Апластическая анемия в полости рта
Апластическая анемия (АА) и гипопластическая по сути одно и то же заболевание. Концепция АА была представлена в 1888 г. Эрлихом, который описал быстропрогрессирующий случай тяжелой анемии и лейкопении с лихорадкой, изъязвлением десен и меноррагией у молодой женщины. На аутопсии активного костного мозга не было обнаружено, и Эрлих отнес этот случай к первичной депрессии костномозговой функции [Young N.S., е.а., 1996].
Различают врожденные наследственные и приобретенные формы АА. Врожденные наследственные апластические анемии встречаются редко. В зависимости от характера кроветворения выделяют формы с поражением всех ростков (истинная апластическая анемия), к ним относятся наследственная АА с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фанк-ши) и наследственная АА с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Дамешека). Помимо этого выделяют наследственную АА с угнетением только эритропоэза (парциальная красноклеточиая аплазия) или наследственная Ал с избирательным поражением эритропоэза (анемия Даймонда—Блек- фана). Приобретенная форма АА и есть собственно апластическая анемия.
АА — это панцитопения с гипоклеточным костным мозгом. При этом исключаются другие причины недостаточности костного мозга, и прежде всего опухолевые заболевания кроветворной ткани и других органов с метастазами в костный
мозг. АА относительно редкая болезнь. В Европе возникает 2 новых случая ежегодно на 1 миллион населения; в Азии в 2— 3 раза чаще. Большая часть пациентов — дети или молодые взрослые.
Патогенез АА до конца не изучен и на сегодня объясняется иммунными механизмами подавления кроветворения, при возможном предварительном воздействии на костный мозг ряда химических веществ (бензол), лекарственных препаратов, вирусов (вирусы гепатита), а также наследственной предрасположен ности.
Степень угнетения гемопоэза при АА может быть различной. В связи с этим выделяют сверхтяжелую или тяжелую (ТАА) и просто апластическую анемию. Критериями АА являются: трехростковая цитопения (анемия, грануло- и тром- боцитопения) в анализе периферической крови, и аплазия кроветворения (преобладание жирового костного мозга над деятельным в трепанобиоптате). ТАА диагностируют у больных с количеством гранулоцитов в периферической крови менее 0,5х109/л и количеством тромбоцитов менее 20,0х109/л.
Клиника
Определяется данными анализа крови и включает самые разнообразные симптомы в рамках анемического или циркуляторно-гипоксического синдрома, геморрагического и инфекционно-воспалительного при отсутствии спленомегалии и/или лимфаденопатии.
Изменения в полости рта при АА включают проявления трех основных ее клинических синдромов, аналогичны таковым в разгаре острого лейкоза, за исключением отсутствия гиперпластических изменений. Степень тяжести поражений слизистой, длительность их течения при А А зачастую более выраженные, чем при остром лейкозе, в связи с более длительным периодом цитопении.
Анемический синдром. Пациенты предъявляют жалобы на боли и жжение в языке. Характерна малокровная слизистая оболочка полости рта. Возможны глубокие трещины в углах рта, сухость слизистой оболочки ротовой полости и губ. Может быть атрофия нитевидных сосочков, в результате чего по верхность языка становится блестяще-полированной.
Геморрагический синдром. В полости рта наблюдаются мелкие или более крупные кровоизлияния на слизистой щек, нёба, чаще десен. Мелкие кровоизлияния на десневой кайме придают ей темно-красную с коричневым оттенком окраску Окрашен в бурый цвет и зубной камень. Часто отмечаются спонтанные кровотечения из носа и рта. Но бывают кровотечения от легких ушибов, мелких травм слизистой, при стоматологических манипуляциях.
Инфекционно-воспалительный синдром проявляется лихорадкой, язвенно-некротическими изменениями в полости рта, эрозивно-язвенным гингиво-стоматитом Венсана, генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней нс розами слизистых оболочек полости рта, десен, миндатип тиб» сепсисом.
Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана otjm чают боли в полости рта, особенно при приеме пищи, кривой о- чивость десен, усиленное слюноотделение, запах изо рта. ] le- крозы слизистой оболочки полости рта отмечается в оСпгlt; ги десны, с возможным переходом на участки щеки, ретромо 1яр- ную область, тризм и боли при глотании. Язвы часто сливаются, поражая поверхность до 6 см в диаметре все слон по i л уби- не. Они имеют мягкие неровные края, по краю десны толстый некротический налет серовато-зеленого цвета со зловонным гнилостным запахом, после удаления налета видно рычлое кровоточащее дно. Окружающие ткани отечные, гиперемнро- ванные. Процесс может достичь обширных размеров, привести к некрозу и гибели кости альвеолярного отростка.
Лечение
Используется трансплантация костного мозга от совместимого донора или иммуносупрессивная терапия (циклоспорин А, антилимфоцитарный глобулин), заместительная терапия компонентами крови. По показаниям назначается антибактериальная, противогрибковая терапия, симптоматическое лечение. При отсутствии иммуносупрессивной терапии или
трансплантации костного мозга, продолжительность жизни больных не превышает 6 мес. Применение ГКС при АА углубляет иммунодефицитный синдром, не оказывая значимого влияния на гемопоэз.
Лечение язвенно-некротического стоматита Венсана проводится с учетом общего состояния организма, локализации и тяжести поражения. Решающее значение в этой ситуации имеет как патогенетическое, так и симптоматическое лечение. Местное лечение следует проводить под анестезией инфильт- рационной или проводниковой. Тщательно удаляется некротический налет тугим тампоном. Полость рта обрабатывается теплыми растворами: 1% раствором димексида, 0,06% раствором хлоргексидина и другими антисептиками. Местно используют протеолитические ферменты. Рекомендуют полоскание полости рта после приема пищи и на ночь раствором фурацилина 0,02%, раствором этакридина лактата 0,05%. Параллельно с этим осуществляется системная противомикробная терапия (антибиотики широкого спектра, противогрибковые препараты).
Исход процесса определяется глубиной и длительностью гранулоцитопении.
Кровь и кровеносная система опутывает весь человеческий организм. Соответственно нарушения в ее работе и сформированные патологии прямым образом будут проявляться на всем теле, особенно ярко выраженными проявления будут на слизистых оболочках и состояниях внутренних органов.
Анемии
Конкретная клиническая картина будут зависеть от вида патологии, степени проявления симптомов и анемизации организма. Кроме проявлений в полости рта, для всех видов анемий, будут характерны общие симптомы, связанные с патогенезом самого заболевания: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение и одышка.
Для больных с анемиями характерен специфический внешний вид: бледные кожные покровы, цианоз носогубного треугольника.
В клинической практике принято выделять несколько типов анемий, и все они будут иметь особенности развития патологических процессов в организме, соответственно, и клинической картины:
- Железодефицитная анемия: кожные покровы приобретают алебастровый или даже зеленоватый оттенок, из-за дефицита железа на слизистых оболочках формируются трофические расстройства: отек, слизистая бледная, истончена и легко травмируется, с последующим формированием язв. Основные жалобы пациентов сводятся к ксеростомии (сухость во рту), изменение вкуса и обоняния. В области губ и языка может возникать жжение и боль. Могут атрофироваться некоторые виды сосочков языка, в тяжелых случаях могут отмечаться тотальная атрофия сосочков. Специфичным для железодефицитной анемии будет развитие ангулярного хейлита – резко болезненные, незаживающие трещины в уголках рта, с быстрым присоединением грибковой инфекции и сильным воспалением.
Гемолитическая анемия: первая жалоба пациентов – гнилостный запах изо рта, кровоточивость десен. В период гемолитического криза может возникать спонтанная кровоточивость.
- Гипопластическая анемия: первые симптомы проявляются именно в полости рта, раньше других симптомов. Осмотр полости рта позволяет увидеть «обескровленную» слизистую, слабо увлаженную, даже при незначительной травме открывается кровоточивость. На слизистой щек можно заметить различного размера кровоизлияния, реже формируются на небе, деснах.
Для всех анемий, характерно развитие парестезий (онемение, покалывание и жжение) и сухости языка. Специфическим симптомом будет уменьшение объема мышц языка, полосы десквамации (отслаивание, шелушение).
Лейкозы
Лейкоз или рак крови – обобщающее название для многих опухолевых процессов белой крови, характеризующие трансформацией определенного вида клеток в злокачественные, раковые клетки бесконтрольно размножаются, постепенно замещая нормальные клетки костного мозга и крови.
Согласно статистическим данным, при острых лейкозах, специфические симптомы появляются в 55 – 95% случаев.
За счет недостатка кислорода и питательных вещества, на слизистой оболочке полости образуются участки некроза, быстро распространяющиеся и формирующие обширные язвы.
Сами язвы имеют неровные, рванные края, сверху покрыты налетом разного оттенка, от серого до грязно-серого. За счет его формирования, пациенты жалуются на зловонный запах из полости рта.
Как правило, язвы формируются в местах, где повышен риск получения травмы: внутренняя сторона щек по линии смыкания зубов, боковая поверхность языка. Язык становится отечным, покрыт плотным, бурым налетом, часто на его кончике появляются язвы.
В начальный период заболевания, когда активно формируются язвенно-некротические изменения в полости рта, слюноотделение повышено, после, из-за дистрофических процессов, выработка слюны снижается – гипосоливация.
За счет снижения выработки слюны и резкого снижения местного и общего иммунитета будут характерны симптомы иммунодефицитов – упорное воспаление, стоматиты, которые плохо поддаются лечению и быстро вызывают осложнения.
Острый лейкоз протекает с формированием опухолевых инфильтратов, в зонах которых и будут располагаться участки некроза, вплоть до расшатывания и выпадения зубов. В случае формирования инфильтрата в тканях десен – деформируется десневой край с последующим разрастанием тканей десен.
Как правило, разрастание десен более выражено с язычной или небной стороны. Это важный диагностический симптом, который позволяет дифференцировать заболевание от банального гипертрофического гингивита.
Сложное лечение будет провоцировать различные изменения во всем организме – прогрессирующий кандидоз и особенный вид стоматита – химиотерапевтический. Характерны и аналгезии, которые проявляются по-разному от легкого жжения до формирования разной боли, которая может носить многокомпонентный характер.
Агранулоцитоз
Агранулоцитоз – заболевание, характеризуется резким снижением в периферической крови количества гранулоцитов, которые отвечают за формирование неспецифического клеточного иммунитета.
Заболевание может развиваться в результате определенных патологий или приема лекарственных препаратов: цитостатики, барбитурату, сульфаниламиды и др.
Агранулоцитоз в полости рта проявляется специфическими симптомами:
- Осмотр полости рта и ротоглотки показывает изъязвления, черного или сероватого оттенка на некротических участках. Пациент их ощущает крайне болезненно, становится затруднителен прием пищи, даже разговор. Участки некроза имеют четкие очертания, без явлений воспаления по периметру.
- Ткани десны могут оставаться и без изменений, а могут и подвергаться изменениям. Статистические данные приводят разные цифры. Типичными симптомами будет: гиперсаливация, зловонный запах из полости рта, быстрые деструктивные изменения в тканях периодонта.
Заболеваний крови довольно много, и все они будут иметь проявления в полости рта, причем их клиническая картина будет настолько разнообразна, что даже специалистам трудно поставить точный диагноз без дополнительных методов исследования. Но в то же время, при некоторых патологиях крови, первые симптомы формируются именно в полости рта.
Автор публикации:
Детский врач-стоматолог, консультант по грудному вскармливанию
МУЗ стоматологическая клиника №1, г. Волгоград
Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.
Общие сведения
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.
Апластическая анемия
Причины
По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:
- Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
- Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
- Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.
Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.
Патогенез
В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Классификация
Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:
- очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
- тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
- умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)
Симптомы апластической анемии
Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.
Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.
Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.
Осложнения
Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.
Диагностика
Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:
- Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
- Исследование пунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).
В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.
Лечение апластической анемии
Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:
- Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
- Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
- Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.
