Атеросклероз и артериальная гипертензия яблучанский

Н.И. Яблучанский, Н.В. Макиенко

две болезни — одна стратегия

Атеросклероз и артериальная гипертензия две болезни — одна стратегия

Н.И. Яблучанский, Н.В. Макиеико

Библиографическое описание

Яблучанский Н.И., Макиенко Н.В. Атеросклероз и артериальная гипертензия две болезни — одна стратегия. 2011, Харьков.

Изложены эпидемиология, факторы риска, этиология, механизмы, клиника, лечение, прогноз атеросклероза и артериальной гипертензии в современном понимании.

Для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, студентов медицинских факультетов вузов.

Содержание

Одна стратегия для двух болезней…………………………….5

Эпидемиология……………………………………………………………9

Атеросклероз 9

Артериальная гипертензия 11

Атеросклероз и артериальная гипертензия 13

Факторы риска…………………………………………………………….17

Атеросклероз и артериальная гипертензия имеют одни факторы риска 17

От общего (глобального) кардиоваскулярного риска к общему соматическому риску 23

Оценка общего кардиоваскулярного риска 27

Ключевое замечание 30

Этиология…………………………………………………………………….31

Атеросклероз 31

Артериальная гипертензия 35

Атеросклероз и артериальная гипертензия 36

Механизмы………………………………………………………………….37

Атеросклероз 39

Артериальная гипертензия 60

Атеросклероз и артериальная гипертензия 73

Клиника……………………………………………………………………….76

Атеросклероз 76

Артериальная гипертензия 100

Лечение……………………………………………………………………….131

Цель и задачи 131

Пути достижения цели и задач 131

Подход к пациенту 133

Сотрудничество с пациентом

и микроокружением 133

Модификация образа жизни 135

Медикаментозная терапия 148

Прогноз, или вместо заключения………………………………193

Рекомендуемая литература………………………………………..194

Не принимай на веру услышанное только потому,

что ты это слышал. Не следуй традициям только потому, что многие следовали им до тебя. Не следуй за своими учителями только из уважения

к их авторитету и возрасту. Лишь все изучив, лишь самостоятельно узнав, что твое деяние послужит благу других, -тогда прими его и ж иви ради него.

Будда

Одна стратегия для двух болезней

Существует единая болезнь, которая проявляется в одних случаях клинико-анатомическим синдромом гипертонии, в других случаях — клинико-анатомическим синдромом атеросклероза, а чаще и тем, и другим болезненным процессом одновременно.

А.Л. Мясников

Неужели не заметили? Радикальных перемен. В философии предмета. Философии клинической медицины. На одном из ее рубежей — в кардиологии?

Начался синтетический этап. Мы возвращаемся в госпитальную клинику, в которой сеть пациент, и болезни в чистом виде нет, ибо рассматривается болезнь только в системе координат здоровья пациента.

Доказательная медицина, построенная на многоцентровых плацебо-контролируемых двойных слепых … исследованиях, вовлекающая в свои орбиты тысячи и десятки тысяч пациентов, подтвердила философию предмета предков, реализованную в госпитальной клинике.

С первой ласточкой встречаемся в псрссмотрс «Рекомендаций по лечению артериальной гипертензии европейских обществ гипертензии и кардиологии» 2007 года, которым их функция теперь ограничена исключительно образовательной. Пересмотр обращает особо внимание, что врач имеет дело с индивидуальным пациентом, которого в «привычные мерки» не вогнать, и решения по лечению, поэтому, исключительно за ним (врачом).

Больше всего в кардиологии исследований, построенных на принципах доказательной медицины, посвящено лечению атеросклероза и артериальной гипертензии. И стали приходить факты, что противоатеросклеротические лекарственные средства эффективны при артериальной гипертензии, а противогипертензивные лекарственные

Выделенными участками артериальной системы не исчерпывается все возможное множество мест атеросклеротических изменений;

В каком артериальной бассейне (первыми) проявятся результаты хронической ишемии зависит от соотношения просвета сосуда и степени его стеноза атеросклеротической бляшкой, развитости коллатерального кровообращения др факторов;

Где в следующее обострение будут появляться новые бляшки, где они будут интенсивно «расти», где и как они дестабилизируются. зТо будет локальный тромбоз с тромбоэмболией или атеротромбоз. как системное явление, определяется также значительным числом взаимодействующих факторов

Атеросклеротическое поражен!« артерий тем бопее с зндофитно растущими бляшками, в зонах контроля артериального давления -достаточное условие развития атерогенной (эссенциальной?) артериальной гипертензии

Атеросклероз и артериальная гипертензия: две болезни — одни исходы

ишемия миокарда имфзркг іАісжирда гипертрофия сердца хроническая СЕрдечкзп недостаточность

нефросклероз атрофия нефроноэ почечная недостаточность

инсульт

Їтроититорньїе ншеиичес«ие атаии «малый инсульт»

Атеросклероз и/или артериальная гипертензии

ретанопліи* повреждения сетчатки ото к зрительного норва сл«пст«

средства эффективны при атеросклерозе.

Как так может быть? Такие разные болезни, а лечатся одинаково!

Яблучанский Н.И., Макиенко Н.В. Атеросклероз и артериальная гипертензия: две болезни – одна стратегия. 2010, Харьков, рукопись.

Оглавление:
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Эпидемиология
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Одна стратегия для двух болезней
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Факторы риска
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Этиология
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Механизмы
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Лечение
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Клиника
Атеросклероз и артериальная гипертензия & Прогноз или вместо заключения

Изложены эпидемиология, факторы риска, этиология, механизмы, клиника, лечение, прогноз атеросклероза и артериальной гипертензии в современном понимании.

Для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, студентов медицинских факультетов вузов.

7. Лечение
Цель и задачи
Врач лечит не болезнь, но самого пациента.
Цель лечения всегда одна и определяется как достижение наилучшего клинического результата с максимально возможным повышением качества и удлинением продолжительности жизни пациента.
Цель достигается через решение конкретных задач, которые, однако, должны соотноситься с нею. В атеросклерозе и артериальной гипертензии многие задачи совпадают.
Пример задач:
• Профилактика развития и/или прогрессирования состояний;
• устранение или облегчение проявлений (симптомов);
• профилактика и/или замедление структурных (функциональных и морфологических) изменений в заинтересованных системах (прежде всего мозге, сердце, почках, сосудах);
• увеличение физической активности;
• улучшение клинического отклика;
• снижение числа госпитализаций, заболеваемости и смертности;
• улучшение прогноза с продлением жизни;
• повышение качества жизни;
• уменьшение финансовых потерь за счет снижения потребности в госпитализациях и комплайнсной рациональной фармакотерапии.

Пути достижения цели и задач
Пути, как и цель, являются стандартными для клинической практики и состоят из следующих элементов:
• сотрудничество врача с пациентом и микроокружением;
• модификация образа жизни;
• медикаментозная терапия;
• интервенционные методы лечения.

Подход к пациенту
? Сотрудничество с пациентом
? Сотрудничество со службами и специалистами (социальный сервис, кардиолог, диетолог, психолог, физиотерапевт, фармацевт, гериатрист, медицинская сестра)
? Образование пациента и семьи
? Диета
? Стиль жизни
? Наблюдение медицинской сестры
? Ведение на дому
? Амбулаторное ведение
? Оптимизация расходов на лечение

Сотрудничество с пациентом и микроокружением
Достижение цели и задач лечения пациента невозможно при неустановленном или недостаточном контакте со всем микроокружением, без создания вокруг него доброжелательной конструктивной ауры.
Врачу рекомендуется всесторонне обсуждать с пациентом во время визитов состояние и изменения в состоянии его здоровья; совместно с ним планировал вмешательства, в том числе, что касается выбора конкретных лекарственных препаратов и схем их назначения с учетом всего комплекса фармакотерапевтических, экономических и иных факторов, включая хирургические методы лечения.
В лечебный процесс вовлекается все микроокружение, чтобы рекомендации не оказались простым добрым пожеланием. Так, в семье могут продолжать готовить продукты с избыточным содержанием соли и животных жиров.
Следует оказывать помощь пациенту и его микроокружению в доступе к информации по особенностям его состояния и существующим на настоящем этапе развития клиники подходам и методам лечения атеросклероза и артериальной гипертензии.
Пациенту следует помочь в выборе режима физических нагрузок, организовывать его физическую активность, осуществлять психологическое консультирование, проводить совместно с другими специалистами школы по атеросклерозу и артериальной гипертензии..
Следует ознакамливать пациента с его правами на получение медико–социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот, получение различных видов помощи.
Нуждающимся должно быть обеспечено социальное обслуживание на дому, трудовое обучение и трудовая занятость, помощь в реадаптации в семье и обществе с адекватными стереотипами поведения.
Пациент – собственник своего здоровья, равноправный партнер в лечебном процессе и рассчитывает не на директивные указания, но коллегиальное принятие решений с врачом по каждому своему шагу.
Успех в значительной мере определяется приверженностью пациента к лечению, и она не создается директивными методами.

Модификация образа жизни
Профилактические мероприятия
Здоровый образ жизни с отказом от курения, умеренным употреблением алкоголя, контролем массы тела (индекс массы тела – ИМТ) показаны всем. Здоровый образ жизни (средиземноморская диета, отказ от курения, достаточная физическая активность) снижает уровни липидов и гомоцистеина у клинически здоровых лиц.
Fransecso Sofi et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007; advance online publication.
Пациенты с атеросклерозом и артериальной гипертензией не исключение.
Так как атеросклероза не миновать никому, в системе профилактических мероприятий важное место занимает контроль холестеринового обмена.
Контроль артериального давления важен у каждого пациента с артериальной гипертензией, а также и без артериальной гипертензии, если были перенесены инфаркт миокарда, мозговой инсульт или другие острые события.
Во всех случаях зарегистрированной асимптотической дисфункции левого желудочка следует думать о высокой вероятности в ближайшем будущем осложнения атеросклероза и артериальной гипертензии сердечной недостаточностью, принимая для этого необходимые меры.
Контроль массы тела
Рекомендуется всем пациентам. Массу тела целесообразно измерять ежедневно в одно время, лучше всего утром после туалета. Желательно пользоваться электронными (напольными) весами с функцией расчета ИМТ.
Физиологическим уровнем индекса массы тела для взрослых принят диапазон в 22-25 кг/м?.
Считается, что во всех случаях его значений более 25 кг/м? требуется повышение физической активности (в возможных пределах) с обязательным ограничением калорийности принимаемой пищи. Индекс массы тела в пределах 25-30 кг/м? расценивается как избыточная масса тела и более 30 кг/м? – как ожирение.
Умеренное сни¬жение массы тела с ограничением употребления соли или без него не может предотвра¬щать гипертензию у тучных лиц с высоким нормальным артериальным давлением и способствовать уменьшению применяемых доз антигипертензивных препаратов, и действия в этом отношении должны быть более активными. Поскольку в среднем возрасте масса тела увеличивается в среднем на (0,5-1,5) кг/год, ее стабилизация является важной целью.
Физическая активность
Регулярная умеренная физическая активность, по крайней мере, 30 минут в день на протяжении 5 дней, или энергичная физическая активность 20 минут в день на протяжении 3 дней в неделю критически важны для поддержания здоровья физически здоровым лицам. В молодом возрасте надо стремиться заниматься физическими упражнениями не менее 1 часа в день.
Регулярная физическая активность положительно влияет на состояние многих органов и систем и позволяет предупредить серьезные нарушения в здоровье. Она ассоциируется со снижением смертности в любом возрасте, позволяет снизить риски болезней мозга, сердца, почек, нижних конечностей и связанных с ними состояний, сахарного диабета, а также рака толстого кишечника и грудной железы, способствует снижению веса, улучшает энергетический баланс. А еще позволяет построить здоровые кости, мышцы и суставы, стать стройнее и мобильнее взрослым, снижает депрессию и тревогу, способствует лучшему психическому самочувствию.
Все это дает основание призывать сделать физическую активность составной частью повседневной жизни.
Физические упражнения не только положительно влияют на обмен липопротеинов, но и на уровень артериального давления, способствуя одинаково понижению высокого и повышению низкого до 10 мм рт. ст., причем, в независимости от степени понижения веса.
Даже небольшое понижение артериального давления имеет важное позитивное влияние на снижение кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, и нужно бороться «за каждый мм рт. ст.».

Физическая активность может снижать активность воспаления, которое является критическим процессов в патогенезе сердечнососудистых заболеваний.
Epidemiology. 2002 Sep;13(5):561-8.

С упражнениями уменьшается потребность в медикаментах. Напротив, лица, не занимающиеся физическими упражнениями, демонстрируют гораздо чаще эпизоды драматического изменения АД с гипер-и гипотоническими кризами.
Систематические физические упражнения нужны всем. Единственное замечание – перед их началом каждый взрослый должен быть обследован на оценку кардиоваскулярного риска с измерением АД. Необходимо поощрять сообщение пациентами абнормальных знаков и симптомов во время физических упражнений.
Существуют правила, которым при выполнении упражнений должны следовать больные в отличие от здоровых.
Правила выполнения упражнений больными:
1. удлинение разминки,
2. более медленный переход с горизонтального в вертикальное положение,
3. начало с защитных аэробных упражнений низкой интенсивности,
4. недопустимость задержки дыхания при выполнении упражнений,
5. тщательный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений до, во время и после выполнения упражнений с фиксацией момента возвращения на исходный уровень,
6. меньшие мощность и частота силовых упражнений,
7. удлинение восстановительного периода.
Если изменения стиля жизни, требуется присоединение медикаментов.
Постоянная физическая активность показана всем пациентам за исключением эпизодов дестабилизации, обострений основного заболевания и его осложнений.
Программы с расширением физической активности допускаются при стенокардии напряжении и сердечной недостаточности не выше ФК III. Правильный менеджмент предполагает отслеживание связи в изменениях здоровья пациента с уровнем физических нагрузок.
Важным критерием эффективности физических упражнений является частота сердечных сокращений. Рекомендуется, чтобы пиковая (на высоте нагрузки) частота сердечных сокращений не превышала 50-75% от максимальной. Максимальная определяется как результат вычитания из 220 числа, равного возрасту в годах. Желательная мощность нагрузок – удовлетворительное самочувствие вне утяжеления физического состояния, при этом пациент в состоянии общаться с окружающими без особого напряжения.
Не рекомендуются энергичные динамические и статические нагрузки.
Постоянная физическая активность – необходимое условие сохранения и повышения здоровья пациента, его восприимчивости лечения и, что немаловажно, повышения эффективности любых врачебных рекомендаций.
Сон
Полноценный сон является важным условием поддержания физического и психического здоровья. Следует рекомендовать пациенту последний прием пищи за 1,5-2,0 часа до сна, ограничение жидкости и отказ от кофе и чая за 3,0-4,0 часа. Храпящим пациентам могут помочь рекомендация не спать на спине и использовать помещенный в пришитый на спинку пижамы (ночной рубашки) кармашек теннисный мячик.
Пациенту с частыми ночными апное сна следует рекомендовать консультацию у специалиста.
Диета
Пища должна быть вкусная и здоровая, но в меру. Только таким образом можно снизить высокий уровень холестерина крови, массу тела и высокое артериальное давлении, повысив одновременно общий иммунитет.
Предложения Американской ассоциации кардиологов по питанию лицам вне клинической манифестации атеросклероза:
• разнообразные фрукты и овощи, употреблять 5 и более раз в день,
• разнообразные злаковые продукты, желательно и необработанные злаки, употреблять 5 или 6 раз в день,
• рыба не менее 2 раз в неделю, акцент на жирных сортах,
• молочные продукты, только обезжиренные или с пониженным содержанием жира,
• бобовые (бобы),
• нежирные сорта мяса, м не более 2 Г жира и масла в виде маргарина и жидких форм, а также злаковое масло,
• ограничение высококалорийной малопитательной пищи, как, например, напитков с большим содержанием сахара,
• ограничение пищи с насыщенными жирами с большим содержанием ХС, такими, как цельные молочные продукты, жирное мясо, тропические масла, частично гидратированные овощные масла и яичные желтки,
• употребление менее 6 Г соли в день,
• ограничение алкоголя, не более 15 Г женщинам и 30 Г мужчинам в расчете на чистый спирт.
При клинической манифестации атеросклероза ограничения усиливаются.
Усиление предложений Американской ассоциации кардиологов по питанию лицам с клинической манифестацией атеросклероза:
• насыщенных жиров в пище не больше 10% общей калорийности пищи,
• ХС не более 200 мГ в день.
Принимая во внимание, что ХС содержится во всех пищевых продуктах животного происхождения, в сутки рекомендуется употреблять в пищу не более 175 Г нежирного мяса, рыбы и домашней птицы. Бобовые хороший заменитель животного белка.
Имеются данные, что добавка в пищу фолиевой кислоты через оптимизацию обмена гомоцистеина приводит в конечном итоге к уменьшению смертности от инсульта, уменьшает риск развития острых коронарных синдромов, способствует уменьшению числа рестенозов после ангиопластики, предупреждает манифестацию других грозных проявлений и осложнений атеросклероза. Согласно рекомендациям ВОЗ суточная потребность ФК для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг.
Известно, что уменьшение употребления поваренной соли (NaCl) на 4,7-5,8 г в сутки от ис¬ходного уровня 10,5 г сопровождается снижением артериального давления в среднем на 4-6 мм рт. ст., хотя существует выраженная вариабельность между пациентами. Снижение употребления NaCl может оказывать более выраженный гипотензивный эффект при сочетании с другими способами коррекции образа жизни и фармакотерапией. Такое влияние более заметно у лиц среднего и пожи¬лого возраста, пациентов с гипертензией, диабетом, хроническим поражением почек, то есть в группах пациентов, у которых система “ренин-ангиотензин-альдостерон” менее реактивна. Ее активация наряду с повышени¬ем активности симпатической нервной системы может противодействовать гипо¬тензивным эффектам ограничения употребления соли. Избыточное поступление соли с пищей может стать причиной резистентной гипертензии.
У пациентов с осложнившей атеросклероз и артериальную гипертензию сердечной недостаточностью усиливаются ограничения NaCl и жидкости.
Ограничения на употребление поваренной соли и жидкости у пациентов с манифестировавшей сердечной недостаточностью:
1. Ограничение NaCl: при функциональном классе I – отказ от соленой пищи (до 3 г/сут), II – недосаливание несоленой пищи (до 1,5 г/сут), III– использование продуктов с пониженным содержанием NaCl и приготовление пищи без ее использования (до 1,0 г/сут).
2. Обычное употребление жидкости (1,5-2,0 2 л/сут) с ограничением и контролем баланса при декомпенсации до 1,5 л/сут и менее.