Анемия вследствие недостатка витамина в12

Дефицит витамина В12 вызывает анемию, так же, как и дефицит железа. Такая анемия называется витамин В12-дефицитной. Витамины, ответственные за появление или отсутствие анемии: витамин В12, витамин С, фолат (фолиевая кислота).

Обычно такая анемия возникает, если организм не в состоянии нормально перерабатывать или поглощать данные витамины.

Дефицит-витаминная анемия обычно лечится довольно легко: включением в пищевой рацион витаминных добавок и постоянным контролем рациона.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Признаки и симптомы В12-дефицитной анемии включают в себя:

усталость, головокружение;
одышку;
побледнение или пожелтение кожи;
аритмию;
мышечную слабость;
онемение и показывание в руках и ногах;
когнитивные изменения;
неконтролируемые навязчивые движения;
потерю веса;
психические нарушения (спутанность сознания, забывчивость).

Витамин В12 имеет очень большое значение для нервной системы и производства эритроцитов. Нехватка этого витамина вызывает неврологические проблемы, такие как покалывание в руках и ногах, нарушения равновесия, забывчивость, спутанность сознания, неспособность восстановить в памяти недавние события или их хронологию. Без лечения дефицита витамина B12 неврологические осложнения могут стать постоянными.

Дефицит витамина В12, как правило, развивается медленно — в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет. Симптомы дефицита витамина В12 сначала могут быть совсем незаметны, но с течением времени становятся всё более выраженными.

Красные кровяные тельца переносят кислород от легких по всему телу. Если в рационе человека отсутствуют определенные витамины, начинается анемия. Она может начаться также при неспособности или плохой способности усвоения В12. Этот вид анемии известен также под названием мегалобластной анемии.

Кроме нехватки В12 может фиксироваться также неспособность организма усваивать фолиевую кислоту. Фолиевая кислота известная также как витамин В9. Это вещество содержится в основном во фруктах и зеленых листовых овощах. Если человек ест мало растительной пищи и совсем не употребляет зелень, у него может быть хроническая нехватка фолиевой кислоты.

Большинство питательных веществ из пищи всасывается в тонком кишечнике. Люди с заболеваниями тонкой кишки, такими как целиакия, или те, кто перенес операцию по удалению большей части тонкой кишки, могут испытывать трудности при усвоении фолата или его синтетической формы — фолиевой кислоты в таблетках. Алкоголь снижает абсорбцию фолиевой кислоты, поэтому алкоголизм так же может привести к анемии. Некоторые отпускаемые по рецепту лекарства, такие как противосудорожные препараты, так же могут помешать поглощению этого питательного вещества.

Беременные женщины и женщины, которые практикуют грудное вскармливание, имеют повышенную потребность в фолиевой кислоте, как и люди, проходящие гемодиализ при заболеваниях почек. Невосполнение этой потребности может привести к анемии.

Почему анемия В12 называется злокачественной?

Витамин B12-дефицитная анемия (еще одно название — злокачественная анемия) появляется в основном, если в рационе не хватает мяса, яиц, молока.

Содержится этот витамин преимущественно в мясных, молочных продуктах и в бобовых растениях. Анемия, связанная с В12, может наступить, если тонкий кишечник теряет способность всасывать этот витамин. Такое случается вследствие операций на желудке или тонком кишечнике (например, после шунтирования желудка), аномально большого количества бактерий в тонком кишечнике, кишечных заболеваниях, например, болезни Крона или целиакии.

Также одна из причин — это попадание в кишечник человека солитера из зараженной рыбы, поскольку этот паразит потребляет питательные вещества из организма человека. Тем не менее, самой распространенной причиной такой анемии является внутренний фактор Касла — это белок мукопротеид, выделяемый в желудке для соединения витамина В12 и проведения его через тонкую кишку. Без внутреннего фактора витамин В12 не усваивается, а покидает тело с каловыми массами.

Отсутствие внутреннего фактора может быть связано с аутоиммунной реакцией, при которой иммунная система ошибочно атакует клетки желудка, которые производят его. Именно поэтому такая анемия называется злокачественной.

Факторы риска

В12-дефицитная анемия может появиться с большей вероятностью, если:

человек не ест молочные и мясные продукты (вегетарианцы при этом находятся в группе риска);
пациент недавно перенес кишечную болезнь или операцию на кишечнике или желудке;
существует нехватка внутреннего фактора Касла — белка (мукопротеида), обрабатывающего витамин В12;
имеются аутоиммунные расстройства (эндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы). У таких пациентов может развиваться так называемая пернициозная анемия;
пациент принимает лекарства на постоянной основе (например, при диабете 2 типа, прием антацидов или других препаратов, используемых для лечения сахарного диабета, может сыграть роль фактора риска).

Дополнительные факторы риска:

недоедание, получение недостаточного количества прочих витаминов и основных питательных веществ;
курение и алкогольная зависимость или злоупотребление спиртным;
хронические заболевания почек, раковые опухоли.

Диагностика

Тест крови на антитела (если они есть, имеется так называемая пернициозная анемия).
Тест на содержание в крови метилмалоновой кислоты.
Тест Шиллинга (проглатывание небольшого количества радиоактивного витамина В12. Так врачи проверяют способность тела поглощать это вещество).

Лечение В12-дефицитной анемии

Для легких случаев злокачественной анемии предусмотрено лечение путем введения в рацион соответствующих добавок в виде таблеток или назального спрея. Если нарушение тяжелой степени, может потребоваться внутривенное введение витамина. Самые тяжелые случаи анемии, связанной с дефицитом В12, могут обязать человека в течение всей оставшейся жизни получать минимум раз в неделю одну дозу витамина В12 внутримышечно.

Здоровая диета, гарантирующая нормальное поступление и усвоение В12, должна содержать такие продукты:

темно-зеленые листовые овощи (шпинат, брокколи, щавель, салаты, укроп, петрушку, кинзу);
фрукты, смузи, фруктовые соки;
обогащенные зерновые продукты, например, отрубной хлеб, крупы, макаронные изделия из муки грубого помола;
орехи (кешью, кедровые, бразильские, грецкие);
яйца (перепелиные, куриные, страусиные);
молоко, йогурты без сахара, творог и сыр;
моллюски и другие морепродукты;
сладкий перец, клубнику;
белое мясо, морскую рыбу;
печень, субпродукты.

Дозировка В12 для взрослого человека — минимум 2,4 мкг в сутки.

Дозировка В12 для ребенка до 14 лет в сутки — от 0,9 до 2,4 мкг.

Беременным необходимо около 2,6 мкг в сутки.

Кормящим — 2,8 мкг.

Избытка В12 в организме быть не может, либо он происходит при передозировках (в основном, у спортсменов, которые принимают его курсами).

Накапливается этот витамин в печени, поэтому его дефицит становится заметен не сразу, а только когда собственные запасы полностью истощатся.

На рисунке 1 показаны основные продукты, потребляя которые, можно получить в достаточном количестве витамин В12.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

По материалам:
1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Egton Medical Information Systems Limited
2005-2015 WebMD, LLC.
U.S. National Library of Medicine

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

Мегалобластные
анемии — это макроцитарные анемии, при
которых в костном мозге, предшественники
эритроцитов «мегалобласты»
характеризуются определенными
особенностями: крупные, незрелые по
внешнему виду, ядра окружены относительно
более зрелой цитоплазмой. С биохимической
точки зрения, первичным при этом состоянии
является нарушение синтеза ДНК: клетки
прекращают развиваться в S-фазе клеточного
цикла и не могут завершить процесс
деления. В результате этого происходит
накопление крупных, «ожидающих»
митоза клеток и их преждевременная
гибель. Чаще всего мегалобластоз
обусловлен недостаточностью витамина
В12
(кобаламина) и фолиевой кислоты, а также
приемом лекарственных препаратов,
ингибирующих синтез ДНК. Комбинированный
дефицит витамина В12
и фолиевой кислоты наблюдается редко,
лишь при нарушениях кишечного всасывания.
Чаще встречается изолированный дефицит
витамина B12
и реже изолированный дефицит
фолиевой
кислоты.

Витамин
В12
(кобаламин) продуцируется микроорганизмами-
обитателями корнеплодов и бобовых, и
присутствует в мышцах и паренхиматозных
тканях животных, питающихся этими
растениями. Человек получает кобаламин
с животной пищей. Общее содержание
кобаламина в организме человека
составляет 2-5 мг, а поскольку ежедневная
потеря его очень невелика (2-5 мкг/сутки),
то в случае полного прекращения
поступления в организм, его запасов (в
основном в печени) достаточно на 2-3 года.
Для усвоения витамина В12
необходим внутренний фактор (ВФ), который
секретируется париетальными клетками
желудка. Комплекс кобаламин + ВФ
продвигается в дистальные отделы
подвздошной кишки, где кобаламин
абсорбируется. В крови кобаламин
связывается с транскобаламином II —
транспортным белком, который осуществляет
доставку кобаламина к тканям-мишеням.
1% кобаламина всасывается без образования
комплекса с внутренним фактором. Фолаты
(витамины группы В) содержатся в листовых
овощах (бобовые, салат, шпинат), фруктах,
грибах, животных белках. Запасы фолатов
в организме человека равны 5-10 мг, а их
суточная потеря 100-200 мкг, поэтому полное
прекращение поступления фолатов приводит
к их дефициту через 1-2 месяца. Всасываются
фолаты также в дистальных отделах
тонкого кишечника.

Основные
клинические проявления и их патогенез

В
мегалобластный процесс вовлекаются
все делящиеся клетки, однако, наиболее
страдают активно пролиферирующие
клеточные системы, такие как костный
мозг и эпителий. Это определяет
преобладание в клинике анемии симптомов,
связанных с нарушением кроветворения
и поражением слизистой желудочно-кишечного
тракта. Кроме того, при дефиците витамина
В12
происходит ряд нарушений со стороны
центральной и периферической нервной
системы, которые никогда не наблюдаются
при дефиците фолатов.

В
костном мозге при дефиците витамина
В12
и фолатов происходит замена
нормобластического кроветворения
мегалобластическим, которое характеризуется
нарушением пролиферации и дифференцировки
кроветворных элементов и внутрикостномозговой
гибелью большинства ядросодержащих
клеток красного ряда (неэффективный
эритропоэз), а также нарушением вызревания
гранулоцитов и мегакариоцитов. Все это
неизбежно приводит к развитию макроцитарной
анемии (так как часть мегалобластов
все-таки вызревает до зрелых форм —
макроцитов), которая сопровождается
гранулоцитопенией и тромбоцитопенией.

Поскольку
анемия при дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты развивается постепенно,
в течение длительного времени, больные
обычно неплохо адаптированы к низкому
уровню гемоглобина.

Помимо
общих симптомов анемии возможен лимонный
оттенок кожи — сочетание бледности и
желтухи, которая является следствием
неэффективного эритропоэза
(внутрикостномозгового распада
гемоглобинсодержащих мегалобластов).
При мегалобластной анемии часто имеется
усиление пигментации ногтевого ложа и
кожных складок. Может развиваться
умеренная спленомегалия как результат
экстрамедуллярного гемопоэза, а иногда
и небольшое увеличение печени. Иногда
при дефиците витамина В12
бывает субфебрильная температура.

Нарушение
деления эпителиальных клеток при
мегалобластных анемиях приводит к
появлению атипичных митозов и гигантских
клеток на слизистых оболочках языка,
полости рта, пищевода, желудка и кишечника.
При этом слущивающиеся эпителиальные
клетки не восстанавливаются, что приводит
к воспалительно-атрофическим изменениям
слизистой, которые клинически проявляются
в виде глоссита, стоматита, эзофагита,
гастрита и энтерита. Для типичной картины
глоссита Хантера (Гюнтера) свойственно
появление ярко-красных участков
воспаления на кончике и по краю языка,
иногда захватывающих всю его поверхность
(«ошпаренный» язык). Нередко на
языке наблюдаются афтозные высыпания
и трещины. Подобные изменения могут
распространяться на десны, слизистую
щек, мягкое небо, глотку и пищевод. Прием
пищи и лекарственных средств сопровождается
ощущением жжения и болью. Иногда больные
жалуются на чувство тяжести в эпигастральной
области, потерю аппетита и расстройство
стула. Следует
отметить, что вопреки существующему
представлению лишь у 1/4 больных с
дефицитом витамина В12
имеются субъективные или объективные
признаки глоссита. Так называемый
лакированный язык встречается лишь у
1/10 больных. С другой стороны, наличие
глоссита при анемии — это не патогномоничный
признак дефицита витамина В12.
Иногда глоссит выявляется при
железодефицитной анемии.

Кроме
нарушения функции костного мозга и
целостности слизистой, дефицит витамина
В12
(но не фолиевой кислоты) вызывает
неврологическую патологию, для которой
характерна пятнистая демиелинизация
серого вещества в головном и спинном
мозге, периферических нервах.
Предполагается, что недостаток витамина
В12
приводит к угнетению метаболизма жирных
кислот, в результате чего происходит
внедрение аномальных жирных кислот в
миелин, а затем его разрушение.

Неврологические
симптомы дефицита витамина В12
различны в зависимости от тяжести
патологии. К ранним признакам относится
дисфункция задних рогов спинного мозга
с потерей проприоцепции и ощущением
вибрации. Пациенты двигаются с трудом,
широко расставляя ноги при ходьбе. Позже
у них развивается поражение пирамидного,
спино-мозжечкового и спиноталамического
трактов, сопровождающееся мышечной
слабостью, прогрессирующей спастичностью,
гиперрефлексией, ножницеобразной
походкой. Возможно также повреждение
периферических нервов с утратой глубоких
сухожильных рефлексов, параличом
черепно-мозговых нервов, потерей контроля
над сфинктерами. При длительном дефиците
витамина В12
возникают деменция и нейропсихическое
заболевание. Неврологическая симптоматика
при дефиците витамина В12
может иметь место и без анемии.

Лабораторные
данные

Мегалобластные
анемии являются макроцитарными и чаще
всего гиперхромными, реже нормохромными.
При просмотре мазков крови определяется
выраженный макроовалоцитоз и пойкилоцитоз.
Нередко встречаются шизоциты и эритроциты
с остатками ядер в виде колец Кебота и
телец Хавелл-Жолли. Количество
ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов
обычно снижено, за счет нейтрофилов.
Характерен левый сдвиг в лейкограмме
до миелоцитов и присутствие гигантских
нейтрофилов с гиперсегментированным
ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных
трех). Число тромбоцитов, обычно, не
превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается
глубокая тромбоцитопения, но нарушение
функции тромбоцитов, как правило, не
наступает.

В
костном мозге, который обычно
гиперклеточный, обнаруживается
раздражение красного ростка. По внешнему
виду красные ядерные клетки, мегалобласты,
отличаются от нормальных прежде всего
своеобразной морфологией ядра,
своеобразным расположением хроматина.
Для мегалобластов характерны большие
размеры клетки, нежная хроматиновая
сеть ядра не только на ранних, но и на
поздних стадиях созревания, тогда как
ядро нормоцита характеризуется
значительно более грубым, глыбчатым
хроматином. Промежутки между глыбами
хроматина в нормоците представляют
собой вытянутые дорожки или многоугольники,
промежутки между сетями хроматина в
мeгaлoблaстах окрашены, хотя и менее
интенсивно, чем хроматиновая сеть. Ядро
нормоцита напоминает растрескавшуюся
землю, тогда как ядро мегалобласта
напоминает ту же землю, испещренную
каплями только что начавшегося небольшого
дождя.

Кроме своеобразной
структуры ядра, характерной для
мегалобластов, как нормоцитов характерен
асинхронизм между созреванием ядра и
цитоплазмы. В мегалобластах обнаруживается
ранняя гемоглобинизация цитоплазмы
при отставании развития ядра. Изменения
в клетках миелоидного ряда в костном
мозге также значительные. Клетки
увеличены в размерах, встречаются очень
большие метамиелоциты, палочкоядерные,
сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается
полисегментированность нейтрофилов.
Количество мегакариоцитов в большинстве
случаев нормальное, однако в тяжелых
случаях наблюдается уменьшение количества
мегакариоцитов, изменения в их ядрах,
напоминающие изменения в мегалобластах,
нарушение отшнуровки тромбоцитов.
Степень гемоглобинизации бывает разной.
У некоторых больных в костном мозге
почти отсутствуют оксифильные формы
мегалобластов, у других больных почти
все мегалобласты гемоглобинизированы.
Отмечаются значительные дегенеративные
изменения в ядре клеток, появляются
клетки с ядрами, напоминающими тутовую
ягоду или трефового туза.

Продолжительность
жизни эритроцитов при мегалобластной
анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная
деструкция циркулирующих мегалоцитов
и мегалобластов в костном мозге приводит
к увеличению содержания в плазме
неконьюгированного билирубина.

Уровень
железа сыворотки и содержание гемосидерина
в костном мозге обычно повышены. В
период лечения в связи с быстрой
утилизацией железа его содержание в
сыворотке снижается, однако это снижение
не свидетельствует о низком содержании
железа в запасах.

Характерным для
мегалобластной анемии является увеличение
в сыворотке активности лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1
и ЛДГ-2, которая отражает повышенную
деструкцию мегалобластов в костном
мозге.

Диагностика

Дефицит
витамина В12
наиболее достоверно устанавливается
по низкому уровню витамина В12
в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической
практике надежным диагностическим
тестом дефицита витамина В12
служит положительный ответ в виде
ретикулоцитарного криза на введение
минимальных доз витамина В12
(2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой
недостаточности является низкий уровень
фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при
нормальном содержании в сыворотке
витамина В12
и
нормальной его абсорбции. Диагностическим
тестом фолиеводефицитной природы
мегалобластной анемии может рассматриваться
развитие гематологической ремиссии
после лечения фолиевой кислотой (по 2
мг/день), которая невозможна при
недостаточности витамина В12.

Обнаружение анемии
в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией
у больного пожилого возраста дает
основание в первую очередь предполагать
дефицит витамина В12.
В пользу этого могут свидетельствовать
имеющиеся у больного небольшая желтушность
склер, боли в языке, парестезии. Однако
перечисленные признаки не обязательны
и иногда появляются лишь при выраженном
дефиците витамина.

Для дефицита
витамина В12
характерен макроцитоз и анизоцитоз
эритроцитов, гиперхромия, некоторая
овоидность клеток, наличие в эритроцитах
телец Жолли, полисегментированность
нейтрофилов. При выявлении больного с
цитопенией, высоким или нормальным
цветным показателем должна быть
произведена пункция костного мозга. В
миелограмме выявляются характерные
признаки мегалобластной анемии.

В
клинической практике более часто (в 90%
случаев) приходиться иметь дело с
мегалобластной анемией, обусловленной
дефицитом витамина В12
и значительно реже — недостаточностью
фолатов, однако существуют и смешанные
формы (при синдроме нарушенного
всасывания). В зависимости от
патогенетических механизмов, вызывающих
развитие дефицита витамина В12
или фолатов, все мегалобластные анемии
разделяются на 4 группы:

вследствие
сниженного поступления с пищей;
вследствие
нарушения абсорбции;
вследствие
нарушенного транспорта и метаболизма;
вследствие
повышенного потребления.

Дифференциальный
диагноз

Мегалобластический
эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях:
рефрактерной анемии и сидеробластной
анемии. В первом случае помимо
мегалобластных изменений наблюдаются
и другие признаки дизэритропоэза:
двуядерные эритробласты, нарушения
гемоглобинизации и наличие «мостиков»
между эритробластами, а во втором —
преобладания среди эритробластов
железосодержащих форм — сидеробластов.
В обоих случаях отсутствует эффект от
терапии витамином В12
и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и
созревание эритроцитов причудливой
формы характерны для картины костномозгового
кроветворения при остром эритромиелозе
(синдроме Ди Гульельмо), однако при этом
заболевании обычно имеется увеличенное
содержание в миелограмме бластных
клеток. Терапия витамином В12
при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные
анемии приходиться дифференцировать
с другими макроцитарными анемиями, при
которых обнаруживается нормобластическое
кроветворение. Немегалобластический
макроцитоз обычно связан с патологией
липидов эритроцитарной мембраны и
наблюдается в основном при заболеваниях
печени и гипотиреозе. Причиной его
развития может быть также злоупотребление
алкоголем, причем макроцитоз сохраняется
в течение всего жизненного цикла
эритроцитов, в течение длительного
времени после полного прекращения
приема алкоголя.

Сочетание повышенного
гемолиза с признаками панцитопении
характерно для аутоиммунной панцитопении,
болезни Маркиафавы—Микели. При
аутоиммунной панцитопении тромбоцитопения
чаще дает геморрагический синдром, чем
при дефиците витамина В12,
чаще повышено содержание ретикулоцитов,
тогда как при дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты содержание ретикулоцитов
обычно снижено. В костном мозге при
дефиците витамина В12
и фолиевой кислоты обнаруживаются
мегалобласты, тогда как при аутоиммунной
панцитопении — нормальные эритрокариоциты,
но иногда могут встречаться единичные
мегалобласты, что зависит от наблюдающегося
в некоторых случаях гемолитических
анемий относительного дефицита фолиевой
кислоты, связанного с резким увеличением
плацдарма эритропоэза.

При болезни
Маркиафавы—Микели обычно обнаруживаются
признаки внутрисосудистого гемолиза
(появление гемосидерина в моче, черной
мочи, повышение содержания свободного
гемоглобина в плазме). Внутрисосудистый
гемолиз не характерен для мегалобластных
анемий. В связи с постоянным выделением
с мочой гемосидерина при болезни
Маркиафавы—Микели чаще всего наблюдается
снижение содержания железа и анемия
при этом бывает гипохромной, а не
гиперхромной, как при мегалобластных
анемиях.

При аутоиммунных
панцитопениях в трепанате кости
выявляется преобладание жира над
кроветворным костным мозгом, тогда как
при мегалобластных анемиях чаще
определяется гиперплазия костного
мозга. Наибольшие трудности в
дифференциальной диагностике возникают
в случаях, когда больные
лечились небольшим количеством витамина
В12
(1 или 2 инъекции). У этих больных еще не
успевает повыситься уровень гемоглобина,
но у них уже исчезают из костного мозгa
типичные мегалобласты, а в периферической
крови выявляется ретикулоцитоз. Это
дает основание для неправильного
диагноза аутоиммунной гемолитической
анемии, тем более что у больных с
В12-дефицитной
анемией иногда при постановке пробы
Кумбса или агрегат-гемагглютинационной
пробы на поверхности эритроцитов
выявляются антитела. В таких случаях
окажет помощь исследование уровня
содержания сывороточного витамина
В12.
Можно, конечно, оценивать результат
лечения ex
juvantibus
по подъему содержания гемоглобина
при введении витамина В12
без глюкокортикоидных гормонов и других
лекарств.

Увеличение среднего
объема эритроцитов, выявляемое с помощью
гематологического анализатора,
наблюдается у больных с ретикулоцитозом,
поскольку ретикулоциты крупнее зрелых
эритроцитов. В отличии от мегалобластного
истинного макроцитоза, при котором
содержание ретикулоцитов снижено,
макроцитоз за ретикулоцитозом
сопровождается либо симптомами гемолиза,
либо признаками острой кровопотери.

Соседние файлы в папке гемо

Источник