Атеросклероз артерий нижних конечностей этиология

Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей

находится на первом месте среди других заболеваний периферических артерий.

Поражая в основном мужчин старше 40 лет, он нередко вызывает тяжелую ишемию

конечностей, обрекает больных на мучительные страдания и лишает

трудоспособ­ности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах

(аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные,

подколенные).

Этиология: атеросклеротические поражения артерий пред­ставляют собой проявление

общего атеросклероза; в их возникнове­нии имеют значение те же этиологические

факторы и патогенети­ческие механизмы, которые ответственны за формирование

атеро­склероза любой другой локализации.

Патологическая анатомия: основные изменения при атеросклерозе развиваются в

интиме артерий. В окружности очагов липоидоза появляется молодая соединительная

ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной бляшки. На бляшках

оседают тромбоциты и сгустки фибрина. При обильном накопле­нии липидов

происходит нарушение кровообращения в бляшках, некроз которых обусловливает

появление атером, т. е. полостей, за­полненных атероматозными массами и тканевым

детритом. Атероматозные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током

крови в дистальное кровеносное русло, они могут стать причиной эмболий.

Одновременно в измененных тканях бляшек, в участках дегенерирующих эластических

волокон откладываются соли каль­ция, что является конечным этапом в развитии

атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда.

Клиника и диагностика: в течении облитерирующего атеросклероза различают те же

четыре стадии, что и при облитерирующем эндартериите (см. выше). На протяжении

нескольких лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимптомно,

однако с момента первых клинических проявлении нередко быстро прогрессирует В

ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания

возникают внезапно В анам незе у больных нередко гипертоническая болезнь,

приступы стено­кардии, перенесенные инфаркты, нарушения мозгового кровообра

щения, сахарный диабет.

Симптомы облитерирующего атеросклероза перемежающаяся хромота, проявляющаяся

болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после

кратковременного отдыха При атеросклеротических поражениях терминального отдела

брюш­ной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локали­зуются не

только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.

Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору.

Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конеч­ностей к холоду,

иногда чувство онемения в стопах Вследствие ишемии изменяется окраска кожных

покровов ног, которые в на­чальных стадиях заболевания становятся бледными,

имеют у боль­ных с синдромом Лериша цвет слоновой кости В более поздних стадиях

кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску.

Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста

ногтей. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно

отсутствует на голени, при облитера­циях аортоподвздошной области зона облысения

распространяется и на дистальную треть бедра С прогрессированием заболевания

присоединяются язвенно-некротические изменения мягких тканей дистальных

сегментов пораженной конечности, сопровождающиеся отеком и гиперемией стоп

Одним из проявлений окклюзий аортоподвздошного сегмента является импотенция,

обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий

Указанный симптом встречается у 50% больных. Иногда больные с синдромом Лериша

жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке.

Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в

систему бедренной арте­рии, т е. с «синдромом мезентериального обкрадывания».

При осмотре у больных облитерирующим атеросклерозом не редко отмечается

гипотрофия или атрофия мышц нижних конечностей.

Существенную информацию о характере патологического про цесса дают пальпация и

аускальтация сосудов ноги При облите-рирующем атеросклерозе наиболее часто

поражается бедренно подколенный сегмент, поэтому, начиная от места отхождения

глу бокой артерии бедра, пульсация у подавляющего большинства больных не

определяется ни на подколенной артерии, ни на арте риях стоп При окклюзии

брюшной аорты и подвздошных артерий она не определяется и на бедренных артериях

У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию не удается обнаружить

даже при пальпации аорты через перед нюю брюшную стенка Над стенозированными

артериями обычно выслушивают систолический шум При стенозе брюшной аорты и

подвздош­ных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной

стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой

Реовазография при облитерирующем атеро­склерозе регистрирует снижение

магистрально­го кровотока на нижних конечностях При тяжелой степени ишемии

нижних конечностей реографические кривые приобретают вид пря мых линий, на

катакроте исчезают дополнительные зубцы, умень шаются величины реографического

индекса. У больных с умеренными нарушениями регионарного кровообращения

измене­ния реографического индекса более значительны в проксимальных сегментах

конечностей Однако с прогрессированием заболевания он значительно снижается, а

порой не определяется и в дистальных отделах. В поздних стадиях и при

распространенных поражениях интенсивность инфракрасного излучения,

регистрируемая теплови-зором, снижается вплоть до полного затемнения

терморисунка, усиливается термоасимметрия

Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень

атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов

пораженной конечности

Основным методом топической диагностики при облитерирую­щем атеросклерозе

является ангиография Она позволяет опреде­лить локализацию и протяженность

патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер

коллате­рального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла. К

ангиографическим признакам атесюсклероза относят краевые дефекты наполнения,

изъеденность контуров стенок арте­рий с участками стеноза, наличие сегментарных

или распростра­ненных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сеть

коллатералей.

Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и

тромбангиитом.

Эндартериитом в отличие от атеросклероза заболевают люди молодого возраста Его

развитию способствуют переохлаждения, отморожения, нервные перенапряжения.

Поражаются в основном артерии дистальных сегментов конечности, характерно

длительное волнообразное течение. У больных с облитерирующим атеросклерозом

могут иметь место симптомы поражения других сосудистых бассейнов (сердце, мозг,

почки и др ), гиперхолестеринемия, сахарный диабет, что при эндартериите

встречается крайне редко.

Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеро­склерозом и тромбангиитом

обычно не вызывает затруднений Основные различия заключаются в том, что

тромбангиит встре­чается преимущественно у молодых мужчин и характеризуется

сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирую­щего тромбофлебита

поверхностных вен.

Лечение, применяют как консервативную терапию, так и хирургическое лечение В

ранних стадиях облитерирующего атеро­склероза показано консервативное лечение,

оно должно быть комп­лексным и носить патогенетический характер, принципиально

не отличается от терапии, проводимой больным облитерирующим эндартериитом (см

выше).

Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации

кровообращения в пораженной конечно­сти. Восстановление магистрального кровотока

достигается с по­мощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышаю­щими по протяженности

7—9 см, показан эндартериэктомия. Опе­рация заключается в удалении измененной

интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно

выпол­нить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При

закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев

артериальной стенки. Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут

остаться ее обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза Вот почему

предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе

производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под

контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом Для предупреж­дения сужения

просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплатки из

стенки вены. При операциях на артериях крупного калибра используют заплаты из

синтети­ческих тканей (дакрон, терилен, лавсан и др.).

Эндартериэктомия противопоказана при значительном распро­странении окклюзионного

процесса, выраженном кальцинозе сосу­дов. В этих случаях показано шунтирование

или резекция пора­женного участка артерии с замещением его пластическим

мате­риалом.

При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте вы­полняют бедренно

подколенное или бедренно-тибиальное щунтирование сегментом большой подкожной

вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление,

варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в

пла­стических целях В качестве пластического материала с упехом может быть

использована консервированная вена пупочного канатика. Синтетические протезы

находят более ограниченное приме­нение, так как часто тромбируются уже в

ближайшие сроки после операции.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и под­вздошных артерий

выполняют аортобедренное щунтирование с использованием синтетического

трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием.

При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, при невозможности

выполнения реконструктивной операции из-за тяже­лого общего состояния больного,

а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную

симпатэктомию. Эффек­тивность поясничных симпатэктомий более высока при

атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже пупартовой связки, чем при

локализации патологического процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты

операции хуже в более поздних стадиях заболевания.

Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает,

прогрессирует гангрена — показана ампута­ция бедра.

Болезнь Рейно. Заболевание представляет собой ангиотрофоневроз с

преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Сопровождается

резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наблюдается, как правило,

у молодых женщин. Заболевание характеризуется спазмом сосудов пальцев рук и ног

и очень редко кончика носа и ушей. Процесс локализует­ся преимущественно на

верхних конечностях; поражение обычно бывает двусторонним и симметричным.

Этиология: основными причинами развития болезни Рейно являются длительные

ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций некоторых

эндокринных органов (щи­товидная железа, половые железы), тяжелые .

эмоциональные стрессы.

Пусковым механизмом в развитии заболевания служат наруше­ния сосудистой

иннервации.

Клиника и диагностика: различают три стадии болез­ни. I стадия

(ангиоспастическая) характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса.

Возникают кратковременные спаз­мы сосудоЬ концевых фаланг. Пальцы (чаще II и III

пальцы кис­тей или I—II! пальцы стоп) становятся мертвенно-бледными, хо­лодными

на ощупь и нечувствительными. Через несколько минут спазм сменяется расширением

сосудов. Вследствие активной гипе­ремии наступает покраснение кожи и пальцы

теплеют. Больные от­мечают в них сильное жжение и резкие боли, появляется

отечность в области межфаланговых суставов. Когда сосудистый тонус

нор­мализуется, окраска пальцев возвращается к обычной и боли ис­чезают.

II стадия (ангиопаралитическая). Приступы побледнения («мертвого» пальца) в

этой стадии повторяются редко, кисть и пальцы приобретают синеватую окраску. При

опускании рук книзу она усиливается и принимает лиловый оттенок. Отечность и

пастоз-ность пальцев становятся постоянными. Указанные стадии длятся в среднем

3—5 лет.

Ill стадия (трофопаралитическая). В этой стадии на пальцах появляются панариции

и язвы. Происходит образование очагов некроза, захватывающих мягкие ткани 1—2

концевых фаланг, реже — всего пальца. С развитием демаркации наступает

оттор­жение некротических участков, после чего остаются медленно заживающие

язвы, рубцы от которых бледной окраски, болезнен­ные, спаянные с костью.

Дифференциальный диагноз: проводится с облитерирующим эндартериитом и

заболеваниями, при которых наруше­ние кровообращения в верхней конечности

обусловлено экстрава-зальной компрессией подключичной артерии.

В противоположность облитерирующему эндартерииту при бо­лезни Рейно пульсация на

артериях стоп и лучевых артериях со­храняется. Заболевание характеризуется более

доброкачественным течением.

Сдавление подключичной артерии может быть вызвано доба­вочным шейным ребром

(синдром шейного ребра) или высоко распо­ложенным I ребром (реберно-ключичный

синдром), гипертрофиро­ванной передней лестничной мышцей и ее сухожилием

(синдром передней лестничной мышцы), патологически измененной малой грудной

мышцей (синдром малой грудной мышцы). При перечис­ленных синдромах происходит

компрессия как артерии, так и пле­чевого сплетения, поэтому клиника их

складывается из сосудистых и неврологических нарушений. Больные обычно жалуются

на боли, зябкость, парестезии, слабость мышц руки; нередко отмечают акроцианоз,

отек кисти. Характерно, что при определенных положениях руки и головы

усугубляются симптомы артериальной недостаточнос­ти, что проявляется в усилении

болей и парестезией, появлении чувства тяжести в руке, резком ослаблении или

исчезновении пуль­са на лучевой артерии. Так, у больных с синдромами передней

лестничной мышцы и шейного ребра наиболее значительное сдав-ление подключичной

артерии и ухудшение кровоснабжения насту­пает при отведении поднятой и согнутой

под прямым углом в лок­тевом суставе руки назад при одновременном резком

повороте головы в противоположную сторону, у больных с реберно-ключич-ным

синдромом — при отведении руки кзади и книзу, а у больных с синдромом малой

грудной мышцы — при поднимании и отведе­нии больной руки, а также запрокидывании

ее на затылок.

Постоянная травматизация артерии приводит к рубцовым из­менениям ее стенки,

периартерииту и может закончиться тромбо­зом сосуда. Следствием тяжелых

нарушений кровоснабжения верх­ней конечности являются трофические нарушения.

Правильная оценка клинической картины, результатов проб с изменением положения

конечности позволяет провести дифферен­

циальный диагноз указанных синдромов с болезнью Рейно. У боль­ных с добавочным

шейным ребром, а также реберно-ключичным синдромом ценное значение в диагностике

приобретают рентгено­графические данные.

Лечение: требуется комплекс консервативных лечебных ме­роприятий, применяемых

при других облитерирующих заболеваниях сосудов. При неуспехе консервативного

лечения показана грудная симпатэктомия, стеллэктомия, при некрозе фаланг пальцев

— некр эктомия.