Атеросклероз дислипидемия клинические рекомендации

На
прошедшем в Париже европейском конгрессе кардиологов были представлены
обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского
общества атеросклероза (EAS)
по диагностике и лечению дислипидемий.

За три года, прошедших с момента публикации
предыдущей версии рекомендаций, было завершено несколько крупных и значимых
исследований, существенно повлиявших на основные позиции в новом документе, наиболее
существенно – на целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности
(ХС-ЛПНП).

Учитывая данные, накопленные в обсервационных,
рандомизированных, а также исследованиях менделевской рандомизации, в документе
была выделена отдельная глава, посвященная причинной роли ХС-ЛПНП в развитии
атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); также обсуждаются
эффекты повышенного уровня триглицеридов, липопротеина(а) и апоB.

В разделе стратификации риска изменения
затронули основной инструмент определения риска у пациентов без АССЗ – шкалу SCORE. В ее новой версии добавлен
возраст 70 лет, а также исключено значение общего холестерина 8 ммоль/л, т.к.
только его наличие уже относит пациента к группе высокого риска.
Подчеркивается, что Россия входит в список стран, для которых даже специально
откалиброванная шкала SCOREможет недооценивать
риск.

К факторам, модифицирующим оценку
риска по шкале SCORE,
добавлена неалкогольная жировая болезнь печени.

Были усилены позиции визуализирующих
методик в оценке риска. Так, определение бляшки в сонных или бедренных артериях
при ультразвуковом исследовании, а также индекс коронарного кальция
предлагается рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким и
промежуточным риском (класс IIa).
Примечательно, что позиция, касающаяся визуализации бляшек, в рекомендациях по
ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом, представленных на этом же
конгрессе, получила класс IIb.

По сравнению с предыдущими
рекомендациями, к признакам, классифицирующим пациента в ту или иную категорию
риска, добавились:

— в случае очень высокого риска – рано
начавшийся сахарный диабет (СД) 1 типа, продолжающийся более 20 лет и семейная
гиперхолестеринемия с хотя бы одним большим фактором риска;

— в случае высокого риска – семейная
гиперхолестеринемия в отсутствие других больших факторов риска, уточнено
положение относительно наличия СД: в категорию высокого риска теперь попадают
пациенты с СД, но без поражения органов-мишеней, а также с СД, продолжительностью,
равной или более 10 лет, и другим дополнительным фактором риска;

— в случае промежуточного риска –
СД (у пациентов до 35 лет – для 1-го типа и до 50 лет – для 2-го) и
продолжительность СД менее 10 лет.

Учитывая данные об атерогенном потенциале
липопротеина(а), добавилась позиция, рекомендующая его измерение хотя бы 1 раз
в жизни для любого взрослого человека, а его значения, превышающие 430 ммоль/л,
эквивалентны по риску наличию гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии
(класс IIa).

Если раньше (2016 г.) оценка апоВ
была была рекомендована в качестве альтернативного маркера риска
преимущественно пациентам с высоким уровнем триглицеридов (класс IIa), то в новой версии документа
(2019 г.) апоВ рекомендуется определять с целью оценки риска не только у
пациентов с гипертриглицеридемией, но и при наличии СД, ожирения или
метаболического синдрома, а также при низком уровне ХС-ЛПНП (класс I).

В лечении дислипидемий наиболее
значимым изменением стало уменьшение целевых уровней ХС-ЛПНП для всех категорий
риска, за исключением низкого (сохранилось значение < 3 ммоль/л). Так, при
промежуточном риске целевой уровень ХС-ЛПНП снизился с < 3 до < 2.6 ммоль/л,
при высоком – с < 2.6 до < 1.8 ммоль/л, при очень высокого с < 1.8 до
< 1.4 ммоль/л. С одной стороны, подобные изменения являются закономерным
следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEYOUTCOMES) и мета-анализов, подтвердивших
концепцию «чем ниже, тем лучше», с другой, значение 1.4 ммоль/л, учитывая
низкую вероятность его достижения только при терапии статинами, представляется
не до конца обоснованным. В указанных рандомизированных исследованиях
дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого
уровня ХС-ЛПНП (на тот момент < 1.8 ммоль/л), тогда как концепция снижения
ХС-ЛПНП < 1.4 ммоль/л специально не тестировалась. В этой связи логично
вспомнить выпущенные в прошлом году рекомендации ACC/AHAпо лечению дислипидемий, где
назначение дополнительной липидснижающей терапии рекомендовано пациентам очень
высокого риска только в случае вторичной профилактики при недостижении целевого
(< 1.8 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, что
полностью соответствует дизайну упомянутых исследований.

Укреплена позиция статинов при
терапии гипертриглицеридемии с целью снижения риска сердечно-соудистых событий
у пациентов высокого риска. Так, если раньше их назначение имело класс IIb, то в новых рекомендациях при
уровне триглицеридов > 2.3 ммоль/л – получило класс I. Нашли отражение в новых
рекомендациях и относительно неожиданные позитивные результаты исследования REDUCE-IT. Теперь у пациентов высокого
риска, получающих статины и имеющих уровень триглицеридов в диапазоне 1.5-5.6
ммоль/л, рекомендовано добавление к терапии этил-эйкозапентаеновой кислоты в
дозе 4 г/сутки (класс II a). Фибраты
для лечения гипертриглицеридемии не показаны (IIb).

Усилена позиция стартовой
низкодозовой терапии статинами у пожилых пациентов с нарушением функции почек
(с IIaдо Iкласса), однако подчеркивается, что
при первичной профилактике после 75 лет, липидснижающая терапия может быть
рассмотрена только в случае высокого риска и выше (класс IIb).

Учитывая выполненные недавно
исследования (JUPITER,
CANTOS, CIRT), в рекомендациях добавлена
секция, посвященная воспалению как терапевтической цели для снижения риска АССЗ,
однако конкретные рекомендации пока обозначены не были.

Подводя итог вышесказанному, ключевым
в новых рекомендациях является акцент на выделении пациентов очень высокого
риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных –
подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от
величины исходного риска и интенсивности снижения ХС-ЛПНП.

Источники:

1.     
MachF, BaigentC, CatapanoA, KoskinasK, CasulaM, BadimonL, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead
of print].

2.     
Grundy S, Stone N, Bailey A, Beam C, Birtcher K,
Blumenthal R, et al. Circulation. 2019;139(25)e1082-e1143.

Карманные рекомендации по ведению пациентов
с атеросклерозом и дислипидемией

Авторы: Ежов М.В., Сергиенко И.В.

Монография представляет собой синтез исторических и современных аспектов изучения атеросклероза, а также включает в себя обновленные рекомендации по ведению дислипидемии Национального общества по изучению атеросклероза. Представляется обоснование более низкого целевого уровня холестерина, дается обзор последних исследований гиполипидемической терапии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротического генеза.

Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. ДЛП – состояния, когда концентрации липидов и Лп крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами [31]. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и Лп выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, т. к. в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Основными причинами вторичных ДЛП являются ДЛП вследствие СД, гипотиреоза, хронической почечной недостаточности (ХПН). В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1967), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (табл. 1). Следует подчеркнуть, что данная классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП, вне зависимости от того, является она приобретенной или наследственной.

Для ДЛП I типа характерно повышение концентрации ХМ и, соответственно, ТГ. Существует простой тест для определения I типа ДЛП. Если поставить пробирку с сывороткой в холодильник, то через 12 ч все ХМ всплывают на поверхность (поскольку их плотность ниже плотности воды), образуя характерный сливкообразный слой. Сыворотка ниже поверхностного слоя будет абсолютно прозрачной. I тип ДЛП встречается менее чем в 1% случаев всех ГЛП и, как правило, обусловлен наследственным дефектом гена, кодирующего липопротеинлипазу плазмы. I тип ДЛП считается условно атерогенным. Длительная циркуляция в крови ремнантов ХМ может сопровождаться их накоплением в стенках артерий, что провоцирует развитие АСБ.

ДЛП IIа типа характеризуется изолированным повышением в крови уровней ЛНП и ХС. Частота распространения IIa типа составляет 10%. Этот тип ГЛП является наиболее атерогенным. Он чаще всего встречается у больных с ИБС и у лиц с полигенной ГХС. IIa тип ДЛП наблюдается также у больных с СГХС, при которой концентрация ХС ЛНП может в 2–5 раз превышать значения нормы.

ДЛП IIb типа характеризуется повышением в плазме уровня ХС и ТГ за счет повышенной концентрации ЛНП и ЛОНП. Этот тип ДЛП встречается у 40% лиц с ГЛП и обусловлен гиперпродукцией апоВ100. В клинической практике IIb тип чаще (но не всегда) наблюдается у больных с комбинированной семейной ГЛП, с МС и СД 2 типа.

ДЛП III типа – редкая форма ДЛП, которая встречается у пациентов с апо Е2/Е2-фенотипом. У таких больных захват ЛПП гепатоцитами нарушается в гораздо большей степени, чем у лиц с иным фенотипом апоЕ. ДЛП III типа характеризуется выраженной ГХС и ГТГ. Однако для клинических проявлений этого состояния необходимы сопутствующие метаболические нарушения, такие как МС или СД (1% популяции является гомозиготным по апоЕ2, но клинические проявления наблюдаются лишь у 1 из 5000). Клинически III тип ДЛП проявляется эруптивным ксантоматозом и весьма характерным признаком – ярко-желтым окрашиванием ладонных стрий. Вероятность развития ИБС и других проявлений атеросклероза при ДЛП III типа очень высока.

Таблица 1. Классификация дислипидемий (ВОЗ, адаптировано из классификации Fredrickson)

ДЛП IV типа проявляется ГТГ и повышенным содержанием в крови ЛОНП. Распространенность IV типа составляет приблизительно 45% в общей популяции; чаще наблюдается у лиц, придерживающихся длительное время углеводной диеты, избыточно употребляющих алкоголь, страдающих СД 2 типа и ожирением, хронической болезнью почек (ХБП), длительно принимающих неселективные бета-блокаторы и/или тиазидные диуретики. Также IV тип ДЛП может быть проявлением наследственной ГТГ, в основе которой лежит дефект генов, кодирующих либо фермент липопротеинлипазу, либо ее кофактор – апоCII. Уровень ТГ при IV фенотипе колеблется в пределах 2,3–5,6 ммоль/л, уровень ХС ЛВП часто снижен. Оба этих фактора играют немаловажную роль в развитии атеросклероза. ДЛП V типа составляет около 5% от всех случаев ДЛП. В основе этого типа ДЛП чаще всего лежит наследственный дефект гена апоСII, что проявляется высокими уровнями ТГ, ЛОНП и ХМ. Уровень ТГ может достигать 20 ммоль/л, что может приводить к развитию острого панкреатита. Поэтому при выявлении V типа ДЛП первостепенная задача для врача состоит в снижении уровня ТГ и предотвращении панкреатита посредством диеты и медикаментозной терапии.

Применяя классификацию ДЛП с целью выработки терапевтической стратегии, необходимо учитывать значения других липидных параметров, не включенных в классификацию ВОЗ, в первую очередь ХС ЛВП. Эпидемиологические исследования показали, что у лиц с повышенным содержанием ХС ЛВП (>1,6 ммоль/л) риск развития сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, существенно ниже по сравнению с теми, у кого концентрация этого Лп снижена (<1,0 ммоль/л). Скрининг на ДЛП всегда показан у пациентов с ССЗ, при некоторых клинических состояниях, ассоциированных с повышенным сердечно-сосудистым риском. У пациентов, страдающих ХБП, также повышен риск развития ССЗ, поэтому их необходимо обследовать для выявления ДЛП. Также следует обращать внимание на клинические проявления наследственных ДЛП, такие как появление ксантом, ксантелазм или липоидной дуги роговицы (<45 лет), которые могут свидетельствовать о наличии серьезного нарушения липидного обмена, например, СГХС, которая является наиболее распространенным моногенным заболеванием, связанным с ранним развитием ССЗ. Детальное обследование для выявления ДЛП также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий. Скрининговую оценку ФР, включая изучение липидного спектра, целесообразно проводить у мужчин в возрасте ≥40 лет и женщин в возрасте ≥50 лет или после наступления менопаузы, особенно при наличии других ФР. Традиционно образцы крови для анализа липидов берутся в состоянии натощак. Уровень ТГ зависит от пищевых продуктов и повышается примерно в среднем на 0,3 ммоль/л в зависимости от состава и времени последнего приема пищи. Для оценки риска исследование после приема пищи имеет такую же силу, как и натощак. Уровень липидов не натощак может использоваться в качестве скрининга и для оценки общего риска [132, 133]. Следует подчеркнуть, однако, что риск может быть недооценен у больных СД, т. к. в одном исследовании пациенты с диабетом имели на 0,6 ммоль/л ниже ХС-ЛНП после приема пищи [134, 135]. Для дальнейшей характеристики тяжелых ДЛП, а также для наблюдения пациентов рекомендуется определять уровень липидов натощак.

Особенности обновленной версии Рекомендаций заключаются в следующем: а) ориентация в первую очередь на кардиологов и врачей общей практики; б) основой являются последние версии Рекомендаций ESC/EAS по профилактике сердечно-сосудистых осложнений в клинической практике и ведению дислипидемий [Piepoli M. et al., 2016; Catapano A. et al., 2016]. Однако европейские рекомендации адаптированы к реалиям РФ: 1) исключены такие классы препаратов, как секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота (НК); 2) не представлены данные по апобелкам, холестерину, не связанному с ЛВП, С-реактивному белку и другим био-маркерам ввиду низкого класса доказательности либо неприменимости в реальной клинической практике в РФ; 3) предложен более низкий целе-вой уровень ХС ЛНП для категории очень высокого риска – 1,5 ммоль/л; 4) дополнены описания категорий высокого и очень высокого риска за счет указания степени стеноза. В таблицах 2 и 3 представлены классификация рекомендаций и уровни доказанности рекомендуемых вмешательств. Таблицы адаптированы из рекомендаций ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. Catapano A. et al. European Heart Journal. 2016; 37: 2999–3058, с оригинальным текстом и переводом которых в полной версии можно ознакомиться на сайтах ESC и РКО соответственно.

Таблица 2. Классификация рекомендаций

Таблица 3. Уровень доказанности в рекомендациях

Ссылки на другие главы: 

Глава 1. Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза
Глава 2. Патогенетические механизмы атеросклероза
Глава 3. Классификация дислипидемий
Глава 4. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений при атеросклерозе
Глава 5. Лечение пациентов с атеросклерозом и дислипидемией
Литература

*Данное издание является объектом авторского права. Все права защищены относительно издания целиком и его составляющих, т. е. перевода, переиздания, воспроизведения иллюстраций, цитирования, воспроизведения на микрофильмах или любым другим способом и хранения в базе данных. Права на перевод, издание и распространение на территории РФ принадлежат ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ».