Апластическая анемия диагностика протокол

Апластическая анемия

Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

Общие сведения

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

Апластическая анемия

Причины

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.

Патогенез

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

Осложнения

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Диагностика

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
Исследование пунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Источник

Апластические
анемии
(АА) – группа патологических состояний,
характеризующихся панцитопенией,
уменьшением клеточности (абсолютного
содержания клеток) костного мозга при
содержании бластов менее 5%.

Клиника
апластических анемий:

а)
приобретенная апластическая анемия:
постепенное или острое начало с быстро
нарастающей панцитопенией, выраженным
анемическим синдромом, тяжелым
геморрагическим синдромом и инфекционными
осложнениями; иногда заболевание
осложняется внутрисосудистым гемолизом
(появляются желтушность кожи и видимых
слизистых, темная моча, незначительное
увеличение печени, тромбозы множественной
локализации).

б)
анемия Фанкони:
чаще начинается в 5-10 лет; вместе с
нарушениями гемопоэза характерны низкий
рост, врожденные дефекты скелета
(микроцефалия, аномалии фаланг пальцев),
аномалии мочеполовой системы
(подковообразная почка и др.), гипер- или
гипопигментация кожи, умственная
отсталость

Диагностика
апластических анемий:

1.
ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-,
лейкоцитопения с нейтропенией и
относительным лимфоцитозом)

2.
Миелограмма: уменьшение количества
миелокариоцитов, относительное повышение
содержания лимфоцитов, абсолютное
снижение количества нейтрофилов,
элементов эритропоэза, резкое уменьшение
мегакариоцитопоэза

3.
Трепанобиопсия с иммунофенотипированием
клеток (необходима для установки генеза
апластической анемии): жировой костный
мозг преобладает над деятельным, очаги
кроветворения редки и малоклеточны

Лечение
апластических анемий:

1.
Госпитализация в гематологический
стационар; при резкой нейтропении –
изоляция больного в асептический бокс

2.
Трансплантация стволовых клеток
периферической крови или костного мозга
– рекомендуется всем больным до 20 лет,
даже при тяжелом течении апластической
анемии, особенно показана зависимым от
гемотрансфузий больным (у которых нужны
переливания крови чаще 1 раза в мес); до
трансплантации костного мозга проводят
химиотерапию с тотальным облучением
тела.

3.
Специфическая консервативная терапия
– основной метод лечения для больных
старше 20 лет при легком течении заболевания
или невозможности выполнить трансплантацию
костного мозга: антитимоцитарный
иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно
5 дней в асептических условиях; циклоспорин
5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по
2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем
по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день;
колониестимулирующие факторы —
молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения
числа гранулоцитов > 1*109/л.

4.
Спленэктомия (наиболее эффективна при
нетяжелой апластической анемии)

5.
Профилактика и лечение осложнений
(анемического синдрома, геморрагического
синдрома, инфекционных осложнений,
гемосидероза, сердечной и почечной
недостаточности и др.)

58. Гемолитические анемии: классификация, механизмы и типы гемолиза, общие

признаки.

Гемолитические
анемии (ГА) –
группа анемий, обусловленных снижением
средней продолжительности жизни
эритроцитов в результате их усиленного
гемолиза (внутриклеточного, тканевого
– чаще всего в селезенке или внеклеточного,
внутрисосудистого).

В
норме продолжительность жизни эритроцитов
100-120 дней, при гемолитической анемии
она укорачивается до 12-14 суток.

Признаки
ГА:
1) выраженный ретикулоцитоз в периферической
крови (признак хорошей регенераторной
способности костного мозга); 2) реактивная
гиперплазия красного ростка костного
мозга; 3) неконьюгированная гипербилирубинемия;
4) гипергемоглобинемия (при внесосудистом
гемолизе).

Классификация
ГА:

1.
По этиологии:

а)
наследственные ГА:

1)
мембранопатии
— наследственный
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)
–
снижение количества спектрина клеточной
мембраны эритроцитов повышает ее
проницаемость для воды и ионов натрия;
клетки набухают, из дискоцитов превращаются
в микросфероциты, которые гибнут в
селезенке, а их гемоглобин поглощается
макрофагами (внутриклеточный гемолиз);
клинически: анемия, желтушность,
спленомегалия, гиперхромный кал, могут
быть пигментные камни в желчном пузыре,
нарушение костеобразования (из-за очагов
кроветворения); ОАК: нормохромная анемия,
микросфероциты, ретикулоциты; сниженная
осмотическая резистентность эритроцитов
в гипотонических растворах (в норме
0,36-0,42); миелограмма: соотношение
лейкоциты/эритроциты 1:1-1:2 при норме
3:1-4:1; лечение: спленэктомия

2)
ферментопатии
— дефицит
активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
эритроцитов; клинически анемия,
желтушность и другие признаки гемолиза
при воздействии агентов, провоцирующих
гемолиз (СА, конские бобы, черника,
голубика); ОАК – тельца Гейнца (деградация
Hb).

3)
гемоглобинопатии
– нарушения структуры гемоглобина:

а.
количественная – талассемия
— из-за наличия мутантного гена происходит
торможение синтеза цепей глобина;
клинически нарушения скелета (квадратный
череп), болезнь Кули (желтуха,
гепатоспленомегалия, гипохромная
микроцитарная анемия, снижение
осмотической резистентности эритроцитов
– при гомозиготный вариант) или умеренная
гипохромная анемия (при гетерозиготном
варианте); в ОАК – много овальных и
грушевидных эритроцитов

б.
качественная – гемоглобинопатия S
(серповидно-клеточная анемия)
— в HbS в положении 6 четвертого пептида
β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота
заменена на валин, поэтому гемоглобин
начинает кристаллизоваться; клинически
– анемия, высокий башенный череп,
желтушность; часты осложнения – инфаркты
органов, гемолитические кризи,
тромботические осложнения в любом
возрасте; ОАК – деформированные
(вытянутые, серповидные) эритроциты

б)
приобретенные ГА:

1)
при гиперспленизме

2)
иммунные ГА: аутоиммунные, лекарственные
и др.

3)
обусловленные механическим повреждением
эритроцитов: маршевая гемоглобинурия,
ГА при протезировании клапанов сердца
и сосудов

4)
токсические: при укусе змей и пауков,
интоксикации рядом металлов (медь),
органическими растворителями

5)
пароксизмальная ночная гемоглобинурия

2.
По серологическому принципу
– различные типы аутоиммунных
гемолитических анемий (АИГА) – возникают
при срыве иммунологической толерантности
к неизмененным АГ собственных эритроцитов
или к АГ, имеющим сходные с эритроцитами
детерминанты

1)
АИГА с неполными тепловыми агглютининами
– наиболее частый вариант; фиксация
IgG
и IgA
на поверхности эритроцитов с последующей
гибелью эритроцитов в селезенке (ее
макрофаги имеют рецепторы к Fc-фрагменту
иммуноглобулина и осуществляют иммунный
фагоцитоз)

Клиника:
острое, внезапное начало с появлением
слабости, одышки, артралгии, болей в
пояснице, повышения температуры тела
(из-за распада эритроцитов); больные
бледные, характерна спленомегалия,
пальпаторно селезенка безболезненна;
при частых гемолитических кризах –
вторичный токсический гемолитический
гепатит; кал темного цвета (повышен
стеркобилин), моча светло-желтая (уробилин
отсутствует)

Диагностика:
нормохромная анемия со значительным
снижением гемоглобина (при гемолитическом
кризе – до 30-40 г/л), постепенным нарастанием
ретикулоцитоза; лейкоцитоз до 10-15*109/л,
сдвиг влево до миелоцитов (лейкемоидная
реакция миелоидного типа на гемолиз);
СОЭ – до 30 мм/ч; тромбоциты в норме или
снижены; миелограмма – нормобластический
тип кроветворения, иногда с чертами
мегалобластического; положительная
реакция Кумбса — прямая (выявление
фиксированных на эритроцитах антител;
при малом количестве Ig
может дать отрицательный результат) и
непрямая (выявление АТ к эритроцитам в
сыворотке крови)

2)
АИГА с тепловыми гемолизинами
– внутрисосудистое разрушение эритроцитов
под действием АТ-гемолизинов в присутствии
комплемента.

Клиника:
чаще подострое начало; бледность,
желтушность кожных покровов, анемический
синдром, нормальные резмеры селезенки;
на высоте гемолиза может начаться
ДВС-синдром, микротромбоз мезентериальных
сосудов, развиться полиорганная
недостаточность.

Диагностика:
гипергемоглобинемия и гемоглобинурия
(моча черного цвета); БАК: повышение ЛДГ
(из-за разрушения клеток); отрицательная
реакция Кумбса; положительная качественная
реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку
наливают 2-3 мл крови без стабилизатора,
ставят ее в термостат на 24 часа при
температуре 37 С,
при этом происходит гемолиз, т.к.
аутоантитела в сыворотке при t
= 37С
фиксируются на поверхности эритроцитов,
затем присоединяется комплемент и
мембрана эритроцитов разрушается)

3)
АИГА с полными холодовыми агглютининами
– фиксация
холодовых аутоантител на АГ собственных
эритроцитах с их последующей
внутрикапиллярной агглютинацией при
температуре 4-15 С
и возникновением синдрома повышенной
вязкости (гипервискозности).

Клиника:
в холодную погоду наблюдается посинение
и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног,
ушей, синдром Рейно (вплоть до гангрены),
летом симптомы проходят; желтуха
отсутствует (гипербилирубинемия не
характерна, т.к. происходит не гемолиз,
а агглютинация); селезенка не увеличена.

Диагностика:
умеренное снижение гемоглобина, невысокий
ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*109/л,
СОЭ увеличена до 70 мм/час и более;
осмотическая резистентность эритроцитов
не изменена; реакция Кумбса отрицательная.

4)
АИГА с двухфазными гемолизинами
Доната-Ландштейнера
– фиксация IgG
на эритроцитах с участием комплемента
при низких температурах с последующим
их внутрисосудистым гемолизом после
согревания

Клиника:
вскоре после переохлаждения появляется
головная боль, боли в ногах и поясничной
области, чувство «ломоты в теле», озноб,
повышается температура тела, рвота,
черная моча (гемолитический криз);после
криза характерны желтушность кожи,
увеличение печени и селезенки, иногда
– синдром Рейно и холодовая крапивница.

Диагностика:
во время криза – нормохромная анемия
с ретикулоцитозом, СОЭ умеренно увеличена,
лейкоцитоз; гемоглобинурия; серологический
анализ крови: если пробирку с кровью
поставить на час в холодильник, а затем
согреть в термостате до температуры 37
С,
— происходит гемолиз.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник