Анемия вследствие ферментных нарушений

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВЕРАЗРУШЕНИЯ)

Группа анемических состояний, при которых кровопотери преобладают над кроветворением.

Продолжительность жизни эритроцитов укорачи­вается до 12-14 дней вместо 120 дней.

Патологический гемолиз бывает:

— внутриклеточным (происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в се­лезенке, сопровождается увеличением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением эк­скреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках);

— внутрисосудистым (гемоглобин поступает в по­вышенном количестве в плазму, выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина, кото­рый может откладываться во внутренних органах (ге­мосидероз)).

Классификация

По МКБ-10 гемолитические анемии составляют 2-ю группу III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие им­мунные механизмы» (табл. 40).

Наследственные гемолитические анемии подразде­ляются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците:

—   нарушения образования ферментов (ферментопатии);

— нарушения в мембране (микросфероцитарная ге­молитическая анемия — болезнь Минковского-Шоффара);

— нарушения структуры глобина (талассемия, сер­повидно-клеточная анемия).

Клиника

Основные признаки повышенного гемолиза:

— анемия, чаще нормохромная, с увеличением ко­личества ретикулоцитов в периферической крови;

— желтуха с гипербилирубинемией за счет непря­мого (свободного) билирубина;

— гиперхолия кала (темный кал) и уробилинурия (темная моча), при внутрисосудистом гемолизе в моче может появляться гемосидерин или неизмененный гемоглобин (гемоглобинурия);

— спленомегалия;

— уменьшение продолжительности жизни эритро­цитов и осмотической резистентности эритроцитов.

Таблица 40

Классификация гемолитических анемий

Формы гемолитической анемии с внутрикле­точным гемолизом:

— латентная (протекает без выраженной анемии и желтухи, активный эритропоэз поддерживает нор­мальное количество эритроцитов на периферии, час­то преобладает клиника желчнокаменной болезни);

— хроническая (протекает с небольшой желтухой, нерезко выраженным малокровием, ретикулоцитозом);

— подострая (острый гемолитический криз) (воз­никает на фоне хронического течения, сопровождает­ся внезапным усилением анемии, желтухи и уробилинурии).

Формы гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом характеризуются быстро развиваю­щимся острым гемолитическим кризом со слабостью, резким повышением температуры тела, одышкой, го­ловной болью, болями в пояснице и животе, тошнотой, рвотой большим количеством желчи, часто с развитием коматозного состояния, окраской кожи и слизистых обо­лочек в лимонно-желтый цвет, выделением мочи темно-бурого или черного цвета (гемоглобинурия).

При гемолитической анемии вследствие недо­статочности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:

— клинические признаки заболевания проявляются на 2—3-и сутки после приема некоторых лекарств или применения в пищу конских бобов;

— начальные проявления гемолиза могут быть не­резко выраженными, проявляться легкой желтухой и темной мочой;

— в тяжелых случаях развивается выраженный гемолитический криз.

При гемолитической анемии вследствие недоста­точности глобина:

— Талассемия — анемия морского побережья, рас­пространена на Средиземном и Черном морях:

— дети отстают в физическом развитии;

— аномалии развития скелета: монголоидные чер­ты лица, башенный череп, утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей;

— кожа бледная, с выраженным желтушным окрашиванием;

— выражены гепато- и спленомегалии;

— гипохромная анемия, среди эритроцитов преоб­ладают микросфероциты, осмотическая резистентность повышена;

— раздражение эритроидного ростка костного мозга.

Серповидно-клеточная анемия:

— характеризуется наличием в шестом положении b-цепи глобина валина вместо глутаминовой кисло­ты, распространена в Центральной Африке, Грузии, Азербайджане;

— проявляется через несколько месяцев после рож­дения;

— отмечается высокий непропорциональный рост

— короткий торс и удлиненные, конечности, башен­ный череп, измененные зубы, инфантилизм;

— большинство больных умирают в детском возрасте;

— гетерозиготные формы клинически почти не про­являются, заболевание провоцируется выраженной гипоксией; тяжелой пневмонией, при полетах на негерметизированных самолетах, подводном плавании;

— течение хроническое, характеризуется повтор­ными гемолитическими кризами.

При гемолитической анемии вследствие дефек­та структуры, мембраны эритроцитов (болезнь Минковского—Шоффара:)

— первые признаки заболевания проявляются в юношеском и зрелом возрасте, реже в детском;

— течение волнообразное, длительное время сохра­няется желтушность склер и кожи от незначитель­ной до резко выраженной, желтушность усиливается с каждым обострением;

— развивается слабость, появляется одышка и уча­щенное сердцебиение при физической нагрузке;

— возможно образование желчных камней с кли­ническими проявлениями желчной колики;

— увеличиваются селезенка и печень;

— в период обострения в моче повышен уровень уробилина, в кале — стеркобилина;

— эритроциты и гемоглобин в период ремиссии в норме, в период обострения — развитие малокровия;

— эритроциты с пониженной осмотической устой­чивостью, увеличение количества ретикулоцитов;

— в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток.

При приобретенной гемолитической анемии:

Аутоиммунные гемолитические анемии развива­ются под влиянием инфекции, интоксикации, лекар­ственного воздействия:

— протекают волнообразно на фоне периодических гемолитических кризов различной степени тяжести;

— в крови нормохромная анемия, умеренные ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ;

— осмотическая стойкость эритроцитов нормаль­ная или сниженная;

— положительный тест Кумбса;

— в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток;

— возможно развитие тромбозов периферических вен и вен селезенки.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — про­цесс гемолиза имеет Постоянный характер, усилива­ющийся в ночные часы, гемолизу подвергаются в ос­новном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами:

— заболевание развивается постепенно, отмечает­ся слабость, головокружение, одышка при физичес­кой нагрузке, головные боли, появляется желтуха;

— постепенное присоединение гемолитических кризов;

— с течением времени увеличиваются печень и селезенка;

— возможны осложнения: желчнокаменная бо­лезнь, трофические язвы голени.

Изоиммунные гемолитические анемии развивают­ся вследствие переливания несовместимой по группе или резус-фактору крови, протекают преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.

Существуют 4 периода:

1) гемотрансфузионный шок;

2) период олиго- или анурии (ОПН);

3) период восстановления диуреза;

4) период выздоровления.

Токсическая гемолитическая анемия развивается при отравлении гемолитическими ядами, протекает, в основном, с внутрисосудистым гемолизом. Поража­ются почки с развитием олигоурии, анурии, азоте­мии.

Маршевая гемоглобинурия развивается вследствие механического повреждения эритроцитов после дли­тельной ходьбы или бега по твердому грунту при близко расположенной к подошвенной поверхности стопы сосудистой сети:

— появление черной мочи, болей в пятках и пояс­ничной области;

— возможно развитие умеренной нормохромной ге­молитической анемии.

Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ);

— осмотическая резистентность эритроцитов;

— биохимическое исследование крови (билирубин; белки — альбумины, глобулины; глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа);

— иммунологическое исследование (увеличение им­муноглобулинов J, Т- и В-лимфоцитов, снижение Т-супрессоров);

— проба Кумбса (выявление неполных тепловых агглютининов);

— исследование общего анализа мочи (уробилинурия);

— исследование костного мозга (гиперплазия эритроидного ростка).

Течение

В зависимости от формы гемолитической анемии, чаще длительное, рецидивирующее.

Дифференциальная диагностика

— острый эритромиелоз;

— различные формы гемолитических анемий;

— хронический гепатит;

— доброкачественная гипербилирубинемия;

— постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Лечение

— при дефиците Глюкоза-6-фосфатдегидрогенозы: рибофлавин по 0,015 г 2-3 раза в день, ксилит по 5- 10 г 3 раза в день;

— при талассемии: полноценное питание, фолие­вая кислота, при содержании гемоглобина ниже 70 г/л вливание взвеси эритроцитов, при гиперспленизме возможна спленэктомия, противопоказано на­значение препаратов железа, сульфаниламидов;

— при серповидно-клеточной анемии профилакти­ка тромбозов — адекватное обеспечение жидкостью: внутривенное введение изотонического раствора на­трия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы, низкомо­лекулярного декстрана, показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, при наличии инфек­ции — антибиотики, в период ремиссии — прием фолиевой кислоты;

— при микросфероцитарной гемолитической ане­мии при частых гемолитических кризах — проведе­ние спленэктомии (эффективна в 100% случаев);

— при аутоиммунной гемолитической анемии глюкокортикоиды (прекращают или уменьшают гемолиз): в острой фазе 60-80 мг/сутки, в период ремиссии доза уменьшается, поддерживающая доза — 5-10 мг/сут., лечение проводится в течение 2—3 месяцев до исчез­новения всех признаков гемолиза, появления отри­цательной пробы Кумбса; иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), исполь­зование плазмафереза

— вводимая кровь должна быть подогретой во избежание гемагглютинации;

— при пароксизмальной ночной гемогинурии па­тогенетического метода лечения нет, лечение прово­дится вливанием отмытых эритроцитов, для профи­лактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты;

— при изоиммунных гемолитических анемиях про­ведение ранних неотложных мероприятий и последу­ющего лечения — массивное заменное переливание одногруппной совместимой крови, противошоковые мероприятия, гемодиализ;

— при токсических гемолитических анемиях — введение специфических антидотов.

Прогноз

Определяется видом гемолитической анемии, ха­рактером гемолитических кризов.