Анемия у новорожденных патогенез

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

• Падение концентрации Hb в течение первых 2-3 месяцев жизни отражает постепенное приспособление организма ребенка: глав­ную роль в оксигенации тканей плода играла плацента, у ново­рожденных детей происходит переключение на оксигенацию организма легкими.

• Самая высокая концентрация Hb — при рождении; после пер­вой недели жизни начинается постепенное снижение концент­рации Hb. Самый низкий уровень Hb регистрируется в 3-4-х ме­сячном возрасте. Затем концентрация Hb постепенно повыша­ется, начиная с 1 года жизни до возраста 10-12 лет с резким подъемом в подростковом периоде.

• Изменение концентрации Hb в подростковом периоде тесно кор­релирует с половым созреванием. Концентрация Hb до 9 лет оди­накова у девочек и у мальчиков; после 9 лет уровень Hb более быстро повышается у мальчиков.

• Диагноз анемии у детей в экономически развитых странах уста­навливается, если концентрация Hb менее:

• 110 г/л-до 5-ти летнего возраста

• 115 г/л-в возрасте 5-9 лет

• 120 г/л-в возрасте 9-12 лет

• Нижняя граница нормы концентрации Hb составляет:

• 120 г/л-для девочек старше 12 лет

• 125 г/л-для мальчиков 12-14 лет

• 130 г/л-для мальчиков 14-18 лет (Dallman P. R., Siimes M. А., 1979).

^

• Костный мозг и кровь плода и новорожденного могут подвер­гаться негативным влияниям при наличии заболевания у матери.

^

• Большинство постнатальных инфекций являются бактериаль­ными, тогда как у плода наиболее частыми являются вирусные и протозойные инфекции. Наиболее опасным является инфици­рование плода в ранние сроки беременности, так как при этом в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.

• ^ являются наиболее частой при­чиной развития тромбоцитопении, значительного увеличения размеров печени, селезенки и желтухи. В костном мозге наблю­дается уменьшение количества мегакариоцитов. У 1/3 поражен­ных наблюдается развитие гемолитической анемии. Анемия и тромбоцитопения могут персистировать после рождения в те­чение многих месяцев.

• ^ наиболее характерна гемолитичес­кая анемия, эозинофилия (у 25 % новорожденных) и тромбоци­топения (у 10 % новорожденных).

• Врожденная краснуха характеризуется наличием петехий и пур­пуры. У 40-60 % новорожденных наблюдаются снижение коли­чества мегакариоцитов в КМ и тромбоцитопения. Тромбоци­топения обычно исчезает через 2 недели после рождения, одна­ко описаны случаи ее персистирования в течение нескольких месяцев. В мазках крови обнаруживают сфероциты, мишеневид­ные клетки, каплевидные эритроциты и шистоциты.

• ^ наиболее характерна анемия с выражен­ным ретикулоцитозом, нормобластозом, гипербилирубинемией. Тромбоцитопения развивается редко.

• Генерализованная инфекция herpes simplex сочетается с диссе­минированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) у 50 % зараженных новорожденных. Характерна гемолитическая ане­мия вследствие фрагментации эритроцитов.

• Трансплацентарное заражение малярией характеризуется лихорад­кой, прогрессирующей желтухой и анемией у новорожденного.

^

• При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), вызванной IgG-AT, у плода может развиться АИГА с IgG-AT и позитив­ным тестом Кумбса.

• Необходимы заменные трансфузии крови.

^

• Плод и новорожденный часто поражаются лекарственными пре­паратами, употребляемыми матерью.

• Гемолитическая анемия развивается у новорожденных с дефи­цитом Г-6-ФДГ после приема матерью при беременности суль­фаниламидов и других оксидантных препаратов.

• Тиазиды, гидралазин, толбутамид, употребляемые при беремен­ности, вызывают тромбоцитопению новорожденных.

• Употребление беременной аспирина в течение недели перед ро­дами приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и удлине­нию времени кровотечения, вследствие чего у новорожденных могут развиться пурпура, кровотечения из слизистых и кефалогематомы.

^

• Анемия, диагностированная при рождении или в течение пер­вых 24 часов жизни, обычно является результатом кровопотери или гемолиза изоиммунного характера.

• Если анемия диагностирована после первого дня жизни, то её причинами могут быть инфекции и нарушения метаболизма

(табл. 2.1).

Таблица 2.1

^

Новорожденные в течение первого дня жизни

Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия

^ Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия Врожденные инфекции

Цитомегаловирусная инфекция

Краснуха Токсоплазмоз Сифилис Бактериальный сепсис

Наследственный сфероцитоз Наследственный эллиптоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз Энзимопатии Гемоглобинопатия Н Синдром Даймонда-Блекфана

^

• Кровопотеря является основной причиной развития анемии у новорожденных. Выделяют несколько причин, вызывающих кровотечение у новорожденных:

• ^

• Разрыв или трещина пуповины

• Предлежание плаценты

• Отслойка плаценты

• Повреждение плаценты во время кесарева сечения

• ^ Плодо-материнские кровотечения Трансфузии крови к близнецу

• Оккультные внутренние кровотечения

• Ретроперитонеальные

• Разрыв печени, селезенки

• Внутричерепные

• Потеря 10 % крови у новорожденных приводит к нарушению периферической и центральной циркуляции. Гипотензия появ­ляется при внезапной кровопотере, превышающей 20-25 % объе­ма крови.

• Клиника: бледность, нерегулярное дыхание, цианоз. Кон­центрация Hb может быть нормальной или слегка снижен­ной, затем падает в течение первых часов после рождения. Морфология эритроцитов нормальная.

• Хроническая кровопотеря менее характерна для новорожден­ных. Клиническая картина проявляется бледностью, минимальным респираторным и кардиоваскулярным дистрессом, усили­вающимися при застойной сердечной недостаточности. Концентрация Hb снижена; морфология эритроцитов, характер­ная для дефицита железа.

• ^ наблюдается у 50 % беремен­ных. Обычно она небольшая и появляется в период схваток и родов. Приблизительно у 1 % беременных плодо-материнская кровопотеря превышает 40 мл.

• Риск кровопотери у плода повышается при диагностическом амниоцентезе и акушерских инструментальных вмешательствах.

• Наиболее часто кровотечения развиваются во время родов: тя­желая кровопотеря развивается в результате потери крови в суб-апоневротическое пространство головы, ретроперитонеальное пространство и желудочки мозга.

• Разрыв селезенки наступает только при тяжелых родах или тя­желом эритробластозе.

^

• Гемолитическая анемия новорожденных всегда сочетается с по­вышением уровня сывороточного билирубина.

• Дефицит глюкуронилтрансферазы гепатоцитов является глав­ным фактором, вызывающим гипербилирубинемию в течение первых 4-5 дней жизни ребенка.

• Причины гемолитических анемий новорожденных представле­ны в таблице 2.1.

^

• Анемия вследствие полного отсутствия эритроидных предше­ственников в нормальном КМ. Она отличается от краснокле­точной аплазии взрослых тем, что при ТЭД наблюдаются спон­танные и продолжительные ремиссии.

• Расстройство вызвано иммунологическими механизмами: в мо­мент диагностики обнаружено, что сыворотка и IgG, получен­ные у этих детей, ингибируют рост эритроидных колоний КМ

in vitro. Клетками-мишенями для супрессорного IgG являются бурст-или колоние-образующие единицы эритроидных клеток, но не дифференцированные эритробласты.

• Средний возраст детей, у которых развивается ТЭД, обычно ко­леблется от 18 до 26 месяцев. Соотношение мальчики-девочки составляет 1,4/1. Клинически ТЭД характеризуется прогресси­рующей бледностью у ранее здоровых детей.

• Содержание Hb колеблется от 50 до 70 г/л, хотя отмечены слу­чаи с более низкой (30 г/л) его концентрацией. Анемия обычно нормоцитарная и нормохромная, часто наблюдается нейтропе­ния. Количество ретикулоцитов обычно менее 0,1 %.

• ^ значительное уменьшение количества эритроид­ных предшественников или их полное отсутствие; морфология клеток нормальная.

• Выздоровление наступает через несколько недель после диагно­стики и не зависит от трансфузий эритроцитарной массы или других терапевтических мероприятий.

• Дифференциальная диагностика проводится с врожденной ги­попластической анемией Даймонда-Блекфана: анемия Даймонда-Блекфана диагностируется обычно в течение первого года жизни, тогда как диагноз ТЭД возможен только у детей более старшего возраста. При анемии Даймонда-Блекфана наблюда­ются различные нарушения в развитии скелета, при ТЭД пато­логии в строении костей нет. Эритроциты у больных анемией Даймонда-Блекфана отражают «стресс» эритропоэз: повышение количества фетального Hb, MCV более 100 fl, наличие экспрес­сии антигена i. Для ТЭД не характерен фетальный эритропоэз, исключая фазу выздоровления.

^

Острая постгеморрагическая анемия характеризуется быстрой потерей значительного количества крови.

• В основе анемии лежат два главных патогенетических фактора:

• Внезапная потеря ОЦК вызывает кардиоваскулярный кол­лапс и шок.

• Уменьшение массы циркулирующих эритроцитов приво­дит к нарушению оксигенации тканей организма.

ПАТОГЕНЕЗ

• Гиповолемия — один из основных факторов патогенеза, сопро­вождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы.

• Развиваются перераспределительные реакции на уровне капил­лярной сети, повышается коагуляционная способность и дина­мическая вязкость крови, вследствие чего возникают явления внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови.

• Нарушение капиллярного кровотока (образование микроэмбо­лов и микротромбов) приводит к развитию гипоксии тканей и органов, наполнению недоокисленных и патологических про­дуктов обмена веществ и интоксикации.

• Уменьшение венозного возврата ведет к уменьшению сердечно­го выброса. Организм компенсирует недостаточный венозный возврат возрастающей тахикардией.

• При длительно существующей гиповолемии наступает деком­пенсация микроциркуляции; снижается реактивность микросо­судов к эндогенным прессорным аминам и постепенно происхо­дит парез прекапиллярных сфинктеров, развивается застой кро­ви в терминальном сосудистом русле до стаза крови.

• Ухудшение микроциркуляции обусловлено сочетанием сосудис­того спазма с агрегацией эритроцитов, образующих компакт­ные массы, которые закупоривают просвет сосудов, что создает условия для образования тромбов.

• С момента образования признаков агрегации эритроцитов шок становится необратимым.

• Клинические находки и симптомы потери крови в зависимости от величины кровопотери представлены в таблице 3.1

Таблица 3.1

^

*для человека весом 70 кг с 5-ти литровым объемом крови

КЛИНИКА

• Клиническая картина острой постгеморрагической анемии за­висит от скорости и величины кровопотери, общего состояния и возраста больного.

• Через 1-2 суток после кровопотери ведущими клиническими проявлениями являются гемодинамические расстройства.

• При значительной потере крови наблюдается клиническая кар­тина шока.

^

• Непосредственно после кровопотери происходит компенсатор­ное поступление крови, депонированной в мышцах, печени и се­лезенке, в кровеносное русло, то есть наступает рефлекторная сосудистая фаза компенсации кровопотери.

• Несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, показатели Hb и эритроцитов в объеме крови непосредственно после кровопотери практически не отличаются от физиологи­ческих величин.

• Анемия выявляется обычно через 1-2 дня, когда возникает сле­дующая, гидремическая фаза компенсации кровопотери, кото­рая длится несколько дней:

• происходит прогрессирующее равномерное снижение по­казателей красной крови (Нв и количества эритроцитов)

• анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер

• через 4-5 дней после кровопотери развивается ретикуло­цитарный криз, что свидетельствует о костномозговой ста­дии компенсации кровопотери, которая характеризуется:

• ретикулоцитозом, появлением ядросодержащих эритроцитов

• лейкоцитозом (12,0-20,0-30,0 х 109 /л)

• тромбоцитозом (400,0-700,0-1,000,000 х 109 /л)

• сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов (лейкемоидная реакция миелоидного типа)

• Концентрация плазменного ЭПО повышена на протяжении вре­мени развития анемии после кровопотери.

• Концентрация 2,3-бифосфоглицерата в эритроцитах повышена, что обеспечивает выход кислорода в ткани.

^

• Эритропоэтин инициирует пролиферацию и созревание эритро­идных предшественников. Эритроидная гиперплазия возникает быстро в КМ и может быть установлена при исследовании ас­пирата уже через 5 дней.

• Эритропоэтин вызывает также выход ретикулоцитов на пери­ферию, повышение количества которых обычно наблюдается че­рез 6-12 часов после кровопотери и через несколько дней регистрируется при исследовании периферической крови.

• При внутренних дефектах КМ (миелокарциноз, миелофиброз) на­блюдаются значительные ограничения в костномозговом ответе.

ДИАГНОЗ

Диагноз острой постгеморрагической анемии в большинстве случаев трудностей не представляет. Исключения составляют скрытые внутренние кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ

• Основными принципами лечения острой постгеморрагической анемии являются:

• восполнение ОЦК в организме;

• воздействие на физико-химические свойства крови с целью улучшения капиллярного кровообращения (реополиглю­кин, рондекс и др.);

• поддержание онкотического давления плазмы (альбумин, лактопротеин);

• предупреждение явлений внутрисосудистой агрегации и микротромботизации (свежезамороженная плазма);

• оказание дезагрегационного действия с целью включения в активный кровоток депонированной крови и ресеквестрации эритроцитов;

• сохранение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия (солевые растворы, глюкоза, лактосоль);

• дезинтоксикация.

• При кровопотере до 15 мл/кг массы тела рекомендовано приме­нять гемокорректоры или альбумин в дозе 12-15 мл/кг в сочета­нии с солевыми растворами в дозе 8-10 мл/кг.

• При потере 16-25 мл/кг крови необходимо переливание плазмо­замещающих растворов в сочетании с эритроцитарной массой в соотношении 2:1. Доза солевых растворов увеличивается до 15 мл/кг.

• При кровопотере 30-35 мл/кг соотношение эритроцитарной мас­сы и растворов составляет 1:1, а при более значительной потере крови— 2:1.

• Эффективна терапия ЭПО в дозе 100-150 МЕ/кг 3 раза в неделю. При исходно низком эндогенном уровне ЭПО и при наличии тяжелой анемии наблюдается более выраженный эффект введе­ния ЭПО.

• Для пополнения запасов потерянного железа необходимо введе­ние железосодержащих препаратов.