которой поражаются преимущественно
крупные артерии. С точки зрения
патологической анатомии атеросклероз
является преимущественно заболеванием
внутренней оболочки стенки артерии,
хотя вторичные изменения можно иногда
обнаружить и в средней оболочке.
Атеросклеротические поражения обычно
подразделяются на 3 типа: жировые полоски,
фиброзные бляшки и осложненные поражения.

Жировые
полоски
можно обнаружить у любого человека
старше 10 лет. Желтый цвет этих пятен
связан с отложением липидов в клетках
интимы, а также во внеклеточном
пространстве.
Фиброзные
бляшки
обычно рассматриваются как повреждение
клетки, характерное для развитой формы
атеросклероза. Состоят из гладкомышечных
клеток, липидов, коллагена, эластических
волокон и гликозаминогликанов.
Осложненные
поражения.
К осложненным поражениям относятся
фиброзные бляшки, которые видоизменены
вследствие усиления клеточного некроза,
кальцификации и слущивания покрывающего
бляшку эндотелия с образованием
пристеночного тромба или разрыва стенки
с кровоизлиянием.

На протяжении
более 100 лет предлагались разнообразные
теории развития атеросклероза.

Тромбогенная
теория Рокитанского (1850)

Согласно данной
теории, атерогенезу предшествует
образование тромбов (содержащих
тромбоциты, фибрин и лейкоциты) на
поверхности интимы, которые затем
включаются в состав стенки благодаря
разрастанию эндотелия.

Инфильтрационно-восспалительная
Вирхов (1856):

повреждение
интимы (механическим путем);
создается
предрасположенность стенки артерии к
увеличению проницаемости для составных
частей крови;
развивается
вторичный воспалительный процесс.

Решающую роль
в большинстве случаев развития
атеросклероза играют нарушения липидного
обмена (дислипидемия).

Основы
холестериновой теории атеросклероза
заложил Н.Н. Аничков (1913). Он показал,
что добавление кроликам в пищу холестерина
приводит к гиперхолестеринемии, а затем
к появлению в аорте «наполненных липидами
повреждений». Таким образом, он
модифицировал инфильтрационную теорию
предложив, что гиперхолестеринемия
является инициирующим фактором
атеросклероза, т.к. обнаружил компоненты
атеросклеротической бляшки в виде
холестерина и его эфиров. Таким образом,
эта модификация теории гласит, что
липопротеиды, содержащиеся в крови в
повышенной концентрации, имеют тенденции
оседать и вызывать в результате изменения,
типичные для атеросклероза. Другие
факторы, механические и фармакологические,
считаются при этом второстепенными. На
основании этих наблюдений долгие годы
существовало мнение, что решение проблемы
атеросклероза, зависит исключительно
от выяснения и нормализации биохимических
изменений липидов плазмы.

Однако в свете
новых данных его взгляды подверглись
такой эволюции, что вряд ли эту теорию
теперь можно назвать «холестериновой».
С учетом значимости изменений содержания
в крови не только холестеринов, но и
других компонентов липидного обмена,
в том числе и переносчиков липидов –
так называемых апобелков, правильнее
называть эту теорию «липидной».

Известно,
что основные липиды плазмы крови человека
– это триглицериды, фосфолипиды и
холестерин. Практически все липиды, за
исключением липидов мозговой ткани,
синтезируются в печени и дистальной
части тонкой кишки. Они попадают в плазму
крови в форме макромолекулярных
комплексов, называемых липопротеинами,
которые содержат белковую часть –
апопротеины (апо) и липидную часть.
Различают 5 основных классов липопротеинов:

Самые
крупные — хиломикроны, содержащие
преимущественно триглицериды и
осуществляющие их перенос из кишечника
в кровяное русло;
липопротеины
очень низкой плотности (ЛПОНП), по
составу они близки к хиломикронам, но
мельче их, содержат несколько меньше,
чем хиломикроны, триглицеридов, но и
больше холестерина, фосфолипидов и
белка. Эти частицы в кровотоке распадаются
до ЛППП, из которых в дальнейшем
образуются ЛПНП;
липопротеины
низкой плотности (ЛПНП) (
— липопротеиды) — основной класс
липопротеинов, переносящих холестерин
в тканях. В них незначительно содержание
триглицеридов, они синтезируются в
печени. Содержит апобелок В;
липопротеины
высокой плотности (ЛПВП) (
— липопротеиды) образуются в печени и
тонкой кишке и играют ведущую роль в
удалении холестерина из тканей организма;
липопротеины
а-малое – ЛП (а). Они образуются
исключительно в печени, близок к ЛПНП,
но содержит больше белка, кроме белка
апо- В, содержит специфический белок
апо–а –малое ЛП (а).

В настоящее
время доказано, что различная степень
атерогенности при нарушении липидного
метаболизма зависит не только от уровня
гиперхолестеринемии, но также и от
качественного изменения циркулирующих
липидов. В основном это обусловлено
тем, с какими гликопротеинами связаны
липиды (их называют апобелками).

Выделяют
следующие их виды: апо-А, апо-В, апо-С,
апо-Д и апо-Е. В свою очередь некоторые
из них подразделяются еще как бы на
подклассы, обозначаемые цифрами,
например: апо-АI,
апо-АII,
апо-ЕI,
апо-ЕII и т.д.

Особое значение
в атеросклерозе придают увеличению так
называемых липопротеинов низкой
плотности – ЛПНП. В их состав входит
белок апо-В, имеющий две изоформы: В-48 и
В-100, наибольшее значение из которых
имеет вторая.

Молекула
белка В-100 – самая крупная из всех
апобелков. Этот белок синтезируют клетки
печени и энтероциты. По электрофоретической
подвижности их относят к -липипротеинам.
ЛПОНП относят к пре -липопротеинам.
В их состав входят также и другие
апобелки. Эти апобелки не однородны;
среди них различают подгруппы, которые
имеют различное клиническое значение.
Так апо-ЕIV
повышает,
а увеличение в плазме крови апо-ЕII
снижает уровень атерогенности.

В целом, считают,
что ЛПОНП несколько менее атерогенны,
чем ЛПНП.

В
противоположность ЛПНП и ЛПОНП
липопротеины ВП (ЛПВП), по электрофоретической
подвижности обозначаемые как
-липопротеины,
обладают антиатерогенным действием. В
плазме крови здоровых лиц 1/3 – 1/4
холестерина входит в состав этих
липопротеинов.

В
них основным апобелком является апо-А
(до 90%). В настоящее время выделяют
несколько подклассов этого белка, из
которых наибольшей антиатерогенной
активностью обладает апо-АI
(на его долю приходится около 70% ЛПВП).

В опытах на животных
показано, что ЛПВП принимают активное
участие в обратном транспорте холестерина
из эндотелиальных, гладкомышечных
клеток и из фибробластов в плазму крови.

В практической
работе в тех случаях, когда известно
содержание как общих липопртеинов так
и ЛПВП, рассчитывают так называемый
атерогенный индекс.

О Атеросклероз и его факторы лпнп бщ.
липопротеины плазмы – ЛПВП ЛПНП
+ ЛПОНП

ЛПВП ЛПВП

При индексе выше
4,9 риск развития атеросклероза
увеличивается.

С клинической
точки зрения, оценивая патогенетическую
роль нарушенного липидного обмена в
развитии атеросклероза, можно выделить
ряд ведущих звеньев этого процесса. Это
повышение содержания в крови больных
холестерина, триглицеридов, ЛПНП и
ЛПОНП, апоВ, изоформы апоЕ4, ЛП(а), снижение
уровня ЛПВП и апоА. В то же время надо
подчеркнуть, что нормальное или сниженное
содержание холестерина в крови не
является абсолютным показателем
отсутствия активного атеросклеротического
процесса в сосудах.

Таблица
1. Фенотипы липопротеидов и классификация
гиперлипопротеидемий

(Fredrickson
D.S. и др.
1967)

Фенотип

Содержание
основных апобелков

Повышение
содержания в плазме крови

Атероген

ность

липопротеидов

липидов

II-A

II-B

III

A-I,
A-II, B

B,
C III

CBE

C
III

C
III E

Хиломикроны

ЛПНП

ЛПНП
+ ЛПОНП

ЛППП

ЛПОНП

Хиломикроны
+ ЛПОНП

ТГ

ХС

ТГ
+ ХС

ТГ

ТГ
+ ХС

—

Примечание:

ЛПНП
— -
липопротеиды

ЛПОНП
– пре -липопротеиды

ЛППП
— 
— липопротеиды

Таблица 2

Классификация первичных дислипопротеидемий

по Фредриксону

Кардиология
в таблицах и схемах. М., 1996 г. с. 50-52

I
тип. Повышенная
фракция хиломикронов встречается очень
редко (1:1 000 000). Основное лечебное
мероприятие – ограничение потребления
жиров. Медикаментозное лечение обычно
неэффективно.

II
a тип. Повышены
ЛПНП (холестерин) (-липопротеиды).
Риск атеросклероза высокий. Встречается
очень часто. Распространенность (1:500).
Диета и медикаменты эффективны, кроме
гомозиготных форм.

II
б тип. Повышена
фракция ЛПНП (-липопротеиды);
ЛПОНП (пре--липопротеиды).
Риск атеросклероза высокий, встречается
очень часто. Диета и медикаменты
эффективны.

III
тип. Риск
атеросклероза высокий. Распространенность
(1:1000 – 5000). Отношение ТГ / общий холестерин
= 1. Диета + медикаменты.

IV
тип. Риск
атеросклероза умеренный. Сочетается
+АГ + ожирение, нарушена толерантность
к глюкозе, гиперурикемия. Панкреатит.
Диета + медикаменты.

V
тип. Риск
атеросклероза умеренный ЛПОНП,
хиломикроны. Встречается очень редко.
Диета обычно недостаточна.

Второй
механизм, участвующий в атерогенезе,
наиболее активно изучаемый в последнее
время, связан с изменением состояния
определенных клеточных рецепторов.
Известно, что транспорт липопротеинов
в клетке, выведение их из кровотока
осуществляются преимущественно через
расположенные на поверхности клетки
рецепторы. Наиболее изучены рецепторы
к ЛПНП, находящиеся на поверхности
гепатоцитов. В норме эти рецепторы
играют основную роль в катаболизме
ЛПНП. Их дефицит приводит к накоплению
в плазме липопротеинов этого класса.
Такая картина, в частности, наблюдается
при наследственных формах гиперхолестеринемии,
связанных с мутацией генов, кодирующих
рецептор ЛПНП. Значимость открытия
этого механизма подчеркивается
присуждением Нобелевской премии его
авторам: Н. Брауну и Дж. Гольдштейну за
работы в данной области. При наличии
одного мутантного гена возникает так
называемая гетерозиготная форма, при
наличии двух мутантных генов –
гомозиготная форма заболевания. В
последнем случае, при так называемой
семейной гиперхолестеринемии, любые
известные лекарственные средства не
дают эффекта и спасение больных, у
которых уровень холестерина в крови
достигает 800 мг/дл и более, заключается
в проведении плазм- и иммунофереза ЛПНП.
Рецепторы для ЛПНП, в том числе и для их
модифицированных форм, имеют и моноциты,
что указывает на их роль в липидном
обмене и, возможно, в формировании
атеросклероза.

Владимир Николаевич
Смирнов академик КНЦ РАМИ

Предлагает
теорию атеросклероза – воспалительную.
Суть ее в следующем. С воспалением
человек сталкивается, начиная с рождения,
и оно его не оставляет до смерти. Это
непрерывно текущие микровоспалительные
процессы, вызванные самыми разнообразными
агентами: вирусами, бактериями. Но когда
на фоне этого воспалительного процесса,
который и создает разнообразие морфологии,
эндотелия, появляется хронически
действующий фактор риска (повышенный
уровень ЛПНП), микровоспалительные
изменения перестают быть обратимыми,
они становятся необратимыми и начинает
формироваться локальный фиброз.

В
развитии коронарного атеросклероза к
настоящему времени основными являются
три концепции:

инфильтративная
(нарушение липидного обмена)
реакция
сосудистой стенки на повреждение
(сосудисто-тромбоцитарная).

Наследственный
– изменение состояния (количества)
клеточных рецепторов. Основным механизмом
начального этапа образования атероматозной
бляшки при сосудисто-тромбоцитарном
механизме считается:

десквамация
эндотелия;
фиксация
кластеров моноцитов на эндотелии;
адгезия
тромбоцитов и выработка этими клетками
ряда факторов стимуляции клеточного
роста, что может приводить к клеточной
миграции в субэндотелиальные слои
артерии;
макрофаги
моноцитарного происхождения захватывают
липиды с помощью скевенджер – рецепторов
и рецепторов к окисленным (модифицированным)
ЛПНП, превращаясь в пенистые клетки
(R.Ross
1976).;
формирующаяся
из пенистых клеток атероматозная бляшка
представляет собой квинтэссенцию
коронарного атеросклероза, с её
метаморфозами связаны все основные
формы ишемической (коронарной) болезни.

Инициирующее
повреждение сосудистого эндотелия
может происходить в связи с высоким
гемодинамическим ударом (при гипертензии)

с
возрастом увеличивается возможность
износа, разрушения, ускорения апоптоза
(запрограммированная смерть клетки);
токсические
факторы (в первую очередь окись углерода,
выделяющаяся при курении);
вирусное
и микоплазменное повреждение эндотелия,
иммунными комплексами;
показано,
что повреждающим фактором может быть
и сам липопротеид низкой плотности
(ЛПНП).

Для превращения
липидных полос в атероматозные бляшки
необходимы два других патологических
процесса – фиброз и тромбоз. Предполагается,
что фиброзу предшествует стимуляция
прикрепления моноцитов и размножение
гладкомышечных клеток интимы тромбоцитарным
фактором роста (ТФР). На стимуляцию
гладкомышечные клетки отвечают
гиперплазией и увеличением продукции
соединительной ткани. Эндотелий
перегруженный пенистыми клетками под
влиянием гиперхолестеринемии, усиленной
вазомоторности, высокого давления
крови, может сокращаться с образованием
зон прерывистости эндотелиального
слоя, при этом макрофаги вступают в
контакт с кровью. В местах надрыва интимы
происходит прилипание тромбоцитов с
образованием белого (а затем и красного
тромба), липидная полоска начинает
фрагментироваться и трансформируется
в пролиферирующую бляшку.

Такая последовательность
фаз атерогенеза была описана в работах
Р.Росс (1987), базировавшихся на данных о
развитии атероматозных бляшек в
эксперименте с холестериновой моделью
кроликов Ватанабе.

Факторы риска
коронарного атеросклероза.

В настоящее время
идентифицировано более 20 факторов риска
коронарной болезни.

Эпидемиологи
делят все известные факторы риска по
принципу возможности их коррекции в
популяции при активном вмешательстве
на модифицируемые и немодифицируемые.

Модифицируемые
(внешние факторы):

Дислипопротеидемии
Артериальная
гипертензия
Базальная
гиперинсулинемия, СД
Курение
Прием
алкоголя
Низкая
физическая активность

Немодифицируемые
(внутренние факторы):

Возраст
Пол
Этническая
принадлежность
Генетические
факторы.

Соседние файлы в папке Доки

Источник