Апластическая анемия фото больных
Апластическая анемия – заболевание системы кроветворения, проявляющееся угнетением всех её ростков. Встречается с частотой примерно 2:1000000, одинаково часто среди мужчин и женщин, без предпочтения в расе или этнической группе. Поражает детей и молодых людей преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
Что это такое?
Костный мозг здорового человека представляет собой место, где появляются и созревают все клетки крови – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Все эти клетки незаменимы для организма.
- Эритроциты переносят кислород и углекислый газ, при их недостатке в первую очередь от кислородного голодания страдает головной мозг. Недостаток эритроцитов называется анемией.
- Лейкоциты отвечают за борьбу с вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями. Если их недостаточно, человека преследуют постоянные тяжело протекающие воспалительные заболевания.
- Тромбоциты отвечают за свертываемость крови. Когда их количество ниже критического уровня, появляются беспричинные кровотечения и кровоизлияния – геморрагический синдром («гемос» – кровь, «ррагия» – течение).
При апластической анемии всех этих клеток недостаточно. Отсюда и проявления болезни – анемический, инфекционный и геморрагический синдромы. Аналогичная картина наблюдается и при некоторых онкологических заболеваниях, например, при остром лейкозе. Поэтому разбираться в проблеме должен опытный специалист-гематолог.
Причины заболевания
Это тяжелое и опасное для жизни заболевание может возникнуть по нескольким причинам:
- генетическая аномалия (анемия Фанкони и другие);
- перенесенные вирусные инфекции (вирусный гепатит, цитомегаловирус, парвовирус, вирус Эпштайна-Барр, герпес, ВИЧ);
- непредсказуемое воздействие лекарственных препаратов (встречается после приема левомицетина, сульфаниламидов, хлорамфеникола, барбитуратов, антитиреоидных, антигистаминных средств и др.);
- токсическое влияние (бензол, соли золота и мышьяка);
- ионизирующее излучение.
В большинстве же случаев причину выявить не удается – такое состояние называется «идиопатическая апластическая анемия». Механизм ее появления до сих пор неясен – наиболее вероятен сбой в иммунной системе, когда она уничтожает клетки собственного костного мозга, принимая их за чужеродные.
Клиническая картина заболевания
Все многочисленные симптомы болезни можно сгруппировать в три синдрома.
- Анемический: бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, утомляемость, шум в ушах, головокружение, плохая переносимость духоты, учащенное дыхание и сердцебиение.
- Инфекционный: частые и тяжелые вирусные, бактериальные и грибковые заболевания – пневмонии, отиты, фурункулез, стоматит и другие. Обостряются хронические заболевания – нарушения микрофлоры желудочно-кишечного тракта, тонзиллит, вульвовагинит и др.
- Геморрагический: спонтанно возникающие маточные, носовые, десневые и желудочно-кишечные кровотечения, специфические высыпания на коже и слизистых – кровоизлияния по типу точечных или синяков, плохо останавливается кровь при случайных порезах или заборе на анализ. Кровоизлияние в сетчатку глаза может стать причиной слепоты пациента.
Диагностика
Заподозрить столь серьезную патологию способен врач любого профиля при осмотре пациента. Для уточнения диагноза понадобятся следующие процедуры.
- Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы (определение процентного соотношения различных клеток иммунной системы).
- Биопсия костного мозга – с использованием обезболивания проводится забор небольшого фрагмента костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученный материал после специального окрашивания изучают под микроскопом и точно подсчитывают все обнаруженные клетки крови и их предшественники. Онкология может быть исключена только с помощью этого исследования.
- УЗИ органов брюшной полости: особенно важно выяснить состояние селезенки. Это один из критериев прогноза течения болезни.
Лечение апластической анемии
Терапия преследует несколько целей:
- восполнить дефицит клеток крови – для этого больным переливают тромбоцитарную и эритроцитарную массы; так удается избавиться от анемии и кровотечений;
- противостоять инфекциям – пациенты получают комплексную антибактериальную и противогрибковую терапию, пока уровень лейкоцитов не будет достаточным для самостоятельного сопротивления микроорганизмам;
- добиться выработки собственных клеток крови – остановить атаку иммунной системы на собственный костный мозг или заместить пораженный костный мозг здоровым с помощью трансплантации.
По сути, трансплантация – единственный способ победить болезнь окончательно. Сложность заключается в подборе совместимого донора. По возможности его ищут среди родственников пациента. Кроме того, чем раньше установлен диагноз и проведена трансплантация, тем успешнее результат, так как многочисленные переливания тромбоцитов и эритроцитов заставляют иммунную систему вырабатывать множество антител, что повышает вероятность последующего отторжения трансплантата.
Для сдерживания агрессии иммунной системы используются глюкокортикоиды, циклоспорин А, циклофосфан и антилимфоцитарный глобулин. Лечение проводится строго в стационаре в отделении гематологии под контролем уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а также показателей биохимического анализа крови, которые отражают состояние печени и почек.
Удаление селезенки (спленэктомия) как места выработки антител оказывает положительный эффект через 2 – 5 месяцев приблизительно у половины пациентов.
Прогноз
Приблизительно у половины пациентов удается достичь ремиссии. Иногда костный мозг полностью восстанавливается после лечения. Без терапии больные погибают в течение нескольких месяцев от тяжело текущих инфекций или кровоизлияния.
Добавить комментарий
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое заболевание крови, которое часто может приводить к летальному исходу. Несмотря на серьезность патологии, в последнее время были разработаны методы лечения апластической анемии, которые увеличили количество выживших пациентов.
Механизм развития анемии
Анемия – синдром, характеризующийся резким уменьшением количества гемоглобина в крови. Как известно, благодаря гемоглобину происходит перенос кислорода от легким к тканям. Гемоглобин, в свою очередь, входит в состав красных кровяных телец – эритроцитов, синтезирующихся в костном мозге из гемопоэтических стволовых клеток.
При апластической анемии костный мозг прекращает производство новых эритроцитов или резко снижает их выработку. Связано это с уменьшением количества гемопоэтических стволовых клеток или с нарушением их функциональности.
Обычно снижается выработка не только эритроцитов, но и иммунных клеток – лейкоцитов, а также тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови. Возникает состояние, которое называется пангемоцитопенией. Таким образом, при апластической анемии прекращается или серьезно снижается выработка всех основных клеток крови, что представляет серьезную угрозу для жизни. Ведь эритроциты живут в крови всего три месяца, тромбоциты – 1-2 недели, а лейкоциты – не больше дня.
Эпидемиология
Апластическая анемия – редкое заболевание. В среднем заболевает 1 человек из 500 тысяч в год. Анемия может поразить человека в любом возрасте. Но основная часть заболевших – дети и молодые люди (от 10 до 25 лет) или пожилые люди старше 60 лет. Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой.
Разновидности
Апластическая анемия подразделяется на врожденную (появившуюся с рождения) и приобретенную. Если причины апластической анемии неизвестны, то речь идет об идиопатической анемии. Такая ситуация наблюдается у половины больных. Иногда останавливается только синтез новых эритроцитов, а другие клетки крови синтезируются в прежнем объеме. Этот тип заболевания называется парциальной гипопластической анемией.
Одной из разновидностей врожденной апластической анемии является анемия Фанкони. Она проявляется уже в детском возрасте и обусловлена генетическими отклонениями. Кроме анемии, у детей с такими отклонениями наблюдаются недоразвитость конечностей, микроцефалия, небольшой рост, нарушения слуха и другие дефекты развития. Другие врожденные апластические анемии – анемия Эстрена-Дамешека и анемия Даймонда-Блекфена.
В зависимости от длительности течения анемия делится на острую (до 1 месяца), подострую (1-6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) формы.
Пара слов о приобретенной апластической анемии
Эта апластическая анемия встречается чаще, чем врожденная. От этой страшной болезни не застрахован никто. Причем часто причины ее появления не удается установить. В других случаях причиной приобретенной анемии могут быть отравления токсинами, облучение.
Не исключено, что за возникновением приобретенной апластической анемии стоят аутоиммунные процессы. Например, вирусная инфекция приводит к тому, что иммунные клетки атакуют вместо вирусов клетки костного мозга, В результате происходит угнетение функций этого органа. Некоторые исследования возлагают ответственность за этот процесс на T-лимфоциты, которые производят цитокины (фактор некроза опухоли и гамма-интерфероны), угнетающие кроветворение.
Причины возникновения
Не всегда удается установить причину возникновения болезни, то есть, она имеет идиопатический характер. Иногда апластическая анемия имеет наследственные механизмы развития. Однако часто анемия возникает у здоровых людей под воздействием следующих факторов:
- отравления токсинами (бензол и другие ароматические углеводороды, соединения мышьяка, пестициды и инсектициды, соли тяжелых металлов);
- радиационное облучение;
- прием лекарств (антибиотики, анальгин, препараты золота, НПВП, хлорпромазин, метотрексат);
- химиотерапия и лучевая терапия;
- вирусные инфекции (заражение цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра и ВИЧ, грипп, парагрипп, корь, краснуха, корь, свинка, вирусные гепатиты А, В, С, D);
- злоупотребление алкоголем;
- аутоиммунные заболевания;
- туберкулез.
Механизмы, которые вызывают повреждение костного мозга при взаимодействии с химикатами и лекарственными препаратами, пока что неясны. Иногда, возможно, они оказывают прямое токсическое воздействие, а в других случаях – косвенное, через аутоиммунные реакции.
Часто возникает апластическая анемия и после вирусных гепатитов. Обычно это явление наблюдается спустя полгода после острого периода гепатита. Это, возможно, связано с тем, что репликация вируса иногда происходит в клетках, вырабатываемых в костном мозге. В результате запускается аутоиммунный процесс, поражающий этот орган.
Иногда после ликвидации провоцирующего фактора функции костного мозга восстанавливаются (например, после отмены препарата). Однако чаще такого не происходит.
Из лекарственных препаратов наибольшую опасность представляют антибиотик хлорамфеникол (Левомицетин) и сильнодействующее средство, принадлежащее к классу НПВП – фенилбутазон (Бутадион). Апластическая анемия возникает у одного из 20000 человек, принимающих хлорамфеникол и у одного из 40000, принимающих фенилбутазон. Прием этих препаратов увеличивает вероятность заболевания апластической анемией в 10 раз. Чаще всего анемия, вызванная этими препаратами, наблюдается у детей 3-7 лет. Поэтому во многих странах хлорамфеникол и фенилбутазон применяются системно только при отсутствии альтернатив.
В некоторых случаях возникновение гипопластической анемии было обусловлено многократным приемом или передозировкой препаратов. Такие препараты, как метотрексат, циклофосфан вызывают зависимое от дозы угнетение костного мозга, которое быстро проходит после их отмены. В других случаях достаточно однократного использования препарата в дозе, не превышающей терапевтическую. Возможно, здесь играют роль генетические дефекты клеток костного мозга, негативное влияние других препаратов. Существует и другая теория – сенсибилизация организма малыми дозами антибиотиков или НПВП, попадающих в организм с молоком (от получавших данные лекарственные препараты коров).
Симптомы
Симптомы апластической анемии связаны с недостатком трех основных компонентов крови – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Недостаток эритроцитов приводит к гипоксии тканей, недостаток лейкоцитов – к снижению иммунитета, недостаток тромбоцитов – к появлению кровотечений, которые трудно остановить.
Основные анемические симптомы болезни:
- слабость,
- вялость,
- сонливость или бессонница,
- постоянная усталость,
- шум или звон в ушах,
- обмороки,
- головокружение,
- «мушки» перед глазами,
- боли в области сердца,
- раздражительность,
- одышка при незначительной нагрузке или в покое,
- бледность или желтушность кожи,
- плохой аппетит,
- тахикардия,
- головные боли,
- гипотония,
- нарушения внимания и памяти.
Геморрагические проявления болезни:
- повышенная кровоточивость десен;
- частые носовые кровотечения;
- точечные кровоизлияния;
- гематомы на коже, появляющиеся спонтанно или после небольшого физического воздействия;
- обильные менструации и маточные кровотечения у женщин;
- кровь в моче;
- неостанавливаемые кровотечения при ранениях;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- внутриглазные кровотечения.
Проявления синдрома лейкоцитопении:
- повышенная подверженность инфекционным болезням (особенно инфекциям верхних дыхательных путей и полости рта);
- инфекционные болезни имеют тенденцию к более тяжелому протеканию и развитию осложнений;
- инфекционные воспаления на коже, фурункулез;
- стоматиты;
- беспричинное повышение температуры тела;
- очаги инфекции во внутренних органах (пневмонии, циститы).
Иногда наблюдается увеличение печени и селезенки, хотя в целом для апластической анемии это явление нехарактерно.
При анализе крови выявляется снижение всех основных клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов). Однако у разных больных отдельные элементы крови снижены не в одинаковой степени. Абсолютное количество лимфоцитов обычно не снижено или незначительно снижено, а относительно других клеток крови даже повышено. Цветовой показатель обычно равен единице. СОЭ резко повышена (до 40-60 мм/ч). Гистологическое исследование костного мозга показывает увеличение в нем доли жировой ткани (до 90%).
Возможные осложнения:
- сепсис,
- бактериальный эндокардит,
- сердечная и почечная недостаточность.
Также апластическая анемия негативно влияет на работу почек, печени, ЖКТ.
Прогноз
Прогноз болезни обычно серьезный. Апластическая анемия может развиваться очень быстро, в течение нескольких месяцев приводя к смерти пациента. Непосредственной причиной смерти чаще всего бывают кровоизлияния во внутренние органы, реже – тяжелые инфекционные болезни и анемическая кома. В других случаях может наблюдаться ремиссия, которая часто сменяется очередным обострением.
Чем моложе пациент, тем благоприятнее для него прогноз. Кроме того, прогноз зависит от степени угнетения функций косвенного мозга, и от того, насколько хорошо апластическая анемия поддается лечению. При правильном лечении ремиссия достигается у половины больных. При тяжелой форме анемии и проведении только симптоматической терапии вероятность прожить год для больного составляет всего 10%. При пересадке костного мозга пятилетняя выживаемость составляет 80%.
Диагностика анемии
При появлении симптомов, характерных для апластической анемии, необходимо обратиться к терапевту. Однако лечение анемии осуществляется гематологом. Кроме того, при осложнениях понадобятся консультации других врачей – инфекциониста, отоларинголога, гинеколога, стоматолога.
Гипопластическую анемию необходимо дифференцировать от других болезней крови, прежде всего, от мегалобластных анемий, миелодиспластического синдрома, острого лейкоза. Для определения апластической анемии часто бывает достаточно общего анализа крови, который показывает дефицит ее основных компонентов. Для оценки состояния костного мозга делается его биопсия. С этой целью из грудинной кости забирается образец и исследуется под микроскопом. При апластической анемии количество кровяных клеток в костном мозге снижено, а часть мозга оказывается заполненной заместительной жировой тканью.
При аускультации определяются шумы в сердце, а тона сердца приглушены.
Лечение
Лечение апластической анемии – непростое дело, которое не всегда завершается успехом. При лечении используются в основном терапевтические методы, реже – хирургические.
Лечение нередко проводится в стационаре, где больным создаются условия, предохраняющие их от инфицирования патогенной микрофлорой.
Основные направления лечения анемии:
- этиологическое,
- патогенетическое,
- симптоматическое.
Если известен конкретный фактор, вызвавший заболевание (прием лекарств, контакт с токсинами, радиотерапия), то иногда для выздоровления достаточно избавиться от его воздействия.
При гипопластической анемии назначаются следующие типы препаратов:
- глюкокортикостероиды (метилпреднизолон),
- андрогены,
- анаболические стероиды,
- иммуносупрессоры,
- стимуляторы костного мозга,
- гемостатики (при выраженном геморрагическом синдроме).
Препараты из класса андрогенов и анаболических стероидов стимулируют кроветворение. Однако они требуют длительного приема – в течение месяцев или даже лет. Побочные эффекты андрогенов – дисфункции печени и маскулинизация у женщин.
Препараты-иммуносупрессоры подавляют иммунитет. Они применяются в том случае, если известно, что анемия вызвана аутоиммунными процессами, и при отсутствии эффекта от других групп препаратов. Из этой группы препаратов часто используются Циклоспорин А, антитимоцитарный глобулин. Лечение иммуносупрессорами, однако, имеет один серьезный недостаток – увеличение вероятности развития инфекций. Иммуносупрессоры больше подходят для терапии анемии легкой и средней тяжести.
Глюкокортикостероиды также продемонстрировали свою эффективность при болезни. Они используются при анемии аутоиммунной этиологии. Однако их всегда назначают в сочетании с иммунносупрессорами или анаболиками.
Стимуляторы костного мозга – очень дорогие препараты, что обусловлено сложностью их получения. К этой категории относятся:
- сарграмостим,
- филграстим,
- пэгфилграстим,
- эпоэтин-альфа.
Эти препараты часто применяют совместно с иммуносупрессорами.
Больные анемией чаще подвержены инфекционным заболеваниям. Даже простое ОРЗ может стать для пациента фатальным. Поэтому больным для терапии и профилактики таких осложнений могут назначаться антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства. Для профилактики инфекций используются промывания полости рта антисептическими составами.
Другой способ терапии болезни – переливание эритроцитарной или тромбоцитарной массы.
Показания к переливанию:
- выраженный анемический синдром,
- гипоксия мозга,
- гемодинамические нарушения.
При этом необходимо стремиться к тому, чтобы уровень гемоглобина был бы не ниже 80 г/л. Однако эти методы дают только временный эффект. Кроме того, при помощи переливаний крови невозможно заместить лейкоциты, поскольку продолжительность их жизни слишком мала. При переливании крови необходимо учитывать и то, что она содержит железо. Частые переливания эритроцитарной массы приводят к накоплению железа в организме. Поэтому необходимы препараты, ускоряющие вывод железа.
Чаще всего к смерти больных анемией приводят кровоизлияния. Чтобы их избежать, больному запрещаются физические нагрузки, прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты. Женщинам для предотвращения кровотечений во время месячных показаны препараты – ингибиторы овуляции.
При анемии необходимо как можно чаще отдыхать, избегать перенапряжений. Для защиты от инфекций требуется усилить меры личной гигиены, избегать контактов с зараженными людьми.
Хирургические методы при гипопластической анемии используется редко. В некоторых случаях помогает удаление селезенки – органа, где разрушаются эритроциты.
Трансплантация костного мозга
Этот метод заключается в заборе гемопоэтических стволовых клеток донора и добавлении их в кровь к пациенту. В дальнейшем они мигрируют в костный мозг и начинают функционировать вместо стволовых клеток хозяина.
Этот способ наиболее эффективен, и доля ремиссий после пересадки костного мозга наивысшая (75-90%). Чем моложе донор и реципиент, тем выше вероятность успеха.
Для пересадки необходимо выбрать донора, чьи ткани были совместимы бы с тканями больного анемией по генетическим показателям. Лучше всего для этой цели использовать костный мозг однояйцевого близнеца. Меньше подходит донорский материал от обычных братьев и сестер. Если совместимость отсутствует, может произойти отторжение трансплантата.
Чтобы этого не произошло, больному анемией предварительно назначают препараты – иммуносупрессоры. Также перед трансплантацией костного мозга необходимо уничтожить остатки старого костного мозга при помощи облучения. После операции больному также назначается препараты-иммуносупрессоры.
Иногда после трансплантации возможно возвращение пациента к нормальной жизни. Однако не исключены и рецидивы заболевания. В среднем время между пересадкой и рецидивом составляет 5 лет. Недостаток трансплантации – высокая цена процедуры.
