Артериальная гипертензия при атеросклерозе почечных артерий
Атеросклероз почечных артерий — это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, кровоснабжающих почки, приводящее к их стенозированию. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, для которой характерны высокие цифры АД и рефрактерность к стандартной терапии. Позже присоединяются признаки снижения функциональной активности почек. Для диагностики используют инструментальные методы (дуплексное УЗИ ренальных артерий, МР- или КТ-ангиографию почечных сосудов), лабораторные анализы (липидограмма, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных средств, методики хирургической коррекции.
Общие сведения
Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после коронарного атеросклероза. Оно наблюдаются в 90% случаев реноваскулярной гипертензии. Заболевание встречается у 7% больных старше 65 лет. Характерны половые различия: атеросклероз артерий почек регистрируется у 9,1% пожилых мужчин и у 5,5% женщин. Типично сочетание почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.
Атеросклероз почечных артерий
Причины
Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют такие же причины. Точная этиология поражения эндотелия (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии ведущей является теория о полиэтиологическом характере атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных воздействий.
Факторы риска
Поражение ренальных артерий обусловлено управляемыми и неуправляемыми факторами риска. Неуправляемых причин существует всего три:
- возраст: частота заболевания возрастает после 50-55 лет;
- пол: чаще болеют мужчины;
- наследственная предрасположенность: наличие в роду ИБС и атеросклероза.
В возрастной структуре определяется увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет, что обусловлено гормональными изменениями в постменопаузе.
Большое значение придается управляемым факторам риска, которые значительно повышают вероятность атеросклероза. Специфические изменения, как правило, обнаруживаются на фоне дислипидемии, которая в свою очередь является результатом неправильного питания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз повышают риск поражения почечных сосудов. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.
Патогенез
Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновению ЛПНП в макрофаги сосудистой стенки способствует локальное повреждение эндотелия и наличие хронического воспалительного процесса. В дальнейшем происходит разрушение пораженных клеток, при этом липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальциноз.
Когда почечные артерии стенозируются липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и юкстагломерулярного аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Повышается выработка ренина, который связывается с рецепторами и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение почечных клубочков и канальцев сопровождается нарушениями концентрационной и выделительной функции — в организме задерживается вода и натрий.
Классификация
Существуют 2 типичные локализации атеросклеротических бляшек: место отхождения почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средние отделы сосуда (16%). В 10% случаев процесс захватывает бифуркацию ренальной артерии, ее дистальные ветви. В клинической практике используется классификация реноваскулярной гипертензии, как основного проявления атеросклероза почечных артерий. Выделяют 3 стадии болезни:
- Период компенсации. Для этого этапа характерно умеренное повышение артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечные функции не нарушены.
- Относительная компенсация. На фоне развивающегося атеросклероза наблюдается стабильная гипертензия, для контроля которой требуется комбинация нескольких медикаментов. Снижается выделительная функция.
- Декомпенсация. Возникает рефрактерная к медикаментозному лучению гипертония с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции прогрессирующе нарушаются вплоть до ХПН 4-5 стадии.
Симптомы
Для атеросклероза более типично двустороннее вовлечение в процесс почечных артерий, которое сопровождается неспецифическими почечными симптомами. Патогномоничные признаки заболевания регистрируются в среднем спустя 8-10 лет существования атеросклероза. Выраженные клинические проявления зачастую определяются на поздней стадии болезни при прогрессирующей ишемии почек.
Основной симптом атеросклеротического сужения почечных артерий — реноваскулярная гипертензия. Выявляется повышение давления до высоких цифр (систолическое АД 170 мм рт. ст. и более), которое плохо купируется медикаментами. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. О возможном развитии атеросклероза также свидетельствует внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.
При длительно протекающей ишемической нефропатии атеросклеротического генеза развивается застойная сердечная недостаточность. Становятся заметными отеки на ногах, которые появляются к вечеру. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Характерна одышка при повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. По ночам периодически беспокоят приступы удушья, для облегчения которых больные садятся и опираются на вытянутые руки.
Вторая группа клинических симптомов связана с поражением паренхимы почек. Характерно повышение частоты мочеиспусканий в ночное время, из-за чего у человека нарушается качество сна. На ранних этапах возникают беспричинная апатия и усталость, снижение аппетита. Наблюдается тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Появляется покалывание и чувство «ползания мурашек», возможны кратковременные судороги икроножных мышц.
Осложнения
Патология почечных сосудов ассоциируется с крайне высоким риском сердечно-сосудистых кризов. Длительно существующий стеноз артерий в 2 раза повышает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато поражением органов-мишеней: сердца, головного мозга, сетчатки глаз.
Ишемия почечной паренхимы приводит к хронической болезни почек, которая со временем прогрессирует в терминальные стадии ХПН. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа со снижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Таким пациентам для продления жизни требуется заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).
Диагностика
Обследование организует терапевт-кардиолог совместно с нефрологом. Физикальные данные неспецифичны: выявляется отечность нижних конечностей, характерно выслушивание сердечных шумов и абдоминального сосудистого шума. Для обнаружения атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторно-инструментальных мероприятий, который включает:
- Лабораторные методы. В биохимическом анализе крови повышено содержание креатинина и мочевины, снижено количество общего белка. Липидограмма показывает повышение холестерина и триглицеридов. В анализе мочи определяется протеинурия, гипоизостенурия. Измеряется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), по результатам которой ставят степень ХПН.
- УЗИ почек и почечных артерий. Предпочтительным является дуплексное цветное сканирование, которое показывает локализацию, степень и протяженность участка стеноза. С помощью дуплексного УЗИ измеряют скорость кровотока в почечной артерии, индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно при поражении дистальных отделов сосуда.
- КТ-ангиография. Томографическое рентгеноконтрастное исследование — самый точный диагностический метод. При ангиографии получают трехмерное изображение артерий почек и аорты, на которых хорошо видны атеросклеротические бляшки. Для пациентов со сниженной СКФ целесообразно использовать МР-ангиографию почечных артерий.
- ИДСА. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография дает точное морфологическое изображение пораженного атеросклерозом сосуда. Методика также применяется для внутриартериального измерения давления. Исследование в основном выполняется в рамках подготовки к хирургическому лечению.
Лечение атеросклероза почечных артерий
Консервативная терапия
Лечение представлено комплексом мероприятий, которые применимы при признаках атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, рекомендуют нормализовать массу тела. Медикаментозная схема направлена на коррекцию гипертензии, улучшение мочевыделительных функций и снижение риска кардиоваскулярных осложнений. Чаще всего для терапии применяют следующие группы препаратов:
- Гиполипидемические средства. С учетом степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов подбирают оптимальную фармакологическую группу: фибраты, статины, препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимают длительно или пожизненно.
- Гипотензивные препараты. Основной задачей терапии является достижение оптимального уровня АД, для чего назначают комбинацию из 2-3 лекарств. При одностороннем стенозе используют ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также применяются бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.
- Антиагреганты. Препараты назначаются для улучшения реологических свойств крови, профилактики тромботических осложнений. Средства принимаются длительно в невысоких дозах, при склонности к тромбозу в схему лечения добавляют непрямые антикоагулянты.
Хирургическое лечение
К оперативной коррекции прибегают у больных с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертензии. Операция показана при быстром прогрессировании двустороннего атеросклероза почечных сосудов или поражении артерии единственной функционирующей почки. Используется несколько методов хирургических вмешательств, таких как:
- Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная операция является методом выбора благодаря малой инвазивности и низкому проценту осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии .
- Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому рекомендуется намного реже. Предполагает проведение трансаортальной эндартерэктомии или установку аортально-ренального шунта.
Прогноз и профилактика
Выполнение комплекса медикаментозных и малоинвазивных мероприятий восстанавливает кровоток в пораженной почечной артерии и улучшает состояние больного. Прогноз для таких пациентов благоприятный: при дальнейшей коррекции атеросклероза риск осложнений минимальный. Профилактика включает неспецифические методы: коррекцию образа жизни для ликвидации причин заболевания, регулярное обследование людей из группы риска.
С возрастом повышается риск развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Болезни часто сопровождаются атеросклерозом, дополняя друг друга и влияя на течение и общий прогноз врачей. Атеросклероз и гипертония имеют схожие причины, а их лечение должно проходить комплексно.
Влияние атеросклероза на давление
По классификации международной МКБ 10 понятие атеросклероза включает артериосклероз, атерома, артериолосклероз и т.д. Там же прописаны виды вторичной гипертензии. Атеросклероз и гипертоническая болезнь относятся к группе сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются самой распространенной причиной преждевременной смерти.
Атеросклероз сосудов, гипертония и иные недуги сердечно-сосудистой системы приводят к повышению давления, возникновению сердечной недостаточности, инсульту и инфаркту миокарда. Патология больших почечных артерий сопровождается ишемией и почечной недостаточностью. Атеросклероз, развивающийся на фоне ГБ, часто является причиной повышенного АД, которое не понижается гипотензивными препаратами. Такой эффект также наблюдается при атеросклерозе брюшной аорты, поразивший область разветвления сосуда на почечные артерии.
К повышению АД приводит и атеросклероз, расположенный в области расхождения сонной артерии на внутреннюю и наружную. Заболевание сонной артерии приводит к частому, но кратковременному и нестабильному повышению АД в течение суток. Показатели АД могут повыситься на несколько мм.рт.ст., а могут дойти и до критических отметок. При резких и больших скачках АД возможны сдавливающие боли в области сердца, а ЭКГ в таких случаях фиксирует поражение коронарных артерий и симптомы коронарной недостаточности. Патология сонной артерии может привести к ишемии мозга или нейрогенной гипертонии.
Возрастной склероз аорты является хронической патологией и характеризуется уплотнением сосудистых стенок из-за нарушения холестеринового обмена. Вид гипертонии, который сопровождается этим видом атеросклероза, называют аортально-склеротической.
Церебральный атеросклероз и ишемия мозга также приводят к развитию и усилению АГ. При недостатке кровоснабжения отдельного участка мозга возникает инсульт. Обычно к нему приводит тромбоз или кровоизлияние, сопровождаемые внезапным и сильным подъемом АД. Высокое давление может продержаться до 5 дней, после чего вернуться к нормальным показателям. После инсульта часто наблюдается гипотензивный рефлекс: давление приходит в норму и больше не повышается.
При затяжной недостаточности кровоснабжения отделов больших полушарий мозга начинает развиваться хроническая ишемия. Она истощает корковую нейродинамику и вызывает невроз. Расстройство деятельности ЦНС приводит к развитию АГ.
Гипертония и атеросклероз сосудов взаимодействуют и в обратном порядке, когда повышенное АД становится причиной развития атеросклероза:
- Патология быстрее развивается на участках, где наблюдается повышенное давление, а также в местах изгибов и расхождения артерий;
- Атеросклероз легочной артерии возникает только при наличии повышенного АД;
- Сужение периферических сосудов развивается при постоянном физической усталости и больших нагрузках;
- Атеросклероз мозговых артерий часто поражает людей, несущих повышенную эмоциональную нагрузку и большую часть времени занимающихся умственной работой.
У левшей патология сосудов поражает чаще левую половину тела, поскольку она больше задействована в повседневной работе и более активна.
Причины развития заболеваний
Наличие повышенного давления связывают с нарушением работы регуляторных функций ЦНС, которые отвечают за контроль работы внутренних органов. По этой причине гипертонию часто сопровождают нервные срывы, эмоциональное истощение, усталость, слабость, депрессия. Эти симптомы проявляются и на разных стадиях атеросклероза.
К развитию гипертонической болезни приводит:
- Неправильное питание с употреблением соленой и острой пищи;
- Лишний вес;
- Злоупотребление алкоголем и курением;
- Гиподинамия;
- Наследственность;
- Плохая экологическая обстановка;
- Негативный психологический климат.
Эти причины вызывают и развитие атеросклероза. Дополнительно он возникает на фоне:
- Нарушенного жирового обмена (дислипидемия), которое приводит к повышению холестерина в крови;
- Инфекционных и интоксикационных болезней.
Артериальная гипертония поражает как молодых, так и пожилых людей. Большой риск развития есть у мужчин в возрасте от 40 лет, и у женщин старше 50 лет. Тут атеросклероз отличается: обычно он проявляется после 45 лет как у мужчин, так и у женщин.
Симптомы гипертонии и атеросклероза
Симптоматика гипертонической болезни зависит от стадии и наличия сторонних хронических процессов в организме. Первые признаки развития недуга — головокружения, которые могут сопровождаться тошнотой и сильной головной болью, шумом или звоном в ушах, нарушением сна и вялостью, рвотой, мигренью и учащенным сердцебиением. Затем к симптоматике прибавляется одышка даже при незначительных физических нагрузках. При АД свыше 145/95 мм.рт.ст. количество симптомов увеличивается. У пациентов отмечается:
- Повышенная потливость;
- Изменение цвета кожного покрова;
- Дрожание или онемение пальцев;
- Продолжительная боль в левой части груди;
- Отечность;
- Фотопсия или временное ухудшение зрения.
Опасна гипертония осложнениями. Ее длительное или злокачественное течение провоцирует поражение органов-мишеней: головного мозга, сердца, почек, глаз, сосудов. Отсутствие стабильного кровообращения на фоне хронической гипертонии может привести к развитию инсульта, инфаркта миокарда, астмы сердца и т.д. Гипертонический криз сопровождается сильными головными болями и головокружениями, может стать причиной потери сознания, инсульта и комы.
Проявление атеросклероза
От гипертонии атеросклероз отличается долгим бессимптомным периодом, когда происходит накопление в крови холестерина. Симптомы начинают проявляться при сужении сосудов более, чем на половину. В клиническом периоде болезнь подразделяют на 3 стадии. На первой или ишемической стадии происходит уменьшение кровоснабжения. Ишемия при атеросклерозе, сопровождающаяся поражением коронарных сосудов, запускает процесс развития стенокардии. Тромбонекротический этап характеризуется возникновением тромбоза, на фиброзной стадии которого происходит замещение эластичной ткани сосудов на соединительную.
Клиника болезни проявляется в зависимости от места патологии. Симптомы поражения коронарных сосудов обычно начинаются со стенокардии, которая приводит в запущенных случаях к кардиосклерозу и инфаркту миокарда. Проявление атеросклероза аорты в грудной области можно распознать по давящей боли в области сердца, которая отдает в одну или обе руки, в область спины, шеи и верхнюю часть живота. Если стенокардические боли проходят быстро, то аорталгия может проявляться в течение нескольких дней. При ухудшении эластичности стенок сосудов происходит повышение нагрузки на миокард, что становится причиной развития гипертрофии левого желудочка.
При патологии брюшной аорты возникают боли в животе. При поражении нисходящей части аорты в области ее разделения на подвздошные артерии возможно онемение и беспричинное замерзание ног, омертвение тканей нижних конечностей и перемежающаяся хромота. Атеросклероз брюшной артерии сопровождается хронической ишемией кишечника и нарушением пищеварения, запорами, резкими скачками АД и нарушением сердечного ритма. Почечная форма атеросклероза вызывает вазоренальную симптоматическую АГ, которая выявляется по появлению в моче белка и большого количества эритроцитов.
При закупорке мозговых сосудов у больного ухудшается память, снижаются интеллектуальные способности и работоспособность, концентрация внимания. Часто на этом фоне возникают нарушения сна, головокружения, головные боли, фотопсии. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения психического состояния и поведения. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей проявляется болевыми ощущениями в мышцах, слабостью, онемением и бледностью кожи.
Сужение сосудов сердца приводит к атеросклерозу или ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда. ИБС, атеросклероз, острая сердечная недостаточность, диагностированные одновременно, могут закончиться инвалидностью и летальным исходом.
Лечение заболеваний
Медикаментозные методы
Для снижения повышенного давления применяют несколько групп лекарственных препаратов. Обычно назначают ингибиторы АПФ, которые противодействуют перерастанию ангиотензина I в активную форму ангиотензина II. Это приводит к расширению сосудов и нормализации уровня АД. Используют для лечения гипертонии и антагонисты ангиотензивных рецепторов. Они не только блокируют сами рецепторы, но и не позволяют ангиотензину II вступать с ними во взаимодействие. Блокаторы кальциевых каналов противодействуют поступлению кальция к клеткам и образованию сократительного белка. Результат приема препарата — расширение сосудов, плохая сопротивляемость течению крови и сокращение нагрузки на сердце.
Больным также назначают диуретики, которые выводят из организма с лишней жидкостью ионы натрия. Поскольку мочегонные препараты удаляют из организма и полезные для ССС ионы натрия — необходимо дополнять их приемом калиевых лекарств. Нейротропные средства применяют при АГ, связанной со стрессами и депрессией. Они регулируют работу центральной нервной системы. На начальной стадии болезни часто достаточного одного из препаратов для нормализации давления. Но при прогрессировании и хронической форме врачи назначают комплекс из 2-3 лекарственных средств.
Лекарственные препараты против атеросклероза подразделяют на несколько групп по силе и направленности действия. Обычно их назначают в комплексе с лекарствами от гипертонии. Самая обширная группа — это фибраты. Они предназначены для нормализации липидного обмена. Никотиновая кислота уменьшает количество в крови холестерина и триглицеридов, повышает содержание ЛПВП и препятствует липолизу. Ее положительное влияние отмечается и при АГ: препарат способствует плавному понижению давления. Прием препаратов группы статинов уменьшает выработку клетками печени холестерина. Еще одна группа препаратов — это секвестранты желчных кислот. Их роль — изолирование жирных кислот, находящихся в тонком кишечнике. В результате приема лекарств печени начинает перерабатывать холестерин в жирные кислоты.
Народные методы
Применение при гипертонии и атеросклерозе любых растительных препаратов должно быть согласовано с лечащим врачом. Самолечение недопустимо и опасно, может спровоцировать развитие осложнений.
Для снижения холестерина в крови и понижения показателей АД используют:
- Чеснок. Для настойки потребуется около 60 г пропущенного через пресс чеснока и 0,2 л водки. Смесь настаивают 13-15 дней, а принимают трижды в день по 10 капель, растворенных в стакане теплого молока или воды;
- Сок из клубники и земляники. Он обладает выраженным мочегонным эффектом и нормализует солевой обмен;
- Отвар из 5 ст.л. сосновых иголок, нескольких ягод шиповника и луковой шелухи способствует замедлению развития сухой гангрены;
- Порошок из корней одуванчика способствует очищению сосудов от холестериновых бляшек, улучшению кровотока, плавной нормализации АД;
- При повышенном АД можно подержать ноги в теплой воде с эфирными расслабляющими маслами;
- Если гипертония обусловлена недугами сердца, то помогает свежий свекольный сок с медом. Принимают его по ст.л. 5 раз в день.
Многие народные средства от гипертонии готовятся на основе меда. Если болезнь сопровождается атеросклерозом — от них рекомендуется или отказаться, или свести к минимуму.
Мед при атеросклерозе относится к продуктам, разрешенным в ограниченном употреблении.
Диета при атеросклерозе и гипертонии
Профилактика и лечение заболевания сосудов — это не только прием лекарственных препаратов. Это комплексный подход к изменению образа жизни, который включает обязательную диету и повышение физической активности.
Правильное питание при гипертонии и атеросклерозе схожее и предполагает:
- Ограничение потребления соли;
- Включение в рацион больше свежих фруктов, овощей, зелени;
- Включение в рацион морепродуктов;
- Употребление молочной продукции.
К продуктам, необходимым для здорового питания, относят также:
- Крупы (исключая рис);
- Орехи и семечки;
- Макароны из пшеницы твердых сортов;
- Ржаной хлеб и отруби;
- Нежирную рыбу, телятину, индейку, крольчатину;
- Сухофрукты.
Диета при атеросклерозе и гипертонии полностью исключает употребление жирной и жареной, острой, соленой пищи, большого количества специй, сладостей и хлебобулочных продуктов, консервов, кофе без молока, крепкого чая и газированных напитков.
Важную роль в организации питания при заболеваниях играет разделение дневной порции на 5-6 приемов, а также подсчет калорий. Если болезни сопровождается лишним весом, который негативно влияет на состояние сосудов, то больным рекомендуют диету для снижения массы тела. Она отличается от общих рекомендаций меньшим числом калорий, ограничением хлеба, круп и макаронных изделий, а также разрешенных сладостей.
При составлении меню на день необходимо помнить, что при гипертонии нужно ограничивать объем выпиваемой жидкости. Вместе с соками, супом, чаем и водой в день разрешено выпивать не более 1,7 л.
Артериальная гипертония и атеросклероз часто диагностируются вместе и развиваются на фоне одинаковых причин. Частые стрессы, несбалансированное питание, плохие экологические условия и малоподвижный образ жизни ведут к необратимым изменениям. Симптомы и лечение гипертонии и атеросклероза сосудов зависят от стадии и наличия дополнительных хронических процессов. При болезнях сосудов необходимо повышение физической нагрузки, долгие прогулки и соблюдение постоянной диеты. Средства народной медицины также эффективны в борьбе с недугами, но их употребление должно быть согласовано с врачом. Некоторые компоненты трав содержат вещества, замедляющие или усиливающие действие лекарств, что может спровоцировать развитие опасных осложнений и ухудшение самочувствия.
