Анемия в послеоперационный период
Поделиться статьей в социальных сетях:
Многие потенциальные пациенты задают себе вопрос: можно ли делать операцию при низком уровне гемоглобина?
Любая операция, независимо от уровня сложности, является вмешательством в естественное состояние организма. Направленная в конечном итоге на принесение пользы, иногда даже на спасение жизни, операция причиняет всем органам и системам значительный стресс. Значительное влияние на скорейшее восстановление после операции играет уровень гемоглобина в крови пациента.
Как известно, гемоглобин – белок, содержащий железо, что обеспечивает способность переносить кислород, растворенный в плазме крови, во все ткани организма. Это жизненно необходимый элемент, от уровня которого зависит здоровье, а иногда и жизнь послеоперационного пациента.
Во время оперативного вмешательства организм испытывает серьезное внешнее воздействие, некоторые его факторы непосредственно влияют на количество эритроцитов, вследствие чего и снижается уровень гемоглобина. Рассмотрим основные причины, по которым может падать гемоглобин в организме после операций.
1.Кровопотеря. Утрата определенного количества крови, естественно, снижает многие кровяные показатели, в том числе и гемоглобин. Любое кровотечение ведет к резкому уменьшению количества красных кровяных телец: такая анемия называется
геморрагической
.
Во время операции кровопотеря, хоть и является острой, тем не менее, ожидаема и даже прогнозируема. Можно учесть риски развития анемии в период после операции вследствие потери крови. В случаях вмешательств, предполагающих серьезную кровопотерю либо ее риск во время самой операции (повреждение сосудов, соскальзывание зажимов и другие форс-мажорные обстоятельства) врачи готовы поддержать организм немедленным переливанием плазмы крови.
2.Общая анестезия. Всем известно, что. Кроме блага освобождения от боли, общий наркоз в той или иной степени неблагоприятно воздействует на разные системы организма. Под действием наркоза многие его функции меняются. Эти изменения зависят не только от вида наркоза, самого препарата, но и от функционального состояния пациента, его возраста, особенности патологий, в том числе и сопутствующих причине хирургического вмешательства.
На систему кровообращения напрямую воздействуют все компоненты анестезии:
- угнетающее воздействие на сердечную мышцу;
- искусственное снижение кровяного давления;
- изменение состава крови;
- нарушение микроциркуляции крови.
Поэтому многие виды анестезии непосредственно влияют на кислородотранспортную способность эритроцитов. Однако, роль наркоза в этих изменениях трудно выделить из общей стрессовой реакции организма.
3.Операции на определенных органах. При оперативном вмешательстве в работу некоторых систем, например, желудка, тонкого и толстого кишечника нарушаются процессы всасывания, в том числе и железа, а также уменьшается синтез фолиевой кислоты и усваивание витамина В12. Почти в половине случаев после подобных операций у пациентов возникает железодефицитная или В12дефицитная анемия, требующая, помимо диетического питания, лечения препаратами железа, а в тяжелых случаях – переливания крови.
Уровень гемоглобина перед операцией является очень важным фактором, влияющим на восстановление пациента и возможность послеоперационных осложнений. Поэтому перед любым операционным вмешательством назначается обследование, включающее в себя общий анализ крови, который, в частности, дает ответ на вопрос о концентрации гемоглобина.
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! По данным современных исследований, анемия в предоперационном анамнезе повышает шансы на неблагоприятный исход более, чем на 40%! Минимально допустимая относительно безопасная концентрация гемоглобина для будущих пациентов хирурга составляет 100 г/л, то есть гематокрит (соотношение кровяных телец к общему объему крови) должен составлять не менее 30%.
Если необходима экстренная операция, от которой зависит жизнь пациента, то в случае критического снижения показателей гемоглобина показано переливание крови.
Делать операцию при низком гемоглобине очень опасно: железодефицитная анемия, а также недостаток витамина В12 несут серьезные риски при проведении операций. При плановом хирургическом вмешательстве, если в результате предоперационного обследования установлена анемия, рекомендуется до операции пройти лечение и восстановление, иногда до нескольких недель. Последствия операции при низком гемоглобине могут быть очень серьезными, вплоть до смерти пациента в послеоперационном периоде.
У пациентов с высокой степенью риска при анемии (с дооперационным гематокритом 28 и менее %) низкие показатели гемоглобина в сочетании с операционным стрессом являются причиной повышенного износа сердечной мышцы. Этот фактор занимает третье место среди причин летального исхода в течение 30 дней после операции.
Любой вид анемии необходимо по возможности устранить до того, как ложиться на операционный стол. Но самой опасной для хирургического вмешательства является
серповидноклеточная анемия
: наследственное заболевание, при котором значительное количество эритроцитов имеют неправильную (серповидную) форму, вследствие чего структура гемоглобина нарушается.
Это заболевание поддается лечению лишь симптоматически, оно, к сожалению, пожизненно. Повысить уровень гемоглобина у таких больных можно только путем переливания крови, что и делается в несколько этапов до и после операции, если она необходима по жизненным показателям.
Лечение постоперационной анемии
Восстановление приемлемого показателя гематокрита в крови пациента после операции происходит по тем же принципам, что и лечение анемии, выявленной в анамнезе:
- прием препаратов железа, дополнительно назначают витамин С;
- несколько курсов инъекций витамина В12 и ферменты для поддерживания всасывающей функции;
- фолиевая кислота и продукты, содержащие ее;
- при сильной потере крови – переливание (крайняя мера, сопряженная с дополнительными рисками, поэтому проводится только по жизненным показаниям);
- диета, богатая протеинами, но с некоторым ограничением жиров (мясо, субпродукты, рыба, яйца, молочные продукты, овощи и фрукты, зелень).
Коррекция анемии после операции проводится под строгим врачебным контролем. Лечение препаратами назначается исключительно врачом в зависимости от вида и степени анемии. Наладить лечебное питание и придерживаться его в послеоперационном периоде пациенту под силу самостоятельно.
К сожалению, низкий гемоглобин после операции – довольно распространенное явление, поэтому необходимо своевременно выявить и адекватно устранить анемию. Лучше, чтобы малокровие не стало дополнительным фактором риска при проведении оперативного вмешательства. Поэтому так важно контролировать уровень гемоглобина в течение жизни.
07 апреля 2014г.
Делирий является наиболее частым диагнозом, который ставится в послеоперационном периоде в хирургических отделениях и в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) у пожилых и старых больных [1,10]. Сниженные функциональные возможности органов и систем компенсаторных реакций у пациентов старшей возрастной группы существенно повышают риск развития делирия [7]. Хотя делирий считается преходящим состоянием, известно, что он связан с повышением количества осложнений, с увеличением пребывания в ОИТ и в стационаре, с отсроченной летальностью, с потребностью в домашнем уходе и в длительном социальном обеспечении [10]. Доказана многофакторность развития данного осложнения, но однозначные причины развития делирия до конца не ясны [12]. Среди факторов риска делирия следует отметить послеоперационную анемию, которая наиболее часто встречается у пациентов старшей возрастной группы возраста. В связи с этим в ортопедической практике у пациентов пожилого и старческого возраста задача поиска оптимального трансфузионного уровня гемоглобина для компенсации острой послеоперационной анемии в профилактике делирия представляется актуальной и практически значимой.
Цель работы – выявить влияние уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде на развитие делирия у пожилых и старых пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материалы и методы
За период 2005-2011 гг. был проведен ретроспективный анализ острых психических нарушений у 303 пациентов с переломами шейки бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС), госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Группа исключения: пациенты со сформированным ложным суставом, с ревизионным и однополюсным биполярным эндопротезированием, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория пациентов младше 65 лет, с предоперационным делирием, с интраоперационными летальными исходами. Из историй болезни получена информация по демографическим данным, классификации ASA, кардиальной патологии или факторам риска по шкале K.A Eagle и ACC/AHA 2007, уровню гемоглобина (до операции, на 1- е, 2-е, 3-и сутки после операции), интраоперационной (ургентной) и послеоперационной трансфузии, частоте встречаемости делирия. Послеоперационный делирий диагностировался психиатром или неврологом с указанием нарушенной психической функции. В клиническом диагнозе анемии использовались критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемоглобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии [4]. Для установления и сравнения частоты развития делирия пациентов с переломами шейки бедренной кости распределили на две группы по уровню гемоглобина на 2-е сутки: первая группа (n=116) с уровнем послеоперационного гемоглобина 100 г/л и выше; вторая группа (n=187) с уровнем послеоперационного гемоглобина ниже 100 г/л.
Для проверки статистических гипотез о значимости различий между двумя независимыми выборками применяли тест Манна-Уитни и однофакторный дисперсионный анализ. Для характеристики связи между признаками применяли ранговые коэффициенты корреляции Кэнделла и Спирмена. Для проверки гипотезы нормальности распределения использовали одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова. Для данных, представленных в порядковой или номинальной шкалах, приводили частоты. Для данных в интервальной шкале приводили среднее ± стандартное отклонение (M±σ) и/или 25%-75% квартилей [q1-q3] и/или 95% доверительные интервалы (I1;I2). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p
Результаты
Группы статистически незначимо различались по таким основным переменным как: пол, возраст, кардиальный статус по AHA/ACС 2007 и индексу K.A.Eagle, по классификации ASA. Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4%) и 39 (20,8%) (p=0,037) пациентов соответственно. Предоперационная трансфузия была проведена 5 пациентам во второй группе в объеме 1 дозы. В первой группе: гемотрансфузия у 63 (54,3%) пациентов проведена во время операции; у 10 (8,6%) пациентов в ближайшие сутки после операции; у 43 (37%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. В первой группе уровень гемоглобина на 1-е сутки после операции составил 110±12 г/л [104-115], на 2-е сутки – 111±10 г/л [104- 117], на 3-и сутки – 104±15 г/л [99-120]. Случаев делирия в первой группе не зарегистрировано. Во второй группе: гемотрансфузия у 13 (7%) пациентов проведена во время операции; у 93 (49,7%) пациентов – в первые- третьи сутки после операции; у 81 (43,3%) пациентов гемотрансфузия не проводилась. Уровень гемоглобина во второй группе был значимо ниже, чем в первой группе и составил на 1-е сутки после операции 88±12 г/л [80- 94], (p
Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало проведения гемотрансфузии на вторые-третьи сутки после операции у 61 (32,5%) больного. Делирий развился в 7,5% (95% ДИ: 0,0371;0,1126) случаев у пациентов второй группы. Делирий в первые сутки после оперативного вмешательства развился у 5 больных, на вторые сутки – у 8, на третьи сутки – у 1. Послеоперационный делирий в основном развивался на первые-вторые сутки. На момент выписки состояние психического статуса было персистирующим у 4 (29%) и с улучшением у 9 (63,4%) больных. Поскольку делирий был представлен в бинарной шкале (0-нет, 1-есть), то использовали критерий ранговой корреляции Кэнделла. C помощью этого критерия получена отрицательная связь по делирию (r= — 0,156, р=0,001) с послеоперационным уровнем гемоглобина на 2-е сутки. Выявленная закономерность указывает на то, что низкий уровень гемоглобина может явиться предиктором делирия у пациентов пожилого и старческого возраста. Разбив группу на две подгруппы по признаку «нет делирия» – (Д0) и подгруппу «есть делирий» – (Д1) в послеоперационном периоде установили, что уровень гемоглобина в подгруппах имел нормальное распределение как в первой подгруппе (p=0,146), так во второй подгруппе (p=0,777). При использовании однофакторного дисперсионного анализа было выявлено, что уровень гемоглобина в подгруппе Д0 оказался выше, чем в подгруппе Д1 (соответственно 96±16 г/л [85-106], 95% ДИ (94;98) против 81±11 г/л [75-92], 95% ДИ (74;88). Уровень гемоглобина на 2-е сутки в подгруппе Д1 был меньше, чем в подгруппе Д0 на 15 г/л (p=0,001). Интраоперационная трансфузия в подгруппе Д1 выполнена в 1 (7,1%) случае, в первые 6 часов трансфузия выполнена в 3 (21,4%) случаях, на 1-е сутки в 1 (7,1%) случае, на 2- е сутки в 5 (36%) случаях, на 3-и сутки в 4 (29%) случаях.
Обсуждение
Частота развития делирия по данным российских авторов составляет 36,8% [12], в зарубежной литературе приводятся данные от 10 до 70% [12]. Распространенность делирия у пациентов после оперативных вмешательств на шейке бедренной кости достигает 62% [1]. По данным нашего исследования частота делирия составила 7,5%. Делирий чаще развивался после операций по поводу перелома шейки бедренной кости (24,3%), чем у больных, оперированных в связи с коксартрозом (11,7%) [7]. Возможными причинами развития делирия в послеоперационном периоде являются гипоперфузия (шок, прогрессирующая сердечная недостаточность, аритмия, анемия); метаболические изменения (гипоксия, гипогликемия, почечная недостаточность, ацидоз); структурные повреждения головного мозга; сопутствующая патология, возраст; инфекция мочевыводящих путей и другие виды инфекционных процессов; прием бензодиазепинов, а также боль [2].
Роль анемии в развитии острых психических нарушений многими исследователями недооценивается. Хотя известно, что анемия является фактором риска острой ишемии миокарда и летальности у больных с кардиальными заболеваниями и у больных с тяжелой кровопотерей [8]. Неадекватная доставка кислорода к тканям и к мозгу способствует развитию делирия у пожилых и старых пациентов с классом III-IV по ASA, с исходной дегидратацией и, соответственно, с завышенным уровнем гемоглобина, снижающимся после стартовой инфузионной терапии [4]. Уровень гемоглобина менее 100 г/л, как индикатор тяжелой анемии, был принят у пациентов с переломами шейки бедренной кости для достаточного снабжения тканей кислородом [5]. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают, что низкий уровень гемоглобина в раннем послеоперационном периоде может явиться фактором риска делирия у пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости при ЭТБС. Результаты нашего исследования свидетельствуют о существенном снижении уровня послеоперационного гемоглобина у пациентов с делирием и без делирия (81±11 г/л против 96±16 г/л). Данный факт подтверждается и в публикации A. Granberg, где указано, что в отделении реанимации пациенты с тяжелой формой делирия имели более низкую концентрацию гемоглобина, чем пациенты с умеренной формой или c отсутствием делирия [3]. Острая анемия может быть причиной делирия в 16,4% случаев у пациентов в критических состояниях [11]. Однако, в некоторых публикациях сообщается об отсутствии влияния анемии на развитие делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости [13].
В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от интраоперационной трансфузии создавал риск снижения уровня гемоглобина и задержку по времени проведения трансфузии в раннем послеоперационном периоде, что привело к увеличению частоты применения трансфузии у пациентов с уровнем гемоглобина менее 100 г/л по возникшим показаниям, таким как: делирий, нестабильная гемодинамика, невозможность активизации пациента. Решение относительно применения ограничительной трансфузионной тактики у пациентов данной группы должно учитывать риск развития осложнений в следствие неадекватной оксигенации [9].
Выводы
Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени является предиктором развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Применение трансфузии для поддержания уровня гемоглобина 100 г/л сопровождается уменьшением частоты развития делирия у пациентов с переломами шейки бедренной кости.
Список литературы
1. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture / Bitsch M [at al.] // ActaOrthop scand 2004. №75. P. 378-89.
2. Cognitive function after anaesthesia in the elderly/ Bekker AY [et al.] // Best Pract Res clin Anaesthesiol 2003.№ 17. Р. 259-272.
3. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia , drug therapy and duration of ventilationtreatment / A Granberg [at al.] // Acta Anaesthesiol Scand. 2002.№ 46. Р. 726-731.
4. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// J Orthop Trauma 2004.№18.P.369-374.
5. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture/ E.A. Halm [et al.]// Transfusion 2003.№43. P.1358-1365.
6. The definition of anemia in older person / G.Izaks [et al.] // JAMA 1999.№ 281. Р. 1714-1717.
7. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедо-травматологической практике/ В.А. Корячкин//Травматология и ортопедия России 2013. №2. С.128-135.
8. Анемия в интенсивной терапии: лечить или выжидать?/ Кемминг Г. // Освежающий курс лекций актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии 2004. №9. C. 114-119.
9. Принципы массивной кровопотери/Е.Н. Кулич// Вестник муниципального здравоохранения 2012. С.2-11.
10. Послеоперационный делирий / Спиис К. // Освежающий курс лекций 2012. №17.С.192-199.
11. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit / M AO, Sakir [at al.] // Critical Care 2001.№ 5. P. 265-270.
12. Послеоперацилнный делирий: причины возникновения, диагностика, профилактика и лечение/В.А.Щеголев, Н.В. Тужникова, Е.Ю.Струков//Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011.№5. С.57-64.
13. Outcome in hip fracture patients related to anemia at admission and allogeneic blood transfusion: an analysis of 1262 surgically treated patients / AJH Vochteloo [at al.] // BMC Musculoskeletal Disorders 2011.№ 12. Р. 262.
Анемия часто развивается в послеоперационном периоде. Также важна роль анемии перед операцией.
Информация, тщательно собранная на примере Свидетелей Иеговы, перенесших оперативное лечение, показывает, что сопутствующие заболевания и ожидаемая кровопотеря во время операции определяют риск осложнений послеоперационного периода, в том числе летальных. Уровень гемоглобина может служить лишь грубым индикатором адекватности оксигенации, поскольку обеспечение кислородом зависит еще от ряда факторов, таких как сердечный выброс, легочный газообмен, объем циркулирующей крови, вязкость крови и сродство гемоглобина к кислороду. Серьезному рассмотрению подвергся вопрос об оптимальном уровне гемоглобина для хирургических пациентов. Группа экспертов Национального Института Здоровья советует рассматривать в качестве безопасной концентрацию гемоглобина 100 г/л.
Обследование при анемии перед операцией
Предоперационное обследование при анемии начинают с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Следует учитывать индивидуальный или семейный анамнез анемии, кровотечений, этнические особенности, прием медицинских препаратов, употребление алкоголя, воздействие токсинов, недавно перенесенные заболевания или соответствующие симптомы этих заболеваний. Следует обращать внимание на желтуху, изменения кожи и слизистых оболочек, аденопатию, увеличение органов, неврологические нарушения и скрытую кровопотерю с калом или при мочеиспускании.
Лабораторные исследования включают определение количества ретикулоцитов, (низкое число указывает на неадекватное кроветворение в костном мозге, тогда как высокое число [показательно для избыточной потери эритроцитов] наталкивает на мысль о кровотечении или гемолизе). При выявлении низкого числа ретикулоцитов для определения характера анемии (микро-, нормоили макроцитарная) следует определить средний объем эритроцитов и выполнить мазок периферической крови. Микроцитарная анемия почти всегда возникает вследствие дефицита железа или талассемии. Макроцитарная анемия часто обусловлена алкоголизмом, заболеванием печени, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, или же первичной дисфункцией костного мозга. Нормоцитарная анемия обычно связана с хроническими воспалительными заболеваниями, инфекцией, новообразованиями, уремией, острой кровопотерей, или подавлением костного мозга под действием лекарств или радиационного воздействия. Целесообразно отложить плановое вмешательство до завершения обследования и лечения сопутствующей патологии, чтобы избежать сложностей, связанных с гемотрансфузией.
Лечение анемии перед операцией
В случае обратимой анемии на восстановление может потребоваться несколько недель, поэтому для экстренной хирургии единственным выходом может служить переливание крови. Пациентам с некоррегируемой анемией также может потребоваться гемотрансфузия при необходимости срочного оперативного лечения. Ситуации, при которых показана гемотрансфузия и которые не требуют других показаний для данной процедуры, обозначают как абсолютные показания. До 1980-х г. хирургические пациенты рассматривались как оптимально подготовленные, если уровень гемоглобина и гематокрит оставались у них на уровне более 100 г/л и 30% соответственно. Исследования на животных указывали на то, что доставка кислорода наилучшим образом осуществляется при гематокрите 30%, а показатели транспорта кислорода и выживаемость пациентов максимальны при гематокрите 30-40%. Опасность заражения ВИЧ при гемотрансфузии вынудила пересмотреть показания к переливанию крови. Также было установлено, что в большинстве ситуаций переливание было недостаточно обосновано. Кроме того, риск заражения гепатитом при гемотрансфузии может достигать 10%, поскольку в большинстве наблюдений заболевание протекает без клинических проявлений. В 90% наблюдений гепатит С связан с гемотрансфузией.
У пациентов группы высокого риска анемия (гематокрит менее 28%) может в связи с операцией приводить к развитию ишемии миокарда. Результаты Национального исследования оценки хирургического риска на базе клиник Администрации по делам ветеранов (National VA Surgical Risk Study) выявили, что анемия является статистически значимой в прогнозе летальности и осложненного течения послеоперационного периода в течение 30 дней после операции и занимает третье место по значимости после уровня альбумина и класса по ASA. При рассмотрении вопроса о проведении трансфузии следует учитывать индивидуальные факторы риска у пациента и тип выполняемой операции. Гемотрансфузию следует выполнять, как минимум, за 24 ч до планируемой операции, что позволяет нормализовать уровень 2,3-дифосфоглицерата. Серповидноклеточная анемия связана со значительной хирургической летальностью. Таким пациентам перед операцией рекомендуют проводить обменное переливание до снижения доли гемоглобина S ниже 30%, и предоперационную оксигенацию. При ведении таких пациентов следует избегать развития ацидоза, дегидратации, гипотермии и инфекции, чтобы не спровоцировать гемолитический криз.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Повышенный риск связанных с операцией геморрагических осложнений характерен для пациентов с истинной полицитемией. Таким пациентам перед плановым оперативным лечением рекомендуют в течение нескольких месяцев периодически выполнять флеботомию и принимать миелосупрессивные препараты для поддержания гематокрита ниже 52%. Пациентам с лейкемией и числом тромбоцитов менее 50 000 непосредственно перед операцией можно восполнить дефицит с помощью трансфузии тромбоцитов. Если операция планируется пациентам с гранулоцитопенией (обычно на фоне лейкоза), то с профилактической целью следует назначить антибиотики.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
