Атеросклероз аорты диагноз формулировка

Ишемическая болезнь сердца является не нозологической единицей, а групповым понятием, включающим различные варианты стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза и др. Использование термина «ИБС» или «ХИБС» в начале рубрики основного заболевания является неверным. В клиническом и патологоанатомическом диагнозе на первом месте в рубрике основного заболевания должна быть указана нозологическая единица, подлежащая кодированию по МКБ-10 (острый или повторный инфаркт миокарда, крупноочаговый кардиосклероз и т.п.).

Ишемические повреждения миокарда (инфаркт миокарда) и их исходы, (кардиосклероз), вызванные воспалительными заболеваниями коронарных артерий и миокардитами, пороками развития сердца и его сосудов, тромбоэмболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардитов), травмами, новообразованиями сердца или метастазами опухолей не относятся к группе ИБС. В таких случаях в качестве основного выступает заболевание, послужившее причиной патологии сердца.

В МКБ-10 предусмотрена рубрика «Внезапная сердечная смерть». Это групповое понятие, включающее нозологические единицы из групп ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, пороков развития сердца и сосудов, синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругада, удлинения интервала Q-T и др. Самой частой разновидностью внезапной сердечной смерти является внезапная коронарная смерть (ранее – «острая коронарная недостаточность»). Рубрику «Внезапная сердечная смерть» следует использовать в патологоанатомическом диагнозе в крайне редких случаях, когда характер патологического процесса (заболевания) и соответствующего морфологического субстрата, лежащего в основе поражения сердца, не удается установить, при стопроцентном исключении насильственного характера смерти.

Термины «атеросклероз», «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий не могут фигурировать и в клиническом и в патологоанатомическом диагнозе. Атеросклероз аорты, почечных артерий и артерий нижних конечностей может быть основным заболеванием при наличии его смертельных осложнений (разрыв аневризмы, гангрена и др.).

При ишемических поражениях сердца, головного мозга, кишечника, обусловленных атеросклерозом, последний не следует представлять в диагнозе как фоновое заболевание. Так как атеросклероз артерий сердца, головного мозга и кишечника выделен в качестве самостоятельной нозологии, он вносится в рубрику «основное заболевание» после ведущей нозологической формы. При артериальной гипертензии и сахарном диабете, если это доказано клинически и морфологически, атеросклероз может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия).

В случаях смерти от одной из форм ишемической болезни сердца или цереброваскулярных болезней, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, как правило, выступают в качестве фоновых заболеваний.

В качестве основного заболевания гипертоническая болезнь может выступать в случае смерти от почечной недостаточности, обусловленной нефросклерозом или смерти от сердечной недостаточности вследствие диффузного кардиосклероза.

Требования к оформлению диагноза при цереброваскулярных болезнях подобны таковым при ИБС. Из группы цереброваскулярных болезней исключают патологические процессы в ЦНС, обусловленные: различного рода васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями эндокардитов, атеросклероза аорты, травмой, опухолями и пр. По сути, в подавляющем большинстве случаев под цереброваскулярными заболеваниями подразумевают церебральный атеросклероз и гипертоническую болезнь. К ним также относят нарушения мозгового кровообращения, развившиеся в результате разрывов аневризм или мальформаций сосудов головного мозга. В этих случаях в качестве основного заболевания чаще выступают «ишемический инфаркт головного мозга» или «внутримозговое кровоизлияние». Атеросклероз церебральных артерий, остаточные явления после нарушений мозгового кровообращения также вносятся в рубрику основного заболевания.

Примеры оформления клинических и патологоанатомических диагнозов при болезнях системы кровообращения.

1. Комбинированное основное заболевание:

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок левого желудочка (дата).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Кардиогенный шок (полная характеристика).

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Атеросклероз аорты.

2. Основное заболевание: Внезапная коронарная смерть: очаги неравномерного кровенаполнения миокарда; жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца.

Осложнения. Асистолия. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

3. Комбинированное основное заболевание:

Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние (дата) в бассейне левой средней мозговой артерии, с правосторонней гемиплегией, с сенсомоторной афазией. Церебральный атеросклероз.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический атрофический гастрит.

Дата добавления: 2015-02-27; просмотров: 5041; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10792 — | 8072 — или читать все…

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Заболевания Примеры формулировки диагноза

У больного порок сердца, сформировавшийся в исходе перенесенной ревматической лихорадки, клинически проявляется болями в области сердца, обморочными состояниями. При эхокар-диографии выявлены характерные признаки ревматического поражения клапанного аппарата сердца, и при этом площадь митрального отверстия составляет 2,8 см 2 , регургитирующий через митральное отверстие распространяется в проксимальной l/З левого предсердия, площадь аортального отверстия 1,2 см 2 , регур-

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 16. Оценка тяжести аортальной недостаточности*

Источник

Примеры оформления клинических и патологоанатомических диагнозов при болезнях системы кровообращения.

1. Комбинированное основное заболевание:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Кардиогенный шок (полная характеристика).

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит. Атеросклероз аорты.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

3. Комбинированное основное заболевание:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга, ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический атрофический гастрит.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.

3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.

4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения

(I20—25) Ишемическая болезнь сердца

I25 Хрониче-ская ишемиче-ская болезнь сердца

Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная

Атеросклеротическая болезнь сердца

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

Аневризма коронарной артерии

Бессимптомная ишемия миокарда

Другие формы ишемической болезни сердца

Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная

(I00-I99) Класс IX. Болезни органов кровооб-ращения

(I20—25) Ишемическая болезнь сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

1) Боли локализуются справа и слева от грудины;

4) Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;

5) Боли не изменяются после приема нитроглицерина;

6) Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

Расспроса и сбора анамнеза;
Физикального исследования;
Инструментальных исследований;
Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

Поставить диагноз и определить форму ИБС;
Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
Систолическая функция левого желудочка;
Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

2.4. Примеры формулировки диагноза

ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25) ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.0	Атеросклеротическая сердечно- сосудистая болезнь, так описанная
I25.1	Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2	Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I25.3	Аневризма сердца
I25.4	Аневризма коронарной артерии
I25.5	Ишемическая кардиомиопатия
I25.6	Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8	Другие формы ишемической болезни сердца
I25.9	Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная

(I00—I99) КЛАСС IX. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(I20—25) ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I20.0	Нестабильная стенокардия
I20.1	Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8	Другие формы стенокардии
I20.9	Стенокардия неуточненная

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий

Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.

2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).

2.6.6. Эхокардиографическое исследование

Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.

2.6.7. Лабораторные исследования

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Липидный спектр крови

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

Источник